1、.,1,藥物相互作用與臨床合理用藥,.,2,臨床藥師 處方點評 合理用藥？,是否有用藥指征 藥物選用是否恰當 用法用量是否正確 聯(lián)合用藥是否恰當 是否重復用藥 出現(xiàn)不良反應而未及時處理 是否經(jīng)濟 與用藥相關(guān)檢查是否完善 ,合理用藥,.,3,聯(lián)合用藥,定義： 同時或間隔一定時間內(nèi)使用兩種或兩種以上的藥物。,提高藥物的療效 減少藥物不良反應 延緩機體耐受性或病原體耐藥性的產(chǎn)生,意義：,.,4,藥物相互作用,定義： 指兩種或兩種以上的藥物同時應用時藥物間產(chǎn)生的相互影響，從而改變其原有的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程或組織對藥物的敏感性，進而改變藥物的效應或毒性。 結(jié)果： 協(xié)同作用：相加 or 增強 拮抗作用：減

2、弱 or 消失 不良反應：毒性增加 or 死亡,.,5,藥物相互作用的方式,體外藥物相互作用 藥動學方面藥物相互作用 藥效學方面藥物相互作用,.,6,一、體外藥物相互作用,指在藥物尚未進入機體以前，藥物相互間發(fā)生化學或物理性相互作用，使藥性發(fā)生改變。即化學配伍禁忌或物理配伍禁忌。 多發(fā)生于液體制劑。 結(jié)果：沉淀 氧化、分解、失效,.,7,鹽酸氯丙嗪注射液 異戊巴比妥鈉注射液 20%磺胺嘧啶鈉注射液 10%葡萄糖注射液 青霉素G 10%葡萄糖注射液,沉淀！,結(jié)晶！,失效！,.,8,案例-1,患者，男，23歲 診斷：病毒性腦炎，癥狀性癲癇 處方：更昔洛韋 1g， qd 特治星 4.5g，q6h 氯

3、化鉀 3g， qd Vc 2g， qd 氨溴索 30mg，bid 入小壺 依替米星 200mg，qd 氯硝安定 4mg，q8h 入小壺 問題：由于病程長（近2月），長期大量輸液，發(fā)生靜脈血栓，中心靜脈置管感染，只能單支靜脈輸液。如何合理安排輸液順序？,.,9,用藥方法,NO1：更昔洛韋，輸注后用0.9%氯化鈉注射液20ml沖管 NO2：特治星，q6h第1次，輸注中將氯硝安定（q8h第1次）入小壺 NO3：氯化鈉+氯化鉀+Vc組，輸注中將氨溴索（bid第1次）入小壺 NO4：依替米星 NO5：特治星，第2次，輸注中將氯硝安定（第2次）入小壺 NO6：特治星，第3次，輸注中將氨溴索（第2次）入小壺

4、 NO7：特治星，第4次，輸注中將氯硝安定（第3次）入小壺,配伍指南,更昔洛韋堿性強，不易于其他藥物配伍，注射前后須沖管 特治星與更昔洛韋和依替米星忌配 氨溴索不能與Ph6.3者配伍 Vc忌與堿性藥物配伍,.,10,二、藥動學方面藥物相互作用,藥物吸收過程的相互作用 藥物分布過程的相互作用 藥物代謝過程的相互作用 藥物排泄過程的相互作用,.,11,1.藥物吸收過程的相互作用,.,12,藥物吸收過程的相互作用直接作用,形成螯合物： 氟喹諾酮類抗菌藥司帕沙星 + 制酸藥尿囊素鋁 吸附： 蒙脫石對堿性藥物（如雷尼替丁）和兩性藥物（如氧氟沙星、 諾氟、環(huán)丙、司帕沙星）具有強吸附性，使F降低 滅活： 氟

