1、腹主動脈瘤人工血管置換術的麻醉,1,學習交流PPT,腹主動脈瘤 (abdominal aorta eneurysm.AAA),2,學習交流PPT,3,學習交流PPT,4,學習交流PPT,腹主動脈瘤切除手術步驟,游離瘤體近端及遠端及雙髂總動脈以備置阻斷鉗。 瘤體前壁剖開，取出瘤體內(nèi)淤血、血栓、機化物和膽固醇等，結扎腰動脈及骶髂動脈開口 切斷主動脈、髂動脈前壁，選擇尺寸合適的人工血管進行移植 分別進行主動脈和人工血管、左右髂總動脈與人工血管端端吻合 腹主動脈人工血管移植完成后，用原動脈瘤壁連續(xù)縫合包繞人工血管?？p合后腹膜使瘤體及其縫線、吻合口與十二指腸及空腸完全隔開，關腹手術結束,5,學習交流PP

2、T,腹主動脈瘤手術特點,患者多伴全身動脈硬化而導致重要器官功能的損害和異常 血管手術本身對心血管、腦、腎及代謝待功能造成較大的影響， 術中阻斷和開放主動脈，可引起血流動力學劇烈波動及相應器官臟器不同程度缺血性損害 術后并發(fā)癥和病死率較高,6,學習交流PPT,腹主動脈瘤切除人工血管置入術麻醉,麻醉原則 1、控制高血壓、心動過速，以免加重出血、心肌缺血及瘤體破裂。 2、利用調節(jié)液體量和藥物作用，預防和糾正腹主動脈阻斷、開放造成的血流動力學波動及并發(fā)癥。,7,學習交流PPT,麻醉前評估與準備,進行全面檢查，除常規(guī)外要進行超聲心動及肺功能檢查，了解心肺功能。 同位素腎圖：了解腎功能 冠心病患者做心肌核

3、素顯像，必要時行冠造，了解心肌供血情況。 術前使用受體阻滯藥，減少缺血引起的心率增快，對穩(wěn)定血流動力學有一定作用。 高血壓病人術前將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ?，降壓藥物服至術晨。 術前禁煙，將有利于術后減輕肺部并發(fā)癥。,8,學習交流PPT,麻醉方法,全身麻醉 1、術前用藥： 消除焦慮緊張，減少應激反應。 嗎啡0.1mgKg、哌替啶12mg Kg 安定0.15mg Kg、東莨菪堿0.20.3mg 次,9,學習交流PPT,2、術中監(jiān)測： 心電圖、有創(chuàng)動靜脈壓、動脈血氣、末梢血氧飽和度、重癥可放置肺動脈漂浮導管、經(jīng)食道二維超聲心動圖。,10,學習交流PPT,3、麻醉誘導： 注意減少氣管插管時的應激

4、性高血壓及快速心律失常，同時也要避免過度心血管抑制。,11,學習交流PPT,誘導藥物：咪唑安定0.10.2 mgKg 異丙酚0.51.5 mgKg 依托咪酯0.3 mgKg 芬太尼25g Kg,12,學習交流PPT,4、麻醉維持： 全憑靜脈、靜吸復合均可采用。據(jù)病人年齡、全身狀況選擇，因人而異。避免心肌抑制、心肌缺血，維持心肌氧供氧耗平衡。,13,學習交流PPT,對心功能低下病人適當使用保護心肌藥物及強心藥，增加心肌收縮力，預防心功能衰竭。,14,學習交流PPT,麻醉管理重點,腹主動脈瘤在阻斷及開放動脈時發(fā)生心功能及血流動力學急劇變化及其它一些并發(fā)癥。故麻醉管理重點也是這一環(huán)節(jié)的處理。,15,

5、學習交流PPT,腹主動脈阻斷引起的病理生理變化 1、心血管功能變化 腎素、兒茶酚胺、前列腺素和其它縮血管活性物活化釋放 主動脈阻斷升高50%的平均動脈壓和全身血管阻力 心臟后負荷突然增加，SVR增加引起CO下降,16,學習交流PPT,處理 動脈阻斷前：壓寧定1025mg 次 硝甘0.5-5.0g Kg min 硝普納0.5-8g Kg min,17,學習交流PPT,血壓控制在90110mmHg 或比基礎血壓低2030，有利于心血管 穩(wěn)定。,18,學習交流PPT,血壓急性升高： 硝甘0.5-5.0g Kg min 急性左心衰： 氨力農(nóng)負荷量0.75-1.5mg Kg 維持0.5-1.5g Kg

