1、產(chǎn)后出血的診治進展,咸陽市中心醫(yī)院 張曉華,！,國家人口健康狀況三大指標： 嬰兒死亡率 孕產(chǎn)婦死亡率 人均期望壽命 全國人均壽命72歲（瑞典、日本8485歲）,孕產(chǎn)婦死亡原因,心臟病 妊娠高血壓疾病 羊水栓塞 感染 其它產(chǎn)科出血（54.5） 內(nèi)科合并癥,全國31個省、自治區(qū)、直轄市統(tǒng)計：,1996年 2000年 產(chǎn)科出血占孕產(chǎn)婦 死因構(gòu)成比 49.2% 40.5% 產(chǎn)后出血（PPH） 占產(chǎn)科出血 88.8% 85.8%,產(chǎn)后出血除引起死亡外,定義,產(chǎn)后出血（PPH）指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位。,產(chǎn)時出血量21

2、1.6184.3ml 產(chǎn)后2小時內(nèi)53.967.5ml 總計2小時內(nèi)總出血量297.6212.9ml 24小時內(nèi)總出血量398.6238.0ml 產(chǎn)后2小時內(nèi)出血占24小時內(nèi)總量的 74.7% 同期27所醫(yī)院470例剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血475.32263.2ml，術(shù)后24小時內(nèi)總出血量598.71280.46ml。 以上研究表明36.0%產(chǎn)婦（正常陰道分娩）產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量400ml，而剖宮產(chǎn)要達600ml。 傳統(tǒng)產(chǎn)后出血的定義使我們在臨床上低估了失血量，全球孕產(chǎn)婦死亡的25%由于產(chǎn)后出血，而在國內(nèi)是第一位原因，農(nóng)村則占80%的原因。,病因（4T）和危險因素,產(chǎn)科出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵問題,

3、社會問題 高危孕產(chǎn)婦管理（疾病篩查，及時轉(zhuǎn)診等） 孕產(chǎn)婦缺乏衛(wèi)生知識，沒有住院分娩 搶救條件受限（醫(yī)療資源,血源,交通等） 經(jīng)濟困難 醫(yī)療問題 對高危疾病重視程度 預(yù)防工作 出血量的正確估計 產(chǎn)科處理(及時去除病因) 休克的處理 DIC的早期識別和搶救 重要臟器功能的維護,正確估計出血量,常用方法 稱重法：產(chǎn)前將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量； 產(chǎn)后將產(chǎn)包、手術(shù)包、輔料包等稱量。 1.05g=1ml 血液 容積法：將收集的血用量杯檢測 面積法：1010cm=10ml 1515cm=15ml,4、休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）， 正常0.51 出血30g/L。,孕期生理改變,循環(huán)血容量增加可達3060，即

4、12L 各類凝血因子增多， 紅細胞增多， 每搏(分)輸出量增加 一系列的生理變化有利于胎兒生長，又為分娩出血作準備 人體這一代償功能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)時產(chǎn)后一段時間內(nèi)一定量的出血并不危及母親生命，,正常人群 20% （800ml）休克代償期，生命體征穩(wěn)定，脈壓減小 孕產(chǎn)婦1000ml 代償期 研究證實產(chǎn)婦可以有1000ml 左右的出血代償機能，適當補充一些晶體液體則可,低血容量休克的臨床分級,收縮壓在原基礎(chǔ)下降20%時 組織灌注下降進入休克 脈壓差20 微循環(huán)障礙,動脈壓及脈壓,產(chǎn)后出血的來源,胎盤剝離面 孕足月時估計有600ml/分的血流經(jīng)胎盤絨毛間隙 產(chǎn)道破損處開放的血管,產(chǎn)后止血的機制,子宮收縮

