1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，張靜，1，概述，有機(jī)磷農(nóng)藥是有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯化合物，大多為油性或結(jié)晶性，呈淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，有大蒜味。是目前農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用最廣泛的農(nóng)藥。1.有機(jī)磷農(nóng)藥按用途分為有機(jī)磷農(nóng)藥、除草劑和殺菌劑，其中大部分是有機(jī)磷農(nóng)藥。2.按毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷(1605)內(nèi)部吸收磷(1059)；甲拌磷(3911)劇毒：敵敵畏、甲胺磷、氧樂果，中毒：樂果、敵百蟲。低毒性：馬拉硫磷。毒物的體內(nèi)過程和進(jìn)入人體的途徑：主要通過消化道、呼吸道和皮膚粘膜；肝臟中最高濃度毒物的排泄：24小時(shí)通過腎臟，48小時(shí)完全排出體外；4、中毒機(jī)理；1.主要毒物學(xué)效應(yīng)：抑制神經(jīng)系統(tǒng)中的膽堿酯酶活性，使其

2、失去分解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致乙酰膽堿在組織中積累，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)功能障礙。在正常的水解生理?xiàng)l件下：乙酰膽堿乙酰膽堿酯酶，一種有機(jī)磷農(nóng)藥，磷酰膽堿酯酶，不能分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸空間的積累。臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于毒物的類型、劑量、身體狀況和侵入途徑。皮膚吸收中毒：癥狀通常在26小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，如呼吸道中毒或口服中毒：癥狀可在幾分鐘至幾十分鐘內(nèi)出現(xiàn)，潛伏期較短，病情較重。敵敵畏中毒發(fā)病快，樂果中毒潛伏期較長(zhǎng)，有時(shí)可延長(zhǎng)至23天。6.臨床表現(xiàn)，急性膽堿能危象：毒蕈堿樣癥狀，尼古丁樣癥狀，7。臨床表現(xiàn)，急性膽堿能危象：毒蕈堿樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛

3、：1。多汗、流涎、流淚、流鼻涕、痰多、肺部濕羅音；2.胸悶、氣短、呼吸困難、縮瞳、厭惡心臟、嘔吐、腹痛、腹瀉；3.視力模糊，尿失禁。8、臨床表現(xiàn)，尼古丁(n)樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓升高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉關(guān)節(jié)受阻，表現(xiàn)為肌肉震顫、肌無(wú)力、肌肉麻痹和呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。9、臨床表現(xiàn)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕度頭暈、頭痛、情緒不穩(wěn)定；在嚴(yán)重病例中，會(huì)出現(xiàn)抽搐和昏迷，而在嚴(yán)重病例中，呼吸和循環(huán)中心受到抑制并死亡。10，其他表現(xiàn)，中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496小時(shí)或27天膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱為中間綜合征。主要表現(xiàn)為肌無(wú)力，涉及頸部肌肉、四肢

4、近端肌肉、顱神經(jīng)以及由它們支配的肌肉，呼吸肌嚴(yán)重受累。表現(xiàn)為：難以抬頭、眼瞼下垂、難以睜眼、復(fù)視、面部咀嚼肌無(wú)力、聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸肌麻痹、進(jìn)行性缺氧引起的意識(shí)障礙、昏迷和死亡。11.遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病通常在急性中毒恢復(fù)后12周開始發(fā)病。起初，感覺神經(jīng)受到影響，并逐漸發(fā)展為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。腳趾末端麻木疼痛，腳不能接觸地面，手不能接觸東西達(dá)2周，然后腳/腕下垂延遲。12、其他表現(xiàn)、中毒后反彈：樂果、馬拉硫磷等有機(jī)磷農(nóng)藥口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀有所改善，但幾天至一周后突然急劇惡化，再次出現(xiàn)急性有機(jī)磷中毒癥狀，甚至出現(xiàn)肺水腫和猝死。由于有機(jī)磷農(nóng)藥殘留在皮膚、頭發(fā)和胃腸道中

