1、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的操作和訓(xùn)練，陳欣，目的，1診斷：檢查冠狀動(dòng)脈樹的所有分支，了解其解剖的細(xì)節(jié)，雖然有一定的局限性，但仍是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，2確定下一步治療：為選擇介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)奠定科學(xué)基礎(chǔ)，以及介入心臟病學(xué)的發(fā)展歷史。1929年，德國(guó)醫(yī)生魏默福斯曼為自己進(jìn)行了第一次人類心臟導(dǎo)管插入術(shù)。他通過左肘前靜脈、鎖骨下靜脈和上腔靜脈將導(dǎo)管送入右心房，并拍攝了醫(yī)學(xué)史上第一張右心導(dǎo)管胸片，揭開了介入心臟病學(xué)的序幕。1956年，他獲得了諾貝爾生理學(xué)和冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展獎(jiǎng)。第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影采用豬尾導(dǎo)管使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影；目前，在特殊情況下仍在臨床上使用。其局限性是造影劑不能完

2、全填充整個(gè)冠狀血管樹使其清晰顯影；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展，第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)改進(jìn)為瓦爾薩爾瓦血管造影術(shù)，分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈；造影結(jié)果優(yōu)于目前仍在臨床使用的非選擇性造影。這種方法容易損傷主動(dòng)脈根部和瓣膜結(jié)構(gòu)，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)發(fā)展到第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)1959年，Sones使用一種特殊的曲尖造影導(dǎo)管將主動(dòng)脈根部經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈造影術(shù)，并無意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈使其清晰；這起事故開創(chuàng)了冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)的新時(shí)代。1966年，Amplatz和Judkins進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管尖端形狀、曲率和導(dǎo)管插入技術(shù)，并與經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺技術(shù)(Seldinger法，1953)相結(jié)合，使

3、選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。國(guó)際介入心臟病學(xué)的發(fā)展，第一次選擇性冠狀動(dòng)脈造影：1959，Sones的第一次成功的PTCA:1977，Gruentzig等；第一次支架植入：普埃爾斯等人，1986年3月；介入心臟病學(xué)在中國(guó)的發(fā)展，1951年進(jìn)行了右心導(dǎo)管插入術(shù)(黃萬、)；左心導(dǎo)管插入術(shù)于1954年進(jìn)行；1973年，上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院進(jìn)行了選擇性冠狀動(dòng)脈造影；截至2001年底，我國(guó)已有112家醫(yī)院開展了介入治療，完成PCI病例16345例，仍處于較低水平。2004年，中國(guó)冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療病例超過5萬例！冠狀動(dòng)脈造影穿刺路線、股動(dòng)脈穿刺(最常用的)；橈動(dòng)脈穿刺(逐漸增加)；穿刺點(diǎn)的選擇

4、穿刺點(diǎn)大多在股橫條以下12厘米左右，剛好在股動(dòng)脈脈搏以下；如果穿刺點(diǎn)離股橫帶太近，穿刺針可能會(huì)穿過腹股溝韌帶，手術(shù)后不會(huì)止血。如果穿刺點(diǎn)太低，很難成功，因?yàn)楣蓜?dòng)脈很深，有動(dòng)脈分支；另一股靜脈在股動(dòng)脈下運(yùn)行，容易造成動(dòng)靜脈瘺。穿刺方法，穿刺部位的局部麻醉通常用1%利多卡因進(jìn)行。注藥前，注意先將注射器拔出，確認(rèn)無回血，然后注入58毫升；注意不要注射太多的麻醉劑，以免手術(shù)后穿刺部位硬結(jié)。穿刺方法，股動(dòng)脈穿刺：局部全麻醉后，用左手三指尋找穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯的部位(注意：三指應(yīng)在一條直線上)。穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針的斜面向上進(jìn)入針內(nèi)。當(dāng)針尖有明顯的動(dòng)態(tài)脈搏時(shí)，它能刺破血管，看到線性的鮮

