1、.,1,心肺腦復(fù)蘇(Candiopulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR),.,2,概 述 Introduction,.,3,概 念 (Concept),由于各種原因?qū)е滦奶?、呼吸驟停，緊急采取恢復(fù)循環(huán)、呼吸和腦功能的搶救措施，稱之心肺腦復(fù)蘇（CPCR） 生與死的爭(zhēng)奪戰(zhàn),CPCR,.,4,心跳、呼吸驟停是臨床上最危急的事件 CPR是搶救CPCR重要措施，瞬間決定病人生死變幻。因此，CPR是每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必需掌握的基本技能 “四化”-程序化、規(guī)范化、社會(huì)化、專業(yè)化,意 義 (Significance),CPCR,.,5,CPCR,病 因(Causes),心臟：

2、心性猝死，心律失常，急性心梗 呼吸：肺栓塞、呼吸道異物 意外：淹溺、雷擊、中毒、自縊、交通事故 腦損害：腦內(nèi)疾病、腦外傷 內(nèi)環(huán)境：感染、休克、水電解質(zhì)紊亂 麻醉手術(shù)意外,.,6,CPCR,診 斷(Diagnosis),意識(shí)突然消失：凝視、眼球上翻、呼之不應(yīng) 大動(dòng)脈（頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈）搏動(dòng)不能觸及 自主呼吸停止 瞳孔散大、紫紺 要求：1530 判斷清楚 切忌檢測(cè)血壓、心電圖、反復(fù)聽診,.,7,現(xiàn)代CPCR發(fā)展史,1950年Safar：口對(duì)口呼吸法 1957年王源昶：胸外心臟按壓 1960年Kouwenhaven：胸外心臟按壓 1958年和1962年Willams和李德馨提出低溫 腎上腺素、除顫,C

3、PCR,.,8,現(xiàn)代CPCR發(fā)展史,1966年第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議制定CPR程序 1985年第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議改訂CPCR標(biāo)準(zhǔn) 1988年中華急診醫(yī)學(xué)制訂規(guī)范 2000年國際心臟緊急救治和CPR指南,CPCR,.,9,Safar CPCR程序三個(gè)階段九步驟,.,10,.,11,初期復(fù)蘇（基礎(chǔ)生命支持BLS） A. 氣道通暢（Airway） B. 人工呼吸（Breathing） C. 人工循環(huán)（Circulation）,CPCR,.,12,二期復(fù)蘇（進(jìn)一步生命支持ALS） D. 藥物治療（Drugs） E. 心電監(jiān)護(hù)（ECG） F. 心臟除顫（Fibrillation）,CPCR,.,13,復(fù)蘇后

4、期處理(持續(xù)生命支持PLS) G. 診斷（Gauging） H. 低溫（Hypothermia） I. 加強(qiáng)治療（Intensive Care）,CPCR,.,14,A 氣道通暢 頭后仰、托下頜、張口（徒手三步手法） 口腔內(nèi)容物可用手挖出 溺水者排水法（俯臥位法） 只要不影響呼吸道通暢， 不要因清理呼吸道而影響B(tài)LS的開始,Basic Life Support Airway,CPCR,.,15,頭后仰上抬下頜,頭部后仰,上托下頜(單手),上 托下頜關(guān)節(jié)(雙手),.,16,B 人工通氣口對(duì)口/口對(duì)鼻 一次吹氣1.52.0s，連續(xù)2次 暫停心臟按壓，15:2 吹氣量8001200ml 氣道通暢，夾

5、閉鼻孔 呼出氣氧濃度16，PaO2可達(dá)10.7kPa(80mmHg),Basic Life Support Breathing,CPCR,.,17,C 人工循環(huán)胸前捶擊（5J） * 心跳驟停1min以內(nèi) * 室速或室顫的早期 * 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 握掌從20cm高處向胸骨中部快速一擊,Basic Life Support Circulation,CPCR,.,18,人工循環(huán)胸外心臟按壓 * 背上墊一硬板，仰平臥，下肢抬高 * 胸骨中下1/3交界處 * 右手掌置于左手掌背部，雙手指背曲 * 胸骨及肋軟骨下陷35cm，80100次/min * 每次按壓時(shí)間為整個(gè)按壓周期50 * 1人或二人法：1