5、，它是由過早吸收或解毒引起的。有機(jī)磷中毒根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度可分為三個(gè)等級(jí)。輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、胸悶、視力模糊、虛弱等。瞳孔可能會(huì)縮小。全血膽堿酯酶活性降至正常值的70-50%。中度中毒：除上述癥狀外，還可出現(xiàn)肌束震顫、縮瞳、輕度呼吸困難、出汗、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、頭腦清晰或模糊以及血壓升高。全血膽堿酯酶活性降至正常值的50.30%。嚴(yán)重中毒：除上述情況外，還有意識(shí)不清、昏迷、瞳孔縮小、肺水腫、全身肌束震顫、失禁和呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活性降至正常值的30%以下。14、輔助檢查，(1)測(cè)定全血膽堿酯酶活性。(2)毒物檢測(cè)。(3)尿液中有機(jī)磷代謝物的測(cè)定。全血膽堿酯酶活

6、性測(cè)定是診斷、判斷中毒程度、觀察療效和預(yù)測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)。正常人的血膽堿酯酶活性值為100%，低于80%是不正常的。輕度患者血液膽堿酯酶活性降至正常人7050，中度患者5030，重度患者30以下。16、毒物檢測(cè)，檢查病人的嘔吐物或洗胃時(shí)第一次提取的胃內(nèi)容物，以及呼吸道分泌物，可以證明有機(jī)磷化合物的存在。尿中有機(jī)磷代謝物的測(cè)定和尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物的測(cè)定可作為接觸毒物的指標(biāo)，有些有助于早期診斷。18，病例：病史介紹，患者徐世來(lái)，女，60歲，于2012年5月7日入院，原因是口服甲胺磷200毫升后連續(xù)嘔吐兩個(gè)多小時(shí)。體格檢查：意識(shí)清醒，瞳孔兩側(cè)等長(zhǎng)約3.0毫米，對(duì)光有反應(yīng)，口中呼出的空氣有強(qiáng)烈的大蒜味

7、，兩肺呼吸音濃，無(wú)明顯的干濕羅音，腹部平坦柔軟，上腹部壓力輕微不適，無(wú)壓痛和反彈痛，雙下肢無(wú)腫脹，無(wú)肌束震顫，四肢肌肉力量和肌肉張力適中。輔助檢查：血膽堿酯酶15U/L，血鉀3.46mmol/L，腎功能、心肌酶和肝功能，血脂無(wú)明顯異常。第9天電解質(zhì)正常，膽堿酯酶為20U/L，第17天頭顱CT和胸部X線檢查未見明顯異常，膽堿酯酶為40U/L。入院后給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿和阿托品。19，護(hù)理診斷，與有機(jī)磷農(nóng)藥引起的嚴(yán)重嘔吐和腹瀉有關(guān)的體液不足，呼吸道清潔效率低，缺乏與有機(jī)磷農(nóng)藥引起的支氣管分泌物有關(guān)的知識(shí)，缺乏對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)的了解，潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭，20，中毒治療，

8、原則：首先處理危及生命的情況，維持呼吸，確保呼吸道通暢，給予氣管插管，用人工呼吸機(jī)輔助通氣，并維持血壓。21，中毒治療，1.清潔：脫下被污染的衣服，用肥皂水或清水清洗身體表面、甲床縫隙和頭發(fā)。禁止用熱水或酒精擦洗，以免加速毒物的吸收。眼睛污染的病人應(yīng)該用2%碳酸氫鈉或生理鹽水持續(xù)沖洗。口服中毒患者應(yīng)使用胃管反復(fù)洗胃和持續(xù)引流。由于有機(jī)磷中毒時(shí)存在血液、胃和腸肝循環(huán)，應(yīng)徹底重復(fù)少量洗胃(每次200-300毫升)，直至洗出液澄清無(wú)味。洗胃后，胃腸減壓可繼續(xù)，胃內(nèi)容物可被負(fù)壓吸入，以減少毒物的吸收。1:5000高錳酸鉀溶液用于對(duì)硫磷中毒，敵百蟲禁止使用堿性溶液。(一般有機(jī)磷農(nóng)藥在酸性溶液中是穩(wěn)定的，