5、紅色血液噴涌而出，并緩慢地送入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲就位后，可以抽出穿刺針。當(dāng)放置動(dòng)脈鞘以輸送動(dòng)脈鞘時(shí)，穿刺方法應(yīng)該緩慢而溫和。遇到阻力時(shí)，可以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，以減少皮下組織的阻力。特別是對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位硬結(jié)的形成通常會(huì)增加輸送動(dòng)脈鞘的阻力。此時(shí)，避免粗暴操作，以避免動(dòng)脈鞘破裂。了解穿刺套管，標(biāo)準(zhǔn)穿刺套管：11厘米套管長(zhǎng)度；(中號(hào)CSI: 23cm厘米)兒童，肱動(dòng)脈短鞘：5.5厘米和7.5厘米4F-11F尺寸；直徑為0.035英寸和0.038英寸的導(dǎo)絲6F可用于直徑為2毫米的情況。手術(shù)前必須注意穿刺的注意事項(xiàng)和要點(diǎn)。在了解股動(dòng)脈的脈搏切口之前，必須仔細(xì)尋找動(dòng)脈搏動(dòng)的最強(qiáng)點(diǎn)，以確保腹

6、股溝韌帶不是腹股溝皮紋。千萬不要將靜脈穿刺得太低或太高，也不要急著拔針沖洗。輕輕地把它拉到皮膚上，然后再刺一次。穿刺不通暢時(shí)，禁止將穿刺針移至真皮下尋找動(dòng)脈。注意點(diǎn)和穿刺點(diǎn)。穿刺不通暢時(shí)，不要輕易使用針或鞘進(jìn)行股動(dòng)脈血管造影，這樣容易使形成的夾層變大。如果你遇到任何阻力，你應(yīng)該再次刺破它；如果仍然不光滑，可以在透視下用少量造影劑確認(rèn)穿刺位置；由于外周血管壁中有豐富的神經(jīng)，所以特別重要的是要仔細(xì)詢問患者是否有明顯的疼痛加重。對(duì)于穿刺的注意事項(xiàng)和要點(diǎn)，針尖上有一定斜面的鋼絲應(yīng)盡量送到遠(yuǎn)端。如果不能確定它是否是動(dòng)脈，建議用一根長(zhǎng)鋼絲將它一直送到升主動(dòng)脈。如果鋼絲在清晰的位置平穩(wěn)上升，可以看出周圍動(dòng)脈

7、硬化明顯。如果近端血管極度扭曲，可以在長(zhǎng)鋼絲的引導(dǎo)下更換長(zhǎng)鞘。如果髂動(dòng)脈水平扭曲，建議穿刺對(duì)側(cè)，注意穿刺要點(diǎn)，穿刺時(shí)保持穩(wěn)定的心態(tài)。更多(推薦三針)針不能刺穿動(dòng)脈，所以你可以換手。如果你沒有助手，你可以試著刺穿對(duì)方以避免任何不確定的因素(如血液回流不良、血液顏色暗等)。)。如果不能確定它是在動(dòng)脈中，再次穿刺動(dòng)靜脈瘺可以壓縮并關(guān)閉，但增加了栓塞的機(jī)會(huì)。2.橈動(dòng)脈淺，易壓迫止血；3.沒有局部靜脈和神經(jīng)，也沒有什么并發(fā)癥；避免了出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外周血管外科修復(fù)；4.沒有必要呆在床上，這樣可以減輕病人的痛苦；避免血栓形成和栓塞的并發(fā)癥；5.減少了術(shù)后護(hù)理觀察的任務(wù)；6.抗凝

8、劑和抗血小板藥物可以連續(xù)使用；7.縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，并有穿刺柔性動(dòng)脈的指征。左橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，艾倫試驗(yàn)陽性。腹主動(dòng)脈以下的血管疾病(髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈)，如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等。使經(jīng)股動(dòng)脈方法變得困難或不可能。服用華法林和其他抗凝劑可以減少橈動(dòng)脈出血并發(fā)癥。如果病人不能躺下或不能很好地配合，他將在門診接受冠狀動(dòng)脈造影或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，病人將在當(dāng)天出院，無需臥床。禁忌癥，絕對(duì)禁忌癥：無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；腎透析動(dòng)靜脈短路的相對(duì)禁忌癥：艾倫試驗(yàn)陰性，提示掌側(cè)弓側(cè)支循環(huán)不良；橈動(dòng)脈脈搏差或小，尤其是小的老年婦女；既往大血管異常病史(主動(dòng)脈根部異?；蜴i骨下動(dòng)脈異常等)；6F/7F護(hù)套無