6、5:2/5:1,Basic Life Support Circulation,CPCR,.,19,.,20,.,21,.,22,Basic Life Support Circulation,利用壓力的變化，將血液自心臟及大動(dòng)脈處擠向全身 只要有效，均應(yīng)堅(jiān)持；即使不佳或無效，也不能輕易放棄 在BLS同時(shí)，應(yīng)緊急呼救，力爭(zhēng)8min內(nèi)行ALS “早”是CPCR有效、成功基礎(chǔ),CPCR,.,23,目 的,促進(jìn)心臟復(fù)跳，恢復(fù)自主循環(huán) 提高心腦灌注壓，增加CMBF和CBF 減輕酸血癥 提高室顫閾值,CPCR,Advanced Life Support,.,24,Advanced Life Support

7、Drugs,給藥途徑：首選肘前靜脈，第二位氣管內(nèi)， 最后選用心內(nèi)注射 藥物種類：腎上腺素、利多卡因、碳酸氫鈉、 阿托品,CPCR,.,25,Advanced Life Support-Drugs,肘前靜脈：起效快，不需要中斷胸外按壓，氣管插管者選用頸內(nèi)、外靜脈（下腹5%CO） 氣管內(nèi)給藥：腎上腺素、利多卡因、阿托品、納絡(luò)酮等，用鹽水稀釋10ml(65m2) 心內(nèi)注射：影響按壓，成功率低，并發(fā)癥多 骨髓內(nèi)給藥和動(dòng)脈給藥,CPCR,.,26,腎上腺素 心臟復(fù)蘇中最常用、最有效的藥物 興奮受體，提高主動(dòng)脈舒張壓，改善心腦灌注 恢復(fù)已停跳心臟的心電活動(dòng) 心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫 劑量：0.51mg，必要

8、時(shí)重復(fù)(5min) 近年來，建議大劑量0.1mg/kg （15mg）？,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,.,27,利多卡因 治療室性心律失常的有效藥物，提高室顫和電除顫閾值 首次劑量1mg/kg靜注， 810min后，0.5mg/kg 必要時(shí)可重復(fù)一次，隨后以24mg/min維持， 總量3mg/kg,Advanced Life Support-Drugs,CPCR,.,28,碳酸氫鈉 循環(huán)驟停10min， pH7.20 循環(huán)驟停前即有代謝性酸中毒或高鉀血癥 孕婦循環(huán)驟停前pH7.30 淹溺者，95有代謝性酸中毒,Advanced Life Support-Dr

9、ugs,CPCR,.,29,Advanced Life Support-Drugs,碳酸氫鈉用量 計(jì)算: (實(shí)測(cè)BE-正常BE) 體重kg 0.3(mmol) (5% NaHCO3 1ml=0.6mmol) 估測(cè)：1mmol/kg 動(dòng)脈血?dú)庵笇?dǎo)，寧酸勿堿,CPCR,.,30,Advanced Life Support-Fibrillation,早除顫 室顫3min內(nèi)除顫, 70%80%可恢復(fù) 足夠灌注心率 盲目除顫, 200J, 300J, 360J 吸氧+腎上腺素+除顫,CPCR,.,31,Advanced Life Support-Fibrillation,“盲目” a 無論何種原因停搏

10、b 有無室顫發(fā)生 時(shí)機(jī) a 停搏或室顫2min b 停跳未及時(shí)發(fā)現(xiàn), 在BLS ABC 2min,CPCR,.,32,Advanced Life Support-Cardiac,早開胸按壓 a 胸外按壓10%14%完全康復(fù) b 停跳后最初45min按壓有效 c 標(biāo)準(zhǔn)按壓僅有正常頸總動(dòng)脈血流3%30%, CBF?, 為MAP和CI為7%23%和19%,CPCR,.,33,Advanced Life Support-Cardiac,早開胸按壓 60bpm, MAP 50mmHg(45%) CI 為正常的52% ！CR常規(guī)手段，宜810min, 最遲20min,CPCR,.,34,.,35,呼吸道的

