1、加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估,第三節(jié),Canadian Occupational Performance Measure（COPM）,作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估通常采用加拿大作業(yè)活動(dòng)行為評(píng)估（the Canadian occupational performance measure, COPM），一種以患者為中心、患者意愿為主要治療目標(biāo)的評(píng)估方法,COPM最早由作業(yè)治療師Law 博士確立，于1991年由加拿大作業(yè)治療師學(xué)會(huì)認(rèn)定并出版發(fā)行 COPM的實(shí)施標(biāo)志著作業(yè)治療學(xué)臨床思想體系的變革，即以醫(yī)師和治療師為中心的作業(yè)治療模式逐漸轉(zhuǎn)向以患者為中心的治療模式,COPM由患者作為主體確立治療目標(biāo) COPM的問(wèn)卷調(diào)查表

2、可以幫助作業(yè)治療師和患者確立功能受限的活動(dòng)項(xiàng)目。初評(píng)在最初訪問(wèn)患者時(shí)進(jìn)行，復(fù)評(píng)則可以在治療的過(guò)程中隨時(shí)進(jìn)行,患者從110分的范圍內(nèi)為其確認(rèn)活動(dòng)受限程度評(píng)分，其中1是完全受限（全部依賴），10分是完全不受限（完全獨(dú)立） 同時(shí)，患者需確定調(diào)查當(dāng)時(shí)患者對(duì)每項(xiàng)活動(dòng)自身的滿意度，評(píng)分也是從1分（完全不滿意）到10分（完全滿意）,1= 全部依賴,10= 完全獨(dú)立,1= 全部不滿意,1= 完全滿意,在患者的自選活動(dòng)項(xiàng)目中，根據(jù)患者目前功能可以選擇作業(yè)治療臨床治療目標(biāo) 通過(guò)治療前后滿意度評(píng)分變化可以評(píng)測(cè)患者對(duì)治療的滿意程度 根據(jù)活動(dòng)分差和滿意度分差可以了解到患者治療前后功能和滿意度的改變,生產(chǎn) 活動(dòng),自理,娛

3、樂(lè) 休閑,表2-3：COPM評(píng)定表,案例分析,患者XX，女性，32歲，已婚，育有一兒（6歲）一女（3歲 一年前車禍后右側(cè)大腿截肢，于左側(cè)下肢多處取皮植于截肢處,案例分析,目前情況 P：殘肢感覺(jué)異常，健肢輕度髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，生活態(tài)度積極樂(lè)觀 E：物理環(huán)境（家住三樓無(wú)電梯），社會(huì)環(huán)境（家庭支持） O：日常生活自理，偶爾參加社交活動(dòng),表2-3：COPM評(píng)定表,作業(yè)治療記錄,第四節(jié),作業(yè)治療師對(duì)患者疾病在作業(yè)治療實(shí)踐中的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，及評(píng)估、診斷、治療計(jì)劃等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄，包括病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄 形式包括文字、 符號(hào)、 圖表、圖形等資料的總和，包括門(急)診治療性文書和住院治療

4、性文書,作業(yè)治療記錄,來(lái)源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄,問(wèn)題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄,醫(yī)療記錄的整理,文件記錄內(nèi)容的整理： 主觀、客觀、分析、計(jì)劃 (SOAP) 內(nèi)容的邏輯順序： 適應(yīng)整理格式的指導(dǎo)原則,個(gè)別化教學(xué)計(jì)劃,標(biāo)準(zhǔn)化的MEDICARE 格式,電腦化的文件記錄,記錄卡,活頁(yè)及填空表格,書信格式,內(nèi)容呈現(xiàn)的形式,SOAP等格式記錄,1.來(lái)源導(dǎo)向（source-oriented）醫(yī)療記錄 2.問(wèn)題導(dǎo)向(problem-oriented）醫(yī)療記錄,醫(yī)療記錄的整理,來(lái)源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄（SOMP）是依照臨床機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)來(lái)做整理。,來(lái)源導(dǎo)向的醫(yī)療記錄,順 序,醫(yī)師的記錄 護(hù)士的記錄 物理治療師 職能治療師 檢驗(yàn)結(jié)

5、果,內(nèi) 容,1.資料 2.問(wèn)題 3.治療計(jì)劃 4.目標(biāo) 5.進(jìn)展記錄 6.治療效果,缺 點(diǎn)：,1. 費(fèi) 時(shí) 花很多時(shí)間看完各部門的記錄，造成醫(yī)療給付及質(zhì)量控制審核上的困難。,2.各自為政，缺乏溝通會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題,問(wèn)題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄（POMB），這類型醫(yī)療記錄的內(nèi)容是圍繞確認(rèn)及治療患者的問(wèn)題來(lái)做整理。,問(wèn)題導(dǎo)向的醫(yī)療記錄,順 序,資料庫(kù)（data base） 問(wèn)題表（problem list ） 治療計(jì)劃（treatment plans） 進(jìn)展記錄（progress notes） 出院記錄（discharge notes ）,內(nèi)容： 每一記錄區(qū)均包含由各醫(yī)療部門所填寫的資料 各醫(yī)療人員的記錄可以