9、但在堿性溶液中會(huì)迅速分解和破壞，失去毒性。然而，敵百蟲在堿性溶液中比敵敵畏毒性更大。當(dāng)毒物不清時(shí)，選擇清水洗胃。22，2。解毒療法同時(shí)，將其與膽堿酯酶再激活劑(解磷定和毒死蜱)混合，并重復(fù)給藥，直到尼古丁樣癥狀消失，從而實(shí)現(xiàn)阿托品化。鹽酸戊乙奎醚是一種新型抗膽堿能藥物，應(yīng)盡早使用。23.中毒治療。阿托品與鹽酸戊乙奎醚的區(qū)別：心率不迅速增加，瞳孔不擴(kuò)大，膽堿酯酶活性恢復(fù)快，膽堿酯酶可達(dá)正常值的50%以上。用阿托品后，我的心率加快，我的臉發(fā)紅，我全身冒汗，我的瞳孔放大，我的尿滯留，我的膽堿酯酶恢復(fù)緩慢。24，中毒治療，膽堿酯酶再激活劑：它能有效恢復(fù)膽堿酯酶活性，抗肌肉震顫，肌無(wú)力和肌肉麻痹，應(yīng)盡早

10、使用。毒死蜱用作解毒劑的常用原則：聯(lián)合、早期、充分和重復(fù)。25.急性有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理。病情觀察：根據(jù)中毒的嚴(yán)重程度，可選擇心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)觀察患者心率、血壓、血氧的變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)病情變化。2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，吸氧。如有必要，建立人工氣道、氣管插管和人工呼吸機(jī)來(lái)輔助通氣。3.觀察意識(shí)和瞳孔的變化，這是有機(jī)磷中毒的特征之一。4.注意阿托品與阿托品中毒的區(qū)別：使用阿托品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，確保輸液通暢。密切注意防止“反彈”和猝死：反彈和猝死通常發(fā)生在中毒后2-7天。注意反彈的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、口齒不清和吞咽困難。應(yīng)立即通知醫(yī)生，并應(yīng)立即加入阿托品以迅速達(dá)到

11、阿托品。6.留置導(dǎo)尿，使用阿托品，膀胱括約肌松弛，排尿困難，留置導(dǎo)尿，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日膀胱沖洗，并定期夾持導(dǎo)尿管。27、急性有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理，主要區(qū)別在有機(jī)磷中毒、阿托品中毒和阿托品中毒、有機(jī)磷中毒、阿托品中毒、神經(jīng)系統(tǒng)淡漠昏迷、驚厥意識(shí)清晰或模糊、驚厥、躁動(dòng)、驚厥、皮膚蒼白、面部潮紅、干燥發(fā)紫、瞳孔變窄，直到頻繁死亡的時(shí)候，它才會(huì)由小到大傳播，而且體溫也不會(huì)出現(xiàn)高燒。37.3-37.5高熱，40心率，緩慢心率，120次/分鐘，快速脈搏和強(qiáng)心動(dòng)過速。28.應(yīng)注意阿托品的早期、充分和重復(fù)給藥，直至“阿托品”達(dá)到最大療效并避免過度中毒。給藥應(yīng)在洗胃的同時(shí)開始。密切觀察阿托品的作用，如瞳孔擴(kuò)大

12、、口干、皮膚干燥、面部潮紅、肺部濕羅音減少或消失、心率快速增加至90，100次、意識(shí)障礙或昏迷減少，是阿托品的指征。應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，可改為維持，直到毒蕈堿癥狀和體征消失24小時(shí)后，考慮停止藥物觀察。29、使用阿托品時(shí)應(yīng)注意，并應(yīng)注意阿托品中毒。瞳孔放大、體溫超過39、尿潴留、譫妄、易怒、驚厥甚至昏迷，都是阿托品中毒的征兆。立即向醫(yī)生報(bào)告，根據(jù)醫(yī)生的建議停止服藥，并協(xié)助治療。如有必要，給予補(bǔ)液以促進(jìn)排泄。(或用毛果蕓香堿解毒。)因?yàn)榘⑼衅泛桶⑼衅分卸镜膭┝坎顒e不大，過量使用也會(huì)引起驚厥和昏迷。因此，正確判斷阿托品中毒、阿托品化和阿托品用量不足非常重要。30、健康指導(dǎo)，有機(jī)磷農(nóng)藥是中國(guó)使用最廣泛的農(nóng)業(yè)

