1、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)，山西省針灸研究所，第一部分顱內(nèi)血腫患者的病歷收集和體格檢查，1，病歷收集1，現(xiàn)役人員主要是以下兩個茄子問題3360 1)患者發(fā)病時出現(xiàn)的癥狀，根據(jù)體征確定病變損傷的部位，即位置診斷。2)根據(jù)病歷資料中提供的癥狀、體征進(jìn)化過程，確認(rèn)是缺血性腦血管病還是出血性腦血管病，即定性診斷。1，收集病歷，1)自發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病情況和發(fā)病時間，此次發(fā)病原因或誘發(fā)因素。生病的時候可以知道患者是安靜的，活動的，還是緊張的。(威廉莎士比亞，哈姆雷特，健康)急性發(fā)作、逐漸發(fā)病、完全困倦、進(jìn)行性困倦，主要癥狀的特征：包括癥狀提示的病變部位和范圍、性質(zhì)和持續(xù)時間、嚴(yán)重性、加權(quán)或減輕的因素。大部分自發(fā)

2、性腦出血患者因頭痛、嘔吐、意識障礙、局灶性神經(jīng)功能缺乏癥，大部分是完全性卒中，僅6小時病情就達(dá)到了頂峰。部分患者因多種茄子原因繼續(xù)出血，血腫擴(kuò)大，癥狀進(jìn)行性惡化，甚至持續(xù)24小時以上。注意各癥狀發(fā)生的時間先后關(guān)系，按照發(fā)展過程系統(tǒng)地記錄。往往被選中的病灶神經(jīng)功能不足有定位的意義。詳細(xì)記錄其他伴隨癥狀，記錄具有重要鑒別診斷意義的語音癥狀。住院前診療經(jīng)過及相關(guān)治療效果。一、病歷采集，(2)外傷性顱內(nèi)血腫傷時間；接觸部位：可以根據(jù)接觸部位初步判定腦上部位。受傷原因：要問下落、打擊、擠壓、車禍、火器傷等問題。分析受傷機制屬于有無加速度受傷、減速受傷或旋轉(zhuǎn)暴力。根據(jù)創(chuàng)傷程度及范圍大?。罕┝Υ笮?，可以估計

3、顱腦損傷輕重。住院時，應(yīng)根據(jù)昏迷期間及格拉斯哥評分估計受傷情況，在病情不穩(wěn)定之前，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行受傷評估，觀察治療效果，評估預(yù)后。受傷當(dāng)時和受傷后的表現(xiàn)：集中在意識障礙的情況上。受傷時的昏迷、昏迷期間、中間覺醒期、中間意識好轉(zhuǎn)期、無意識障礙進(jìn)行性惡化等。受傷后有痙攣、嘔吐、鼻出血、大便失禁嗎？注意瞳孔如何變化，四肢可以移動，受傷后處理經(jīng)過：合并傷，多發(fā)性損傷，受傷后使用了什么藥，時間，劑量。受傷后會出現(xiàn)什么樣的檢查和結(jié)果。傷口縫合后，手術(shù)時應(yīng)咨詢發(fā)現(xiàn)(如骨折、異物、腦組織溢出等)。1.搜集病史，2對過去史過去史的了解包括患者的科舉健康狀況和過去所患的疾病等。特別要注意與現(xiàn)有病史密切相關(guān)的疾病。如果

4、你有高血壓，腦血管病，精神病，癲癇，糖尿病，心臟病，暈厥，血液病，肝病等病史。如果有高血壓疾病，平時應(yīng)該詳細(xì)咨詢血壓或最高血壓，是否服用降壓藥，以及持續(xù)時間。如果有腦梗塞的病史，就要知道是否長期服用影響凝血機制的藥物。還要知道患者的個人愛好。如果有酗酒歷史的話。1、收集病歷，3家族歷史對患者家族成員中是否有高血壓、腦血管病、癲癇等病史，以及不明原因的顱內(nèi)出血診斷有重要的參考意義。第二，體格檢查、腦出血患者高血壓動脈硬化多，老年人多，經(jīng)常合并心臟、肺、腎等器官損傷。外傷性顱內(nèi)血腫患者可伴有頜面部、四肢、胸部、腹腔器官損傷、脊柱損傷等身體其他部位的損傷，合并傷患者伴有病死率水平顯著提高。重視全身檢