6、記錄在同一頁(yè)上。 優(yōu)點(diǎn)： 各部門間有了更好的溝通， 在調(diào)閱醫(yī)療記錄時(shí)，能更容易找到需要的資訊。,目前最常用的資訊整理方式為SOAP 主觀:Subjective 客觀:Objective 分析:Analysis 計(jì)劃:Plan 是POMR（problem-oriented medical record）方式的一部分。,文件記錄內(nèi)容的整理,在S的記錄區(qū)記載著主觀資料 由患者本身、患者的照顧者、家屬或是重要他人（significant other）所提供的資訊。 醫(yī)療人員在每次見(jiàn)到患者時(shí)，都會(huì)面談和問(wèn)問(wèn)題，而這些有關(guān)患者疾病的癥狀（symptoms）及功能不良的敘述都會(huì)被放在主觀記錄區(qū)。,S：患者主

7、觀資料（Subjective data）,S：患者主觀資料（Subjective data）,在O的記錄區(qū)是客觀的資料 可由任何受過(guò)相同訓(xùn)練的醫(yī)療專業(yè)人士再次加工或是加以確認(rèn)的客觀資訊 這些資訊是由測(cè)量、測(cè)驗(yàn)及觀察得到的，它必需以功能性動(dòng)作或活動(dòng)的術(shù)語(yǔ)來(lái)描述。,O：患者客觀資料(Objective data),O：患者客觀資料(Objective data),治療師在診療過(guò)程中用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料 體檢發(fā)現(xiàn)、生理學(xué)方面的資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果及其他輔助檢查獲得的資料,還包括患者的態(tài)度、行為等 治療師所看到及所感覺(jué)到（視覺(jué)和觸覺(jué)觀察）的所有有價(jià)值的觀察記錄,描述患者的功

8、能時(shí)要包含的信息,A為評(píng)估記錄區(qū)。 在評(píng)估記錄區(qū)，物理治療師依據(jù)主觀及客觀記錄區(qū)中的資料做解釋、做臨床判斷及設(shè)定功能性治療結(jié)果及目標(biāo)。 在進(jìn)展記錄中，將S及O記錄區(qū)中的資料進(jìn)行總結(jié)并且報(bào)告患者完成既定治療目標(biāo)的進(jìn)展情況。,A：患者資料分析(Analysis data),例子 1.右手運(yùn)動(dòng)能力得到提高; 2.能夠從床轉(zhuǎn)移到椅子里。 分析 右手運(yùn)動(dòng)能力提高了多少？ 是右手的哪一部位？ 是手肘還是手呢？,分析舉例,分析 通過(guò)什么方法轉(zhuǎn)移到椅子里？ 希望他們是朝健側(cè)還是患側(cè)轉(zhuǎn)移？ 你認(rèn)為他們需要多少的協(xié)助？,分析舉例,P: 對(duì)患者的治療計(jì)劃（Plan）,治療計(jì)劃是作業(yè)治療師根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果，針對(duì)患者

9、的所制訂的后續(xù)治療計(jì)劃。 治療策略（治療目的和具體治療方式）、對(duì)患者的教育等。治療計(jì)劃要體現(xiàn)以患者為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，包括生理、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮。,P指的是計(jì)劃，描述接著會(huì)發(fā)生的狀況。 在評(píng)估報(bào)告中的這個(gè)記錄區(qū)中記載治療師治療計(jì)劃的概述。 在進(jìn)展記錄的這個(gè)記錄區(qū)中，治療師描述在下次治療時(shí)及之前，他/她所必須完成的工作。,P: 對(duì)患者的治療計(jì)劃（Plan）,進(jìn)展記錄,以列表或是陳述方式來(lái)告訴讀者此進(jìn)展記錄所記載的物理治療診斷是什么。 將主觀及客觀資料放在最前。將這些資料和初始或治療期間的檢查報(bào)告進(jìn)行比較。 當(dāng)資料與列在初始或治療期間評(píng)估報(bào)告上的治療效果、若與完成目標(biāo)以及功能性治療結(jié)果有關(guān)時(shí)，討論此資料所代表的意義。 討論物理治療未來(lái)的治療計(jì)劃。,整理SOAP格式的指導(dǎo)原則,1.SOAP, DEP, PSPG, FOR等，用手寫、口訴、打印等方式記錄 2.活頁(yè)單（flow sheets, 舉例 6, 7) 、填空表格（fill-in-the-blank forms, 舉例 8, 9, 10） 1）基本生命體征（vital sign ）; 2) 所提供的物理治療干預(yù)（intervention）方式； 3）患者功能性狀況。,其它形式的內(nèi)容呈現(xiàn),3、記錄卡：在物理治療部門中， 目前的干預(yù)計(jì)劃可用記錄卡（card