13、農(nóng)藥，對(duì)人畜有害。因此，應(yīng)充分利用社會(huì)各種媒體向公眾宣傳有機(jī)磷農(nóng)藥防治知識(shí)，尤其是在夏秋季，嚴(yán)格執(zhí)行農(nóng)藥安全操作規(guī)程和農(nóng)藥安全儲(chǔ)存制度3.施藥后，所有接觸農(nóng)藥的器具、衣物和防護(hù)設(shè)備都需要用清水反復(fù)清洗，裝有農(nóng)藥的容器不得盛裝食物。4.在噴灑農(nóng)藥的過程中，有有機(jī)磷中毒的先兆癥狀，如頭暈、胸悶、惡心、惡心。你應(yīng)該立即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。32、健康指導(dǎo)，長(zhǎng)期接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的生產(chǎn)者和使用者應(yīng)定期進(jìn)行體檢，測(cè)量全血膽堿酯酶并測(cè)定工作環(huán)境中的毒性濃度。患有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病以及全血膽堿酯酶活性明顯低于正常水平者，不得從事農(nóng)藥生產(chǎn)、加工和應(yīng)用。百草枯33，百草枯：無(wú)色或淡

14、黃色固體，無(wú)嗅。在酸性和中性條件下穩(wěn)定。它可以被堿水解，也可以被紫外線分解。惰性粘土和陰離子表面活性可使其鈍化(使其在土壤中失活)，在正常使用下對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無(wú)害。正確使用不會(huì)對(duì)噴涂工人的健康產(chǎn)生不良影響。它的產(chǎn)品是20-50%的水溶液。34、侵入性方式，可通過消化道和呼吸道吸收，不易通過完整皮膚吸收，但容易通過受損皮膚吸收。中毒主要是由消化道吸收引起的。致死劑量是105毫升?？诜┝砍^30毫克/千克后，48小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)肺水腫和咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。肺纖維化引起的呼吸和循環(huán)衰竭是死亡的主要原因。死亡率很高，在90以上。35，侵入途徑，百草枯是聯(lián)吡啶化合物。這種除草劑在吞咽后會(huì)損害大多數(shù)內(nèi)臟器

15、官，尤其是肺、心臟、肝臟和腎臟，并且在大量服用后幾個(gè)小時(shí)就會(huì)死亡。大多數(shù)百草枯中毒是由故意自殺引起的。雖然代謝物聯(lián)吡啶在腸道中的吸收速度相對(duì)較慢，但口服百草枯超過中毒劑量后，聯(lián)吡啶將在618小時(shí)內(nèi)廣泛分布于體內(nèi)，在重要器官和組織中的數(shù)量可達(dá)死亡。即使立即采取從血液中去除聯(lián)吡啶的措施，也難以減輕體內(nèi)各種器官的負(fù)荷。36、臨床表現(xiàn)(1)接觸性皮炎、紅斑、水皰、潰瘍、結(jié)膜和角膜可能發(fā)生燒傷。(2)呼吸系統(tǒng)：肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的表現(xiàn)，包括咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)紺和肺水腫。12周后，可能發(fā)生肺纖維化，導(dǎo)致難治性低氧血癥，并且疾病將進(jìn)一步發(fā)展，這可能導(dǎo)致由于成人呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的死亡。(3)消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉。口腔潰瘍，舌頭和食道可以看到，甚至腸麻痹和消化道出血可以發(fā)生。肝損傷通常發(fā)生在第13天，嚴(yán)重的病例可導(dǎo)致急性肝臟萎縮。37，臨床表現(xiàn)，(4)心腎系統(tǒng)：少數(shù)可能有心肌損害。腎臟損害通常發(fā)生在第13天，如蛋白尿、少尿、血尿甚至急性腎衰竭。(5)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、驚厥、幻覺等。有些病人神志清醒。38，嚴(yán)重程度分類，第一，百草枯的吞食量是按每公斤體重計(jì)算的，當(dāng)它低于20毫克時(shí)，就沒有癥狀，或者只有胃腸道癥狀出現(xiàn)，這種情況一般可以恢復(fù)。第二，當(dāng)吸入體內(nèi)的百草枯量達(dá)到2040毫克/千