5、查有助于全面了解患者的整體情況，有助于病情和預(yù)后的判斷。檢查包括病人的意識狀態(tài)。包括精神狀態(tài)、語言回答、心臟功能、呼吸的節(jié)奏、是否阻斷呼吸機、小便的流弊和失禁等。要特別注意生命體征檢查，包括體溫、脈搏、呼吸和血壓。消化也合并大出血或腦傷，合并其他系統(tǒng)創(chuàng)傷，會導(dǎo)致血壓下降，甚至休克。腦出血患者經(jīng)常伴有惡性高血壓，甚至高血壓腦病。顱內(nèi)出血導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，甚至出現(xiàn)高骨壓力危機，出現(xiàn)血壓上升、脈搏、呼吸節(jié)奏緩慢的Cushing三聯(lián)征。第二，體格檢查，1一般檢查(1)全身檢查。(2)顱骨部分的檢查確認(rèn)顱骨是否有畸形，是否有異常血管瘤。頭皮挫傷，裂傷或血腫部位，有無骨折。張力不高的頭皮血腫中間比較軟，經(jīng)常

6、誤診為凹陷的骨折誤診。頭皮裂傷的挫折說明帽狀肌腱斷裂。開放時要檢查傷口污染情況、有無異物、骨折及腦脊液、腦組織流出等情況。火器傷需要檢查彈道的入口和出口。要檢查是否有乳突處，是否有眼周青瓷變化，腦脊液，異位出口等。第二，體格檢查，2神經(jīng)系統(tǒng)通常需要對顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行全面詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。但是大部分顱內(nèi)血腫患者徐璐有不同程度的意識障礙，不能配合檢查，部分患者也需要緊急手術(shù)進(jìn)行急救治療，所以要把握要點，做必要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，迅速做出病情判斷，盡快處理。二、體格檢查、(1)意識狀態(tài)檢查意識障礙是顱內(nèi)出血發(fā)病的重要早期表現(xiàn)之一。一般根據(jù)這種程度分為嗜睡、昏迷、昏迷、昏迷、淺昏迷、中間昏迷、深昏迷等。

7、意識檢查的重點是判斷無意識障礙及其障礙程度。那個判斷的方法最常用格拉斯哥。牙齒方法可以更簡單、更準(zhǔn)確地反映受傷情況，國際創(chuàng)傷學(xué)會目前將神經(jīng)外科判斷腦損傷程度作為最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。2，體格檢查格拉斯哥昏迷得分(Glasgow coma，GCS)，2，體格檢查，臨床醫(yī)生3360加3，最少3分，最多15分。一般來說，7分以下的分?jǐn)?shù)可以視為昏迷、低分?jǐn)?shù)、昏迷深度。分?jǐn)?shù)超過9分的人可以認(rèn)為沒有昏迷?；杳?0分鐘，13-15分為輕度腦傷?；杳?0分鐘-6小時，8-12分為中等腦傷?；杳?小時以上，3 7分鐘是嚴(yán)重的腦損傷。格拉斯哥分?jǐn)?shù)由大到小，病情加重，分?jǐn)?shù)由小到大，表明病情好轉(zhuǎn)。第二，體格檢查，(2)瞳