5、喹諾酮類、四環(huán)素類、頭孢類藥物會影響口服微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 （如雙歧桿菌）的活性，不宜同服，應間隔2h以上,.,13,藥物吸收過程的相互作用間接作用,影響胃液pH： 酮康唑、伊曲康唑的吸收 依賴足夠的胃酸分泌，避免與 抑制胃酸分泌的藥物同服 影響胃腸蠕動： 促胃動力藥：促進胃排空 抗膽堿藥：抑制胃腸蠕動 誘導/抑制腸壁轉(zhuǎn)運體： 介導藥物吸收的轉(zhuǎn)運體：OATP、PepT1、MRP1 介導藥物外排的轉(zhuǎn)運體：P-gp、MRP2、BCRP,.,14,案例-2,患者，男，50歲.患1型并發(fā)高血壓、心房顫動。 治療方案：胰島素+地高辛 病情變化：因血糖、尿糖難以控制，增服拜糖平（50mg/次，tid），3個月后

6、突發(fā)嚴重心房顫動，急送醫(yī)院。經(jīng)查，血漿地高辛濃度為0.23ng/ml。 調(diào)整方案：停用拜糖平，地高辛濃度升至1.6ng/ml；再次服用拜糖平后，地高辛濃度右下降。最后確認拜糖平干擾地高辛的作用，停服拜糖平。,分析,拜糖平可使胃腸功能亢進，使地高辛吸收減少 拜糖平還可吸附地高辛 二者不宜同時合用，或服用地高辛6h后再服用拜糖平,.,15,2.藥物分布過程的相互作用,藥物競爭蛋白結(jié)合部位示意圖 （A）單獨用藥組；（B）甲藥+乙藥,eg. 華法林蛋白結(jié)合率97，游離型3 用蛋白結(jié)合率高的藥物置換華法林，若置換出3，則華法林的抗凝作用則加倍,.,16,藥物在蛋白結(jié)合部位的置換作用,.,17,3.藥物代

7、謝過程的相互作用,細胞色素P450(CYP450)酶,.,18,藥物代謝過程的相互作用酶誘導作用,.,19,案例-3,患者，女，72歲。原發(fā)性高血壓。 治療：5年前開始應用尼非地平40mg/d，血壓控制在140-160/80-90mmHg；近因治療腹膜結(jié)核，開始服用利福平450mg/d、異煙肼300mg/d、乙胺丁醇750mg/d，血壓在2周內(nèi)升高到200/110mmHg。停用利福平后10天血壓降至160-170/80-90mmHg。但再次服用利福平后，血壓又升高。,分析,利福平是CYP酶的誘導劑； 能加快自身代謝，還能促進尼莫地平、尼群地平等的代謝，使其有效血藥濃度降低，不能控制血壓。,.,

8、20,藥物代謝過程的相互作用酶抑制作用,.,21,案例-4,患者，男，80歲。慢阻肺。 治療：服用緩釋氨茶堿100mg/次，tid；因胃潰瘍發(fā)作給予西咪替丁300mg/d，qd。4天后，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，到急癥治療，增加西咪替丁的用量300mg/d，一日4次。3天后，又因惡心、嘔吐入院，此后出現(xiàn)痙攣、毛不快、不規(guī)則，收縮壓60mmHg，發(fā)現(xiàn)心房顫動、室性心動過速。測血中氨茶堿濃度為80ug/ml?；颊呷朐?4h后因心動過緩死亡。,分析,西咪替丁是CYP酶的抑制劑； 抑制茶堿的代謝，使血藥濃度升高，出現(xiàn)中毒癥狀； 氨茶堿避免與西咪替丁合用，確需合用，可選擇法莫替丁或質(zhì)子泵抑制劑。,.,22,5.藥物排泄過程的相互作用,腎小球濾過 腎小管主動分泌 腎小管重吸收,.,23,藥物排泄過程的相互作用干擾腎小管分泌,.,24,案例-5,患者，男，91歲。患心房顫動。 治療：服用地高辛（0.25mg/d）5年以上，地高辛血濃為1.2ng/ml左右。后因患肺炎，服用克拉霉素1000mg/d。給藥第9天起出現(xiàn)腹部痙攣、腹痛、惡心、嘔吐和食欲不振，地高辛濃度為3.5ng/ml，ECG顯示竇性心動過緩。頂用地高辛和克拉霉素后，癥狀36h內(nèi)改善，地高辛濃度逐漸降至20.ng/ml。,分析,克拉霉素抑制地高辛的主動分泌，減少地高辛的排泄，導致地高辛濃度升高，出現(xiàn)中毒反