6、min 多巴胺2-8g Kg min 氯化鈣0.25-1.0 g 次,19,學習交流PPT,急性心肌缺血： 硝甘0.25-7.5g Kg min 維拉帕米2.5mg 次，總量可達10mg 降低左室舒張末壓和室壁張力，增加心內(nèi)膜灌注。,20,學習交流PPT,2、泌尿系統(tǒng) 主動脈阻斷使腎臟血流(renal blood flow RBF)減少 腎衰的發(fā)生率約為1%2%,21,學習交流PPT,腎臟保護： 1、在阻斷主動脈前1015分鐘靜注甘露醇（利尿、清除自由基、擴血管作用） 2、多巴胺23ug/kg.min，具有增加腎血流利尿作用并使腎內(nèi)血流重新分布，改善腎皮質灌注。（目前存在爭議） 3、手術期間維

7、持足夠的血容量是防止術后腎功能衰竭的重要措施 術中保持尿量大于50ml h（適當應用利尿劑，速尿5-20mg 次）,22,學習交流PPT,3、對脊髓的影響 脊髓缺血損害隨阻斷平面升高而加重，臨床表現(xiàn)為壞死平面以下肢體遲緩性癱瘓。此類手術發(fā)生率為0.25%。據(jù)報道，靜注或硬膜外給硫酸鎂（2-3g)能減輕損害。,23,學習交流PPT,硫酸鎂減輕脊髓缺血再灌注損傷,鈣超載誘導細胞內(nèi)能量衰竭, 激活細胞的程序性死亡 Mg2+是細胞Ca2+內(nèi)流的天然拮抗劑,硫酸鎂可以通過阻滯Ca2+通道減少細胞Ca2+內(nèi)流 Mg2+可以改善缺血后線粒體酶活性，維持線粒體氧化磷酸化過程，保證較為充足的ATP合成并減輕鈣超

8、載 Mg2+是NMDA受體的非競爭性拮抗劑,它可維持神經(jīng)細胞正常鈉、鉀離子濃度梯度緩解星形細胞水腫 ;減少傷后神經(jīng)細胞自由基的生成 ,防止脂質過氧化反應引起的細胞膜損害。,24,學習交流PPT,腹主動脈開放后的病理生理變化 松鉗性休克,開放動脈引起的血流動力血變化基本和阻斷相反。 開放后外周阻力下降，而且缺血組織的血管處于麻醉舒張狀，更加重其下降程度。 回心血量減少，左右心室充盈壓下降，心排血量和動脈壓大幅度降低，嚴重時可發(fā)生難治性休克而死亡。,25,學習交流PPT,2、處理方法 在準備開放時提前糾正控制性降壓，快速適當輸血補液，提高血容量，升高動脈壓及中心靜脈壓, 使心功能處于最佳狀態(tài)。,2

9、6,學習交流PPT,要求動脈緩慢逐步開放，使其自身有適應代償過程。如部分開放后心血管反應仍很強烈，血壓劇降，可重新阻斷動脈。 加快輸血補液，保證重要臟器血液供應，尤其是心肌供血，防治惡性心律失常。 經(jīng)處理仍不能維持循環(huán)者，則需要使用多巴胺、付腎、去氧腎等血管活性藥物維持循環(huán)，確保心血管功能基本正常。,27,學習交流PPT,組織代謝變化 阻斷遠端的臟器組織缺血，酸性代謝產(chǎn)物 聚積，引起酸堿平衡紊亂 處理：碳酸氫鈉糾酸,28,學習交流PPT,術中輸液,體液丟失：失血，第三間隙形成，不顯性失水增加。 以晶體液補充容量，10-15ml/kg.h。 維持hct在30%以上；失血量大于2000ml者，應注

10、意凝血問題，必要時補充血小板、凝血因子和鈣劑。 準備自體輸血。,29,學習交流PPT,病例,男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)腹動脈瘤，CT證實為腎下型腹主動脈瘤（6cm），擬行擇期手術。既往史：勞力性心絞痛，勞力性呼吸困難，50年吸煙史（每天2包）。體查發(fā)現(xiàn)右頸動脈雜音。ECG示、Vf Q波。Hct 50%。,30,學習交流PPT,術前準備,. 術前ECG的意義？你如何選擇進一步的心臟檢查？ .心功能：如何評價心絞痛和勞力性呼吸困難？ .肺檢查：是否要檢查肺功能？哪些檢查有幫助？術前動脈血氣示：7.37，PaCO46，PO62（吸空氣）。 如何考慮？ .右頸動脈雜音：如何評估？為什么病人無癥狀？如果US

11、G檢查示狹窄70%，術前應該如何處理？ .術前用藥：是否需要鎮(zhèn)靜？用何種藥物？,31,學習交流PPT,術中管理,麻醉技術：如何誘導及維持？ 少尿原因？防治措施？ 阻斷主動脈：阻斷前、中、后的液體如何監(jiān)測與管理？ 持續(xù)低血壓：如果此病人在阻斷前BP 85/44mmHg，如何考慮？Mesenteric traction syndrome(腸系膜牽拉綜合征)? 如何處理？ 心肌缺血：TEE示室壁運動異常，前胸導連示ST段壓低如何處理？ 手術結束了，是否考慮立即拔管？,32,學習交流PPT,ECG示、Vf Q波,以下情況可以出現(xiàn)此心電圖: 1. 急性下壁心梗. 2. 肥厚性心肌病. 3. Wpw綜合征