5、： 內(nèi)、外源性宮縮物質(zhì)如催產(chǎn)素、前列腺素作用，使胎盤娩出后子宮體能明顯縮小，子宮肌層從孕期0.5-1cm縮厚到4-5cm 子宮肌層有縱橫環(huán)不同排列方向，宮縮時肌纖維相互交叉，每一肌細胞有兩個彎曲度，使相應(yīng)一對肌細胞收縮時呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合。,胎盤剝離面血栓的形成： 產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白溶酶活性降低前列腺素又加速血小板聚集，加強血管收縮 粘著在胎盤剝離后損傷血管的內(nèi)皮膠原纖維上的血小板大量聚集形成血栓 纖維蛋白沉積在血栓上形成更大的血凝塊有效地堵塞胎盤剝離面暴露的血管而止血,產(chǎn)后止血的機制,處理原則,針對出血原因迅速止血； 補充血容量，糾正失血性休克；

6、防止感染。,產(chǎn)后出血的處理步驟,復(fù)蘇 Resuscitation 評價 Evaluation 止血 Arrest hemorrhage 會診 Consult 治療并發(fā)癥 Treat complications,復(fù)蘇 （ Resuscitation ）,Head down tilt 頭低位 Oxygen by mask, 8 litres / min 面罩吸氧 Transfuse (兩路靜脈14 G 針頭 ) 靜脈輸液 晶體 (eg Hartmanns) 膠體 (eg Gelofusine) 補液超過 3.5 升后,如果沒有交叉配血，輸 O 型血，如果有交叉配血，輸交叉配血。（兩個100兩個30

7、）,評價 Evaluate,監(jiān)測實驗室及生命指標： 血液常規(guī)檢查 凝血功能檢查 T，P，R，BP ECG ，氧飽和度 導(dǎo)尿管:尿量/hr CVP 討論是否轉(zhuǎn) ICU,止血 Arrest hemorrhage,按摩子宮 (massage) 縮宮素(oxytocin) 前列腺素(prostaglandins) 填塞紗布(uterine packaging) 子宮動脈結(jié)扎(artery ligation) B-Lynch子宮縫合 子宮動脈栓塞(embolization),會診 Consult,有經(jīng)驗的助產(chǎn)士 產(chǎn)科醫(yī)生/上級醫(yī)生 麻醉醫(yī)生 /上級醫(yī)生 血液科醫(yī)生 血庫 輔助人員拿血送標本,治療并發(fā)癥T

8、reat complications,治療： 腎衰，ARDS，DIC，感染等并發(fā)癥,PPH處理：步驟1,PPH處理：步驟2,難治性PPH處理:步驟3,按摩子宮,1.縮宮素（催產(chǎn)素）（oxytocin） Cochrane的系統(tǒng)評價表明，與安慰劑相比，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素顯著減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率和需要治療性應(yīng)用縮宮素的比率，強烈建議預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，必要時治療性應(yīng)用。預(yù)防應(yīng)用的劑量 胎兒前肩娩出后立即給藥。如果縮宮素受體已飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在80100u。,宮縮劑的應(yīng)用,能控制87%其他方法無效的出血。Daily報道了12個醫(yī)療機構(gòu)，納入237人應(yīng)用欣母沛

9、的有效率為94.9%，2006年美國婦產(chǎn)科學會（ACOG）在2006年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報中指出，前列腺素制劑與縮宮素一樣可作為產(chǎn)后出血的一線用藥?？?590分鐘重復(fù)，總量不超過2mg（8支）。Mercier等建議應(yīng)用縮宮素1530分鐘無效后立即使用，我們同時建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為預(yù)防性應(yīng)用。,2.前列腺素制劑: 卡前列素氨丁三醇(欣母沛，hemabate）,米索前列醇（PGE1）（misoprostol） Cochrane最新的系統(tǒng)評價認為，與安慰劑相比，口服或舌下給予米索600g對減少嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生可能有益，不過不推薦重復(fù)使用。與縮宮素相比，其預(yù)防作用

