1、循環(huán)系統(tǒng)評價(jià)和護(hù)理、心內(nèi)科沈紅梅2012-4-26、護(hù)理評價(jià)、健康史、身體狀況、心理社會狀況輔助檢查、健康史、患病和治療過程：患者的患病開始時(shí)間、有無明顯誘因、是否進(jìn)行了主要癥狀及其特征(如癥狀出現(xiàn)的急驟緩解、部位、嚴(yán)重程度等)處理，以及生活史和家族史：有食物、藥物等過敏史，有高熱量、高膽固醇、高脂肪、含鹽或含咖啡因的過量食物，是否經(jīng)常暴飲暴食，是否有煙酒嗜好，是否每天吸煙、喝酒病人居住地是在城市還是在農(nóng)村，居住條件是寬敞、干燥、擁擠、潮濕、有沒有充足的陽光、有沒有疫區(qū)的居住史等，從事的職業(yè)是腦力勞動(dòng)還是體力勞動(dòng)，是否需要注意力高度集中或坐著。 了解患者直系親屬的健康狀況、疾病、死亡狀況及死亡

2、年齡等，尤其是詢問有無遺傳相關(guān)的心血管病，如肥厚型心肌病、原發(fā)性高血壓、冠心病等。 身體狀況的-心源性呼吸困難，概念：呼吸時(shí)患者感覺空氣不足、憋氣、呼吸困難。 循環(huán)系統(tǒng)疾病患者多因左心功能衰竭導(dǎo)致肺淤血、肺組織彈性下降，影響換氣。 其特點(diǎn)是活動(dòng)、疲勞時(shí)發(fā)生或惡化，休息室緩和或減輕，仰臥時(shí)變重，坐著時(shí)變輕。 根據(jù)呼吸困難的程度，勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸中夜間陣發(fā)性呼吸困難出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、紫紺、肺部發(fā)現(xiàn)喘鳴音可產(chǎn)生急性肺水腫。 身體狀況-心悸、概念：指患者自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適。 主要發(fā)病原因多見于心率異常心跳增強(qiáng)、貧血、高燒、甲狀腺功能亢進(jìn)及各種疾病所致的室肥厚患者心臟

3、神經(jīng)功能癥，身體狀況為-紫紺，概念：血液中還原血紅蛋白增多，皮膚和黏膜呈藍(lán)紫色的現(xiàn)象。 觀察部位：口唇、甲床、鼻尖、頰部。 紫紺分為3種：中心性紫紺由于肺淤血、肺水腫等原因，肺氧鍵不足，體循環(huán)毛細(xì)血管中的還原血紅蛋白增多。 周圍性紫紺：由于周圍循環(huán)血流障礙，血流緩慢，毛細(xì)血管中的氧在組織中過度消耗而引起，常見于右心力衰竭、狹窄性心包炎、嚴(yán)重休克等。 混合性紫紺。身體狀況的-胸痛、心絞痛：由心肌的暫時(shí)缺血引起，其典型特征是患者因體力勞動(dòng)、情緒興奮或飽食等誘因發(fā)生胸骨后或心前區(qū)疼痛，呈擠壓、緊縮或胸悶感，可放射到左肩、頸、上肢，疼痛一般持續(xù)數(shù)分鐘肺梗死、急性心包炎及心神經(jīng)官能癥患者也會出現(xiàn)不同性質(zhì)

4、的胸痛。 身體狀況的-浮腫，概念：指過量的液體積存在組織的縫隙中。 心源性水腫是右心功能不全的主要表現(xiàn)。 發(fā)生機(jī)制：右心衰時(shí)體循環(huán)靜脈淤血，使有效循環(huán)血容量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增加，引起水鈉潴留。 靜脈壓是如何提高毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，使液體從毛細(xì)血管內(nèi)浸透到組織間隙的量多于吸收量，從而引起浮腫的呢？ 特點(diǎn)浮腫首先出現(xiàn)在身體下垂部，一般患者容易出現(xiàn)在雙下肢，臥床患者常出現(xiàn)在枕部、肩胛部及腰骶部等，重度浮腫患者出現(xiàn)胸腔和腹腔積液。體格狀況的-體征，心臟檢查：視診：胸廓畸形，心尖搏動(dòng)診：心濁音界-主動(dòng)脈閉鎖不全的心濁音界(鞋形心)，二尖瓣狹窄的心濁音界(梨形心)聽診心率：可發(fā)現(xiàn)的最常見期間

5、為前收縮、心房顫動(dòng)。 期前收縮是指基于規(guī)律的心率，突然出現(xiàn)心率，氣候有長時(shí)間的間歇。 如果期前的收縮規(guī)律出現(xiàn)，可以形成連律，滴下滴下滴下的二、三。 心房顫動(dòng)的聽診特征是心率絕對不規(guī)則，第一心音的強(qiáng)弱不等和脈率少于心率，后者稱為脈搏短。 心理社會狀況的-壓力和應(yīng)對能力，使每個(gè)人在生活中遇到壓力源的刺激而引起壓力反應(yīng)，如血壓上升、心率上升、緊張、焦慮等生理和心理反應(yīng)，對壓力，應(yīng)對方式因人而異。 應(yīng)該知道患者性格的特點(diǎn)，感情是否容易興奮，精神是否緊張。 研究證實(shí)，a型性格是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，急性心肌梗死誘因的統(tǒng)一修訂也有情緒興奮和精神緊張時(shí)引起疼痛發(fā)作的最多誘因。 疾病常常會降低護(hù)理對象的應(yīng)對能