12、. 4. 技術錯誤：上肢導聯(lián)接在下肢時可出現(xiàn), 此時導聯(lián)完全沒有心電信號. 本例患者ECG考慮 1.年齡:65歲 2.長期吸煙史 3.勞力性心絞痛 4.勞力性呼吸困難 5.大血管病變 首先需要考慮下壁心肌梗死.應該積極尋找嚴重心肌缺血危險的證據(jù).,33,學習交流PPT,尋找證據(jù):一了解病史,心梗病史 心絞痛類型和發(fā)作情況 心功能狀況 體能狀況,34,學習交流PPT,穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級,1級：日常活動無癥狀 2級：日?；顒由允芟蓿先龢强烧T發(fā) 3級：日?；顒用黠@受限，上二樓可誘發(fā) 4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛,35,學習交流PPT,心功能分級,級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌?/p>

13、乏、心悸和呼吸困難等 級：為日常活動輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適 級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適 級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感,36,學習交流PPT,尋找證據(jù) 二 客觀檢查,無創(chuàng)檢查 常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖、運動心電圖、超聲心動圖、負荷超聲心動圖、放射性核素心室造影圖、心肌灌注顯像 有創(chuàng)檢查 心導管造影術,37,學習交流PPT,行血管手術的病人是否有心肌缺血疾??？ 既往史：心肌梗死、反復心絞痛、充血性心衰、需治療的糖尿病,有創(chuàng)監(jiān)測下非心臟手術，術后ICU 3天,3個,有缺血表現(xiàn),無上述

14、病史,多巴酚丁應激超聲心動圖,可改善的病變,介入或搭橋,不可改善的病變,24小時動態(tài)心電圖,無新的室壁 運動異常,非心臟手術,非心臟手術,冠脈造影,室壁運動異常,無缺血表現(xiàn),1-2個,38,學習交流PPT,此病人擬行血管手術，既往史： 1. 勞力性心絞痛 2. 勞力性呼吸困難（提示早期心衰） 3. ECG示、Vf Q波（可疑心梗） 按上圖所示， 3個風險因素，可考慮選擇冠脈造影。但此病人為腹主動脈瘤，經(jīng)股動脈造影引起動脈瘤破裂的風險大，不宜選擇。 多巴酚丁應激超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)心臟應激后心肌缺血的表現(xiàn)：出現(xiàn)心室壁活動異?；蛟行氖冶诨顒赢惓＜又?。臨床充分肯定其價值，已經(jīng)被列入嚴重冠心病人術中常

15、規(guī)監(jiān)測項目。,39,學習交流PPT,是否先行CABG? 目前很多文獻認為伴有冠心病的大血管手術病人，無論行冠脈成型術或是動脈瘤手術，術后心肌梗死和死亡率相似，預防性地先行冠脈成型術對大血管手術無裨益 .,40,學習交流PPT,是否需要檢查肺功能？,是否有以下病史 1.慢阻肺 2.呼吸急促 3.端坐呼吸,檢查肺功能,不需檢查肺功能,無,有,41,學習交流PPT,病例分析,65歲中老年男性 50年吸煙史 Hct50% (慢性缺氧血紅蛋白 償性增加?),慢阻肺? 慢支? 哮喘?,運動耐量評估 氣管舒張劑反應 測動脈血氣、胸片 肺功能檢查,42,學習交流PPT,病例分析,1. 男性，65歲 2. 勞力

16、性呼吸困難 3. 50年吸煙史 4. Hct 50% 5. 大血管手術 長期吸煙的中老年男性，要注意是否合并慢性阻塞性肺疾病和慢性支氣管炎。 Hct50%提示可能因為長期慢性缺氧引起血紅蛋白代償性增加。,43,學習交流PPT,病例分析,術前準備包括以下四方面： 戒煙 減少分泌物 治療支氣管痙攣 呼吸鍛煉,44,學習交流PPT,右側頸動脈狹窄不可怕，因為有對側可代償，需要預防的是斑塊脫落造成大面積腦梗塞，一定要維持術中的血流動力學穩(wěn)定并維持一個較高的平均動脈壓 .,45,學習交流PPT,細節(jié)提示 Tips,術前一定要量雙側血壓！ 此病人右側頸動脈狹窄，中心靜脈置管可選擇鎖骨下、肘前靜脈、對側頸內(nèi)靜脈。 操作前一定要準備好血管活性藥物如硝甘、苯腎等。,46,學習交流PPT,麻醉技術：如