8、孔檢查1)內(nèi)容大小檢查形狀：圓形，橢圓形或不規(guī)則形狀；直接、間接、光反射表達(dá)可以描述為敏感、遲鈍和消失。2，體格檢查，2)瞳孔以上的意義瞳孔散大的：在3茄子的情況下，視網(wǎng)膜或視神經(jīng)損傷：牙齒病側(cè)瞳孔散大，可能顯示失明。直接光反應(yīng)和相反的瞳孔間接光反應(yīng)都消失了。但是，痛苦的眼睛存在間接對光反應(yīng)。眼球運動神經(jīng)麻痹：瞳孔散大，但視力存在，或正常、直接、間接的光反應(yīng)全部消失，上瞼下垂，眼球無法進(jìn)行上眼、下河、內(nèi)切運動。這種情況在顱內(nèi)血腫繼發(fā)于帳篷裂之前形成，或移動眼視鏡的直接損傷中常見。小腦幕切開的早期瞳孔暫時縮小，分散，但如果病變損傷了中腦，雙側(cè)瞳孔散大，直接或間接對光反應(yīng)遲鈍或消失，患者伴有意識障

9、礙和相反肢體麻痹。眼外傷、瞳孔彩虹睫毛根或虹膜撕裂，受傷側(cè)瞳孔可能會大幅度擴(kuò)散。第二，體格檢查，雙側(cè)瞳孔縮小(針尖瞳孔)的常見原因包括3360腦橋出血和中央型腦疝，病變包括雙側(cè)交感神經(jīng)纖維(雙側(cè)霍納綜合征)。這時瞳孔對光有反應(yīng)，可能還在。一側(cè)瞳孔縮小，但有光反應(yīng)和調(diào)節(jié)反應(yīng)，伴有上瞼下垂、眼球凹陷、面部出汗。單側(cè)霍納征在下丘腦、腦橋、延髓或頸部交感神經(jīng)單側(cè)病變中常見。第二，體格檢查，雙側(cè)瞳孔散大常見于：腦干功能不全患者。雙側(cè)視神經(jīng)損傷；某種藥物中毒(如巴比妥類)。第二，體格檢查，(3)運動功能檢查可以對清醒合作的患者判斷肢體肌肉張力為被動活動患者的肢體。肌力是根據(jù)肢體的自主運動和抵抗阻力的能力來

10、測量的。對于不能合作的患者，根據(jù)對外部刺激的反應(yīng)，只能判斷運動功能(例如疼痛刺激的位置是否確定、屈曲與否、伸直的反應(yīng)等)。觀察兩肢是否對稱，肢體墜落實驗判斷麻痹和麻痹的程度。第二，體格檢查，1)肌力判斷標(biāo)準(zhǔn)總是徒手肌力檢查法： 5級：肌力正常。4級：可以對抗抵抗活動，但比正常肌力弱。3級：肢體可以抵抗重力，從床上表面抬起，但不能對抗抵抗活動。2級：肌肉可以收縮，有肢體活動，不能對抗重力。1級：有肌肉收縮，沒有身體活動；0級：沒有肌肉收縮。第二，根據(jù)體格檢查、麻痹的形態(tài)，分為：單麻痹：個肢體麻痹，損傷部位見于周圍神經(jīng)。脊髓前角或相反大腦皮質(zhì)運動區(qū)的部分損傷；偏癱：為一側(cè)上下肢中樞性麻痹：伴有病側(cè)

11、中樞性麻痹和舌麻痹，病變多在對面內(nèi)囊附近或大腦半球中央前回來，在腦出血、顱腦損傷等方面常見。交叉性麻痹：病側(cè)顱神經(jīng)運動核周圍性麻痹和相反肢體中樞性麻痹是腦干損傷的特征性表現(xiàn)，在腦干出血中很常見。2，體格檢查，2特殊狀態(tài)脫皮強直：肌肉張力提高，顯示肩關(guān)節(jié)內(nèi)接、肘關(guān)節(jié)彎曲、前臂旋轉(zhuǎn)前，下肢彎曲或伸直，多出現(xiàn)腦干紅核異常損傷或大腦皮質(zhì)廣泛性病變。腦強直：四肢強直，手肘伸直，上臂向外轉(zhuǎn)動，手腕和手指等向手掌方向彎曲，下肢伸直，角弓班長，頭向后仰，中腦紅核水平的損傷很多。2，體格檢查，(4)反射檢查人體正常時，因肌肉、腱、骨膜和關(guān)節(jié)內(nèi)身體感受器刺激而引起的反射(深反射或腱反射)；皮膚，粘膜感受器刺激引起