9、法完成的處理(如旋轉(zhuǎn)研磨處理或其他需要8 F護(hù)套的技術(shù))；不能用右橈動(dòng)脈對(duì)左乳內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行介入治療，也不能患者的手臂自然伸展并放置在扶手上，手腕墊有襯墊以方便穿刺；穿刺前，應(yīng)先查明橈動(dòng)脈的走行，并選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、直線運(yùn)行的地方進(jìn)行穿刺。一般來說，在橈骨莖突心端附近1厘米處。如果橈動(dòng)脈彎曲，應(yīng)避開它，并移近心臟1-2厘米。用1-2%利多卡因1毫升局部麻醉，針尖基本平行于皮膚，避開淺靜脈，如果太深很容易傷到動(dòng)脈。穿刺時(shí)，針頭應(yīng)與橈動(dòng)脈同向插入，角度為30-60。你可以直接刺穿前臂或穿透橈動(dòng)脈壁上方的橈動(dòng)脈，然后慢慢地抽出針頭，直到血液從針頭尾部噴出。盡量讓第一槍成功。反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。如果穿刺

10、部位出現(xiàn)血腫，應(yīng)按壓5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，穿刺點(diǎn)應(yīng)在第一個(gè)穿刺部位心臟附近1-2厘米處。方法：如果穿刺成功后鋼絲不能插入，可能是鋼絲頂在動(dòng)脈的相對(duì)側(cè)壁上，穿刺針可以稍微抽出，有時(shí)需要稍微轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針。其他原因有血管彎曲、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、橈動(dòng)脈異常起源于肱動(dòng)脈以及鋼絲進(jìn)入血管內(nèi)膜下引起的剝離。喂入鋼絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔。遇到阻力時(shí)，向后拉鋼絲，并在向前移動(dòng)前稍微旋轉(zhuǎn)。如果你覺得鋼絲不能順利行走，你應(yīng)該在透視下操作，直到鋼絲超過鷹嘴水平。穿刺鞘套有CSI、血管擴(kuò)張器、021”45厘米直短鋼絲和21G經(jīng)皮穿刺針，穿刺針長(zhǎng)度分別為11和23厘米4F-7F。手術(shù)前要注意病人。觸摸擦傷動(dòng)脈的脈搏情況。穿刺時(shí)血

11、液回流必須順暢。壓力應(yīng)該足以在沒有很大阻力的情況下送出鋼絲。如果耐藥性較大，建議給予一定量的解痙藥，一般為35毫克維拉帕米。希望需要搭橋的患者盡量不要?jiǎng)潅麆?dòng)脈，并保留手術(shù)的選擇權(quán)。痙攣過后，他們不必驚慌。他們可以等一會(huì)兒，再注射解痙藥。如果導(dǎo)管在體內(nèi)，且痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘注射生理鹽水，同時(shí)抽出鞘。冠狀動(dòng)脈解剖和血管造影時(shí)的導(dǎo)管位置、冠狀動(dòng)脈血管樹的解剖示意圖、左冠狀動(dòng)脈解剖、左主干(LM)，從左冠狀竇上部中央的主動(dòng)脈根部開始，向左或向后延伸0.24厘米，到達(dá)前室間溝，前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時(shí)發(fā)出中間支。左前降支(LAD)沿前室間溝延伸，下行或繞過心尖，終止于膈肌。它供應(yīng)左心室

12、、心尖、右心室前壁和前2/3室間隔的大部分血液。室間隔支(S):幾乎成直角發(fā)出，第一個(gè)室間隔穿支較厚，越靠近心尖越小。1217.對(duì)角分支：它們以銳角發(fā)射，位于左心室表面。通常有2-6個(gè)分支，彼此平行，從近端到頂端逐漸變小。偶爾，厚角分支可能類似于或厚于前降支。左回旋支(LCX)以直角從左房室溝開始，向后下降到左房室溝，在膈處結(jié)束。鈍枝：1-4枝。第一個(gè)OM較厚，而后一個(gè)LCX明顯較薄。向左心房、左心室側(cè)壁和前上壁供血。后降支：約10%的LCX到達(dá)后室間溝并下降至頂點(diǎn)。房室結(jié)分支：50%的竇房結(jié)動(dòng)脈分支起源于LCX。左心房分支：提供大部分心房血液供應(yīng)。右冠狀動(dòng)脈起源于右冠狀竇的中部。它在右房室溝