11、管理 口咽或鼻咽導(dǎo)氣管 簡(jiǎn)易面罩加壓通氣 氣管內(nèi)插管 人工通氣：呼吸機(jī),Advanced Life Support-Bieathing,CPCR,.,36,復(fù)蘇后處理(持續(xù)生命支持)post-resuscitatation treatment(PRT),G(Gauge)評(píng)估病情和救治 H(Hypothermia)腦復(fù)蘇是復(fù)蘇重點(diǎn)和關(guān)鍵 I(ICU)防治多臟器功能障礙,CPCR,.,37,PRTGauge,病因診斷和病情評(píng)估 針對(duì)性救治,CPCR,.,38,PRTHypothermia,腦復(fù)蘇是重點(diǎn)和關(guān)鍵CPCR成功標(biāo)志 低溫是眾多措施中有效、肯定方法之一 降溫：早(10min)，深(3335

12、)、 快(30min)、夠,CPCR,.,39,PRTHypothemia,低溫機(jī)制 a 降低腦代謝, 氧耗和延緩ATP耗竭 b 減少乳酸生成, 減輕酸血癥 c 抑興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放 d 維持離子體內(nèi)平衡(鈣超) e 減少白三烯水平和自由基, 減輕腦水腫,CPCR,.,40,PRTHypothemia,激素：減輕腦水腫，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶 體排出，地米0.5mg/kg，6h后0.2mg/kg 血液稀釋：降低血粘度，外周阻力降低，心輸 出量增加，Hct 25%30%,CPCR,.,41,PRTHypothemia,促進(jìn)代謝：ATP、C A、胞二磷膽堿 鈣通道阻滯劑：硝苯吡啶、氟苯桂嗪 興奮性

13、氨基酸拮抗劑：MK-80、右甲嗎喃 其它：氯酯醒、安宮牛黃、高壓氧,CPCR,.,42,PRTICU,維持有效循環(huán)功能，改善腦及全身血流灌注 血管活性藥，抗心律異常，體液療法 呼吸功能支持 參數(shù)調(diào)節(jié)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)維持、呼吸監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)與調(diào)控內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定狀態(tài) 酸堿、液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)代謝支持,CPCR,.,43,PRTICU,腎功能監(jiān)測(cè)及防治腎衰 腎前性、腎后性和腎性腎衰 尿量20ml/h，24h不小于500ml 利尿合劑：氨茶堿0.25g，咖啡因0.25g，維生素C3g，普魯卡因1g 中樞性尿崩癥 5000ml(24h)，尿低滲、血高滲 垂體后葉素5u,CPCR,.,44,PRTICU,消化系

14、統(tǒng)監(jiān)測(cè)及防治胃腸粘膜，肝功能衰竭，胃液pH4.5，抗酸藥、H2受體阻滯劑，冷水 凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)及防止DIC 3P試驗(yàn)，抗凝治療 凝血酶原時(shí)間小于對(duì)照值30%為宜,CPCR,.,45,復(fù)蘇結(jié)局,.,46,CPCRConclusion,預(yù)后良好 5min BLS 8min ACLS 停搏15min 昏迷48h,CPCR,.,47,CPCRConclusion,現(xiàn)場(chǎng)搶救失敗 復(fù)蘇不能產(chǎn)生和維持滿意的人工循環(huán) 除有明確的不可救治的致死原因， 理應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)蘇 不要輕易放棄ALS,CPCR,.,48,CPCRConclusion,早期判斷CPCR預(yù)后重要性 全力以赴救治 一般性治療 停止搶救 不僅是醫(yī)學(xué)問題, 更是社會(huì)問題,CPCR,.,49,CPC