12、的反射，淺反射。在病理狀態(tài)下出現(xiàn)增強或減弱的變化。1)深度反射檢查神經(jīng)系統(tǒng)深度反射檢查包括肱二頭肌干反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝蓋反射、跟腱反射、髕痙攣、踝關(guān)節(jié)痙攣等。深度反射檢查的異常是錐體束損傷的表現(xiàn)之一，檢查結(jié)果顯示為亢奮、增強、正常、減弱或消失。如果大腦皮質(zhì)運動區(qū)和錐體受損，沒有深反射增強或亢進(jìn)，單方面的人，位置價值(例如雙側(cè)深反射增強或增強，麻痹和肌肉張力提高)，就沒有臨床意義。肌腱反射減弱或消失在小腦損傷及下運動神經(jīng)元麻痹中很常見。2)淺層反射檢查淺層反射眼睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射、睪酮反射等是臨床常用的淺層反射檢查。淡反射檢查結(jié)果，臨床上記錄為正常，減弱或消

13、失。單側(cè)反射減弱或消失對上運動神經(jīng)元癱瘓診斷的位置具有重要意義。2，體格檢查，3)病理反射檢查病理反射是指在正常情況下沒有出現(xiàn)或沒有出現(xiàn)的反射，只有在輪轂神經(jīng)系統(tǒng)錐形束損壞的情況下才會發(fā)生良性病理征。臨床常用的病理反射檢查在：彈指實驗(Hoffmann征):牙齒正常人中約24人發(fā)生了雙側(cè)彈指實驗陽性，因此彈指實驗的檢查必須單方面陽性，才有臨床意義。(大衛(wèi)亞設(shè)，Northern Exposure美國電視電視劇，Babinski符號)；腳外緣試驗(查多克征象)；推脛骨試驗(Oppenheim征象)；腓腸肌擠壓試驗(戈登符號)。在牙齒病理反射中，Babinski征和Chaddock征用得更多，1、與

14、微創(chuàng)術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、開顱手術(shù)相比，微創(chuàng)清除術(shù)在局部麻醉、手術(shù)時間短、損傷小，特別適合腦部深部血腫、丘腦。特別適合年老體弱的患者。2002年十一月顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究和推廣合作小組在第二屆全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)林爽應(yīng)用研討會上制定了以下適應(yīng)癥和禁忌證。，1 .適應(yīng)證，(1)高血壓腦出血腦葉出血30ml基底節(jié)區(qū)出血30毫升；丘腦出血10ml小腦出血10ml腦室內(nèi)出血引起阻塞性腦積水，主型腦室積淀者。顱內(nèi)血腫出血量沒有達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)了嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者。(2)外傷性顱內(nèi)血腫急性硬膜外，硬膜下血腫，膜上血腫量30ml，膜下血腫量10ml，病情比較穩(wěn)定，短期內(nèi)不會發(fā)生腦疝。亞急

15、性、慢性硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫指高血壓性腦出血的手術(shù)適應(yīng)證。顱腦損傷并發(fā)腦室出血和阻塞性腦積水。(3)新生兒自發(fā)性顱內(nèi)血腫等其他類型的顱內(nèi)血腫，抗凝治療后腦內(nèi)出血(嚴(yán)重凝血障礙除外)，摩莫雅病，原因不明的腦血腫。(4)由于各種腦血管病和外傷引起的顱內(nèi)血腫，腦疝、生命威脅的其他手術(shù)可以立即手術(shù)，消除或緩解腦疝。牙齒治療也是急性顱內(nèi)血腫開顱手術(shù)前的重要補救措施，可以獲得開顱手術(shù)的機會。2 .禁忌癥，(1)腦干功能不全。(2)有凝血機制障礙、血友病等嚴(yán)重出血的傾向。(3)明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。第二，手術(shù)時間、高血壓腦出血手術(shù)時間分為初潮期(發(fā)病6小時內(nèi))、早期(發(fā)病48小時內(nèi))、延期