13、中運(yùn)行。它提供了在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，導(dǎo)管位置通常用于投影位置。在冠狀動(dòng)脈造影中，投影位置相對(duì)固定。熟悉導(dǎo)管在圖像場(chǎng)中的位置可以覆蓋所有的冠狀血管樹，減少輻射暴露，縮短成像時(shí)間。在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，導(dǎo)管位置通常用于投影位置：右前斜位(RAO)30英尺(Cau)20英尺(肝臟位置):右前斜位(RAO)30英尺。在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，通常使用投影位置的導(dǎo)管位置：Lao 45 cau 20(脾臟位置，蜘蛛位置)，LAO 45 Cau 20(脾臟位置，蜘蛛位置)。在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，通常采用導(dǎo)管在投影位置的位置，包括左前斜(LAO)45頭位置(Cra)20，右前斜(RAO)30頭位置(Cra)20(右肩位

14、置)觀察左前降支的中、遠(yuǎn)段，右前斜(RAO)30頭位置(Cra)20(右肩位置)和后前位(AP)腳位置(。左冠狀動(dòng)脈的常見投影位置、右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈左冠狀冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)學(xué)分類；冠狀動(dòng)脈血流分類；冠狀動(dòng)脈

15、造影導(dǎo)管的一般知識(shí)和操作技能，前言，冠狀動(dòng)脈介入治療是標(biāo)準(zhǔn)化和靈活性的結(jié)合。冠狀動(dòng)脈介入治療需要扎實(shí)的臨床基本技能。冠狀動(dòng)脈介入治療需要扎實(shí)的成像基本技能。冠狀動(dòng)脈介入治療需要經(jīng)驗(yàn)！造影導(dǎo)管的幾個(gè)相關(guān)概念，造影導(dǎo)管，是用于將造影劑注入冠狀動(dòng)脈的多層塑料管。x光對(duì)造影劑是不可滲透的，因此可見外徑(F) : 6F=2mm內(nèi)徑(Inch): 1 Inch=2.54米流速(毫升/秒)長(zhǎng)度(厘米)注射壓力(磅/平方英寸): 1 Atm=15磅/平方英寸，造影導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)， 套管的連接端-連接注射器或高壓注射器的造影導(dǎo)管抗扭轉(zhuǎn)部分-靠近套管式連接端以增強(qiáng)其抗彎曲能力-管體-導(dǎo)管主體部分的近端-插入頭的遠(yuǎn)端以

16、支撐造影導(dǎo)管-造影導(dǎo)管頭的最軟端的側(cè)孔-使造影劑能夠成組地發(fā)展并提高造影導(dǎo)管的穩(wěn)定性，特別是當(dāng)注射造影劑時(shí)，導(dǎo)管結(jié)構(gòu)、轂套管連接端、Stranrelief扭轉(zhuǎn)部分、管體管、近端頭， 遠(yuǎn)端尖頭，britetip TM，16不銹鋼絲編織，聚四氟乙烯內(nèi)襯層，多層，尼龍涂層尼龍外層，用鋼絲編織(以cordis為例)，編織鋼絲約61微米，(主要增強(qiáng)其耐用性和強(qiáng)度，抗彎能力等。 )每1/4英寸的部分有12個(gè)交叉鋼絲編織(提供最好的扭轉(zhuǎn)控制能力)。Cordis導(dǎo)管在距頭端約1英寸的部分沒有鋼絲編織(降低了頭端的硬度并增強(qiáng)了其非侵入性)。如何評(píng)價(jià)導(dǎo)管的性能、扭轉(zhuǎn)控制能力、彎曲能力、柔韌性和推力，以及對(duì)血管損傷和安全性的穩(wěn)定發(fā)展效果、高流量形狀記憶能力、對(duì)比導(dǎo)管及其選擇、Judkins對(duì)比導(dǎo)管(最常用的)Amplatz對(duì)比導(dǎo)管；Sones導(dǎo)管；多功能導(dǎo)管(多用途)；豬尾(豬尾)；乳內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管(乳內(nèi)動(dòng)脈)；有AL1-AL4；在Judkins血管造影導(dǎo)管中，有Amplatz血管造影導(dǎo)管和左冠狀動(dòng)脈Amplatz血管造影導(dǎo)管。右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管中有AR1-AR4。當(dāng)由于冠狀動(dòng)脈開口的變化或升主動(dòng)脈異常