10、較差，其原因用藥后作用時間長20一30min達血請濃度峰值因此米索前列醇用于治療更有意義。 3.卡孕栓 1mg、含服或塞肛、陰道，10分鐘起作用，持續(xù)23小時術(shù)前應(yīng)用！ 4.卡貝縮宮素 單劑量靜脈注射100ug(1ml),2分鐘起效，持續(xù)12小時,催產(chǎn)素是機體自然產(chǎn)生的一種物質(zhì)，作用更符合生理；但當受體位點飽和后，增加藥物劑量將不會再起作用。 一般情況下催產(chǎn)素可作為一線預(yù)防用藥，起效快，但持續(xù)時間短，必須跟隨其他作用時間較持久、有效濃度維持時間較長之藥。,當出血量超過血容量40%以上時 凝血物質(zhì)可因消耗而減少，即使宮縮好，凝血功能障礙也可致產(chǎn)后出血。 子宮缺血缺氧對各類宮縮劑敏感性均下降。,宮

11、腔水囊填塞,宮腔水囊填塞intrauterine balloon tamponade,方法： 注入250-500ml的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去 為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布 在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素 適應(yīng)癥： 陰道分娩后宮縮乏力致產(chǎn)后出血用宮縮劑無效 并且在放射介入或者手術(shù)干預(yù)如B-Lynch縫合、髂內(nèi)動脈結(jié)扎或者子宮切除術(shù)之前 剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后或者既往有剖宮產(chǎn)者陰道分娩中出現(xiàn)產(chǎn)后出血也適用,評價：英國（經(jīng)篩選后納入46個研究） 水囊填塞 84.0% B-Lynch及其他保守縫合法 91.7% 髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血供阻斷 84.

12、6% 動脈栓塞 90.7% （P=0.06） 目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好，而要進行隨機對照研究是困難的 此為創(chuàng)傷性最小且最快速的方法，建議作為治療嚴重產(chǎn)后出血保守性手術(shù)方法的第一步嘗試,宮腔水囊填塞,宮腔紗條填塞,一古老的方法，國內(nèi)外文獻報道，應(yīng)用得當，仍然是快速、安全、有效的止血方法 剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者）應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯。而陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差,宮腔填紗,剖宮產(chǎn)術(shù)中 宮腔紗條填塞 陰道分娩后 宮腔水囊填塞,由英國Milton Keynes醫(yī)院Dr Christopher BLynch于1997年首次報道的一種新的外科手術(shù)控制

13、難治性產(chǎn)后出血的縫線方法 子宮前后壁縫線加壓子宮，手術(shù)操作簡單易行，止血效果立即顯現(xiàn)，可免于子宮切除，保留生育能力，稱為B-Lynch縫線術(shù) 應(yīng)用至今未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥。首次報道的5個病例中有2例再次生育,BLynch縫合方法歷史,手術(shù)步驟,2號腸線，70mm大圓針，在子宮切口距右側(cè)3cm 的右下緣3cm進針； 穿過宮腔至切口上緣3cm，距側(cè)方4cm處出針 腸線拉至宮底，在宮角內(nèi)側(cè)3-4cm處繞至后方，與前壁相對部位進針至宮腔再水平進針至左側(cè)后壁距邊緣3cm、距切口3cm處出針； 將腸線繞宮角內(nèi)3-4cm處拉向子宮前方，再在右側(cè)對應(yīng)的子宮切口左側(cè)的上下緣進出針 在助手加壓情況下拉緊二線頭，在

14、子宮切口下 緣結(jié)扎，并縫合關(guān)閉子宮切口；,B-Lynch縫合及其他保守的縫合法,Cho氏四邊形縫合法(補丁縫合法),低位B-Lynch縫合術(shù) 上海第一婦嬰保健院改良B-Lynch術(shù)式 將切口下緣縫合點的位置下移12cm，用于前置胎盤者，取得了滿意的療效,B-Lynch縫合及其他保守的縫合法,試用兩手加壓 估計B-Lynch縫合 將子宮前屈 潛在的成功機會 適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例,其他方法無效時盡早應(yīng)用，一旦出血時間長、并發(fā)DIC、休克后成功幾率降低 前置胎盤引起的產(chǎn)后出血，實施前應(yīng)在前后壁作8字縫合，必要時行胎盤側(cè)單側(cè)子宮動脈