16、手術(shù)(發(fā)病48小時后)。對于手術(shù)時機的選擇，目前國內(nèi)外學(xué)者意見也在最終統(tǒng)一。這與采取的手術(shù)方法有一定關(guān)系。在病理發(fā)現(xiàn)6小時后與血腫接觸的大腦實質(zhì)內(nèi)，隨著時間的推移，會發(fā)生紅細(xì)胞浸潤的壞死層，血腫周圍外側(cè)小血管出血層，海綿變性，水腫等病理生理變化。因此，我認(rèn)為在這種繼發(fā)性變化之前清除血腫可以最大限度地減少周圍大腦的實質(zhì)性繼發(fā)損傷，這對降低患者的病死率，提高生活質(zhì)量有重要作用。據(jù)統(tǒng)計，高血壓腦出血死亡患者中，47.2在發(fā)病后24小時，早期積極干預(yù)也起到阻止患者病情繼續(xù)惡化的作用。20世紀(jì)70年代以后，主張早期(在發(fā)病24小時內(nèi))或焦慮(在發(fā)病6小時內(nèi))手術(shù)者增加，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)因自己的優(yōu)點，

17、很多學(xué)者認(rèn)為做焦慮手術(shù)更有助于降低患者病死率，提高生存質(zhì)量。但是發(fā)病6小時內(nèi)患者繼續(xù)出血或再出血的概率會增加，有助于缺乏焦慮期手術(shù)經(jīng)驗的人，2002年十一月顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究推廣合作小組在第二屆全國顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)林爽應(yīng)用研討會上對手術(shù)時機作了如下說明。1。自發(fā)性腦出血(1)牙齒快速破裂后，重新檢查CT血腫會明顯擴(kuò)大，如果有人已發(fā)展為腦疝趨勢或腦疝，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。(2)部分患者經(jīng)過內(nèi)科治療，生命體征基本穩(wěn)定，但昏迷、或嗜睡狀態(tài)持續(xù)CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫仍在占位，中央線結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)移，仍需手術(shù)治療。2 .外傷性顱內(nèi)血腫(1)急性硬膜外，硬膜下血腫原則上應(yīng)盡快手術(shù)。(2)亞急性、慢性硬

18、膜下血腫，選擇性手術(shù)；(3)腦內(nèi)血腫指自發(fā)性腦出血的手術(shù)時機。(4)外傷性血腫選擇病情比較穩(wěn)定的時區(qū)手術(shù)、腦挫裂傷、腦水腫嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫，最好選擇開顱手術(shù)。第三，做術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前患者的全身情況，是否能經(jīng)受手術(shù)，仔細(xì)觀察和仔細(xì)分析判斷。特別要注意合理控制呼吸系統(tǒng)的通暢、血壓、顱內(nèi)壓等，改善患者的基本狀況，順利完成手術(shù)。一旦手術(shù)決定了，就要在最佳時間內(nèi)完成。必須以最快的速度準(zhǔn)備和手術(shù)給有腦疝的患者。1 .一般來說，經(jīng)常準(zhǔn)備顱內(nèi)血腫，因此要盡快完成診斷、治療的全過程。因此，術(shù)前所有檢查、準(zhǔn)備工作都要簡短，進(jìn)行必要的實驗室檢查或特殊檢查。如果病情嚴(yán)重，檢查要選擇重點，疑點進(jìn)行。外科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)分析和估計手術(shù)可能發(fā)生的問題，制定各種有效的治療方案。(1)術(shù)前檢查實驗室檢查：血液、尿液例行程序、凝固大象、血糖、血型等其他檢查：根據(jù)病情被選定為心電圖、血液生化、肝、腎功能、CT復(fù)查等。(2)術(shù)前藥物對疼痛、過敏者要用肌肉或靜