6、力，因此需要了解疾病對患者日常生活、學(xué)習(xí)或工作的影響，了解其能否適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)換，正確面對現(xiàn)實(shí)。 心理社會狀況-受教育狀況可以根據(jù)患者的文化程度了解患者疾病的性質(zhì)、過程、預(yù)后及防治知識的理解程度，以及對各種診療及護(hù)理服務(wù)的態(tài)度和接受能力，指導(dǎo)護(hù)士選擇合適的健康教育方式等。 心理社會狀況的-情緒狀況、焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等有無心理反應(yīng)及其嚴(yán)重程度。 循環(huán)系統(tǒng)疾病多為慢性病，在疾病急性期，患者會因疾病伴有嚴(yán)重的癥狀如呼吸困難、疼痛和瀕死感而產(chǎn)生恐懼或焦慮，經(jīng)及時(shí)有效治療后會產(chǎn)生喜悅和激動(dòng)的心情。 急性期后恢復(fù)期，部分患者常因病生活限制、病情反復(fù)、職業(yè)變化或提前退休、在家角色地位變化、家庭過度保護(hù)等

7、因素而受到自尊威脅，引起抑郁、悲觀。 一般來說，消極情緒不僅會使心理活動(dòng)失衡，還會引起人體生理、生化的變化，導(dǎo)致疾病的發(fā)生和發(fā)展。 因此，積極的狀況能夠使機(jī)體的功能活動(dòng)保持高水平的協(xié)調(diào)一致，有利于疾病的恢復(fù)，而且還能增強(qiáng)人體的體力和精力，提高人的工作效果。 心理社會狀況的-家庭關(guān)系和居住環(huán)境、患者的家庭構(gòu)成、家庭經(jīng)濟(jì)、文化、教育背景患者對疾病的認(rèn)識、對患者的關(guān)系和支持程度家庭的健康信念、對護(hù)理對象者的健康問題的反應(yīng)、對家庭關(guān)系的影響等患者的工作崗位能夠提供的支持、有無醫(yī)療患者出院后的就診條件、居住地區(qū)的社區(qū)保健資源如何通過這些信息科，了解和預(yù)測受照顧者在家庭中的地位對休養(yǎng)和康復(fù)的影響。臨床運(yùn)用

8、、主班護(hù)士臺就診(記錄卡片上有無住院時(shí)間和方式、患者有無過敏史、體重、有無住院飲食)，及時(shí)向醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士通過卡片的初步內(nèi)容通知住院宣教、測量生命體征、患者健康史評價(jià)、三單評價(jià)(導(dǎo)管、跌倒、壓瘡)對各種心律失常的診斷有肯定價(jià)值的急性心肌梗塞患者出現(xiàn)了特征性的心電圖變化和動(dòng)態(tài)變化。 動(dòng)態(tài)心電圖：能夠24小時(shí)以上連續(xù)記錄受試者日常生活和工作狀態(tài)的心電圖信息。 可以結(jié)合患者的自覺癥狀和活動(dòng)日記，分析患者的活動(dòng)、癥狀與其心電圖變化的關(guān)系。 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：選擇性心血管造影超聲心動(dòng)圖導(dǎo)管檢查術(shù)，護(hù)理的-心源性呼吸困難，護(hù)理診斷(1)換氣損傷與肺淤血、肺水腫或肺部感染有關(guān)。 (2)沒有活動(dòng)的耐力關(guān)系到

9、氧氣的供求平衡。 (3)焦慮和呼吸困難影響患者的日常生活和睡眠，病情有惡化的趨勢。 護(hù)理措施休息和體位：臥床休息，根據(jù)病情采取半臥位或端坐位。 急性左心力衰竭：雙足下垂坐位給氧：按醫(yī)囑給藥：控制輸液速度，密切觀察病情變化，確定活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間，指導(dǎo)患者生活自我管理，護(hù)理-心源性水腫，護(hù)理診斷： (1)體液過多和鈉潴留及體循環(huán)淤血，(2)皮膚完整性損傷危險(xiǎn)和水腫部位循環(huán)改變飲食護(hù)理病情監(jiān)測：測量水腫部位、范圍、體重、腰圍，根據(jù)需要記錄24h的液體出入量。 用藥護(hù)理：利尿劑的效果和副作用保護(hù)皮膚、護(hù)理的-心悸、護(hù)理診斷心輸出量的減少與各種心律失常有關(guān)。 護(hù)理措施1 )休息：良性心律失常的適當(dāng)活動(dòng)和休息的嚴(yán)重心律失常絕對要臥床，避免半臥位、左側(cè)臥位；2 )飲食：少量多食，避免富含金星性食品，避免喝濃茶，咖啡，戒煙酒。 3 )嚴(yán)格觀察病情變化，特別是心率、心率的變化。 心律不齊的聽診必須在一分鐘以上。 4 )消除焦慮。 護(hù)理之-暈厥、