15、上行支結(jié)扎,怎樣提高成功率,子宮血管結(jié)扎,1952年Waters首先描述了子宮血管結(jié)扎，其后報道的成功率為8090 規(guī)模最大的OLeary 報道：30年內(nèi)的256例操作，成功率為96 在處理絕大多數(shù)難治性產(chǎn)后出血時，應(yīng)將子宮血管結(jié)扎作為最早嘗試的外科手段之一，因其簡單易行,子宮動脈結(jié)扎術(shù),髂內(nèi)動脈結(jié)扎,19世紀開始用于處理盆腔腫瘤的出血，而最近更多的是應(yīng)用于產(chǎn)科出血 20世紀60年代 Burchell 的試驗證實：髂內(nèi)動脈結(jié)扎的作用是將盆腔動脈血循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，因此可使血液凝結(jié) 報道的有效率為42%-100%。由于樣本量少，故很難得有效性 髂內(nèi)動脈結(jié)扎需要許多手術(shù)技巧，若髂內(nèi)靜脈受損

16、，則病情會惡化,髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù),子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù),1979年第一次應(yīng)用于產(chǎn)后出血 優(yōu)點: 保留再生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能 減少產(chǎn)婦由輸血所造成的經(jīng)濟負擔及不良影響 具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少 缺點: 手術(shù)需耗時1-2小時，并需要特殊的儀器設(shè)備和技術(shù)，并非所有醫(yī)療中心都能施行,子宮/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù),適應(yīng)證： 保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血 產(chǎn)后出血1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者 晚期產(chǎn)后出血一次達500ml，積極保守治療仍有出血傾向者 禁忌證： 合并有其他臟器出血的患者 生命體征極不穩(wěn)定，不宜搬動病人,子宮切除術(shù),文獻報道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道

17、分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高； 仍是不可缺少的挽救生命的治療措施之一； 保守治療無效的危急情況下，果斷行子宮切除術(shù)。根據(jù)所在醫(yī)院條件、抓住搶救時機，如休克，DIC(術(shù)前查凝血功能)、結(jié)合血源、出血2000-3000ml左右；,子宮切除術(shù),會陰血腫,陰道壁血腫,后腹膜血腫,宮頸裂傷修補,會陰II度裂傷修補,會陰III度裂傷修補,會陰IV度裂傷修補,腹腔填塞法,爭取時間使血液動力學穩(wěn)定 使凝血功能正常,控制出血,不同手術(shù)臨床醫(yī)師的接受程度和使用頻率存在著明顯的地區(qū)差異 對于一個已知的病例，幾種治療方案均有效，但具體采取哪種方案主要取決于術(shù)者對這種手術(shù)的熟練程度及醫(yī)院的條件,FIGO子宮乏力PP

18、H行動規(guī)范,H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.S H 呼救 A 評估（生命體征、出血量）和復(fù)蘇 E 尋找病因和進行醫(yī)療準備及血源 M 按摩子宮 O 注射縮宮素、前列腺素 S 轉(zhuǎn)運至手術(shù)室，除外殘留和裂傷，雙合診壓迫 T Tamponade氣球，子宮填紗 A 予以壓迫縫合 S 盆腔血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈 I 介入干預(yù)，如子宮動脈栓塞 S 次全或全子宮切除,產(chǎn)后出血的預(yù)防,認識產(chǎn)后出血的高危因素：子宮因素、胎盤因素、產(chǎn)道裂傷及凝血障礙性出血的高危因素 產(chǎn)前治療貧血 正確處理產(chǎn)程、產(chǎn)程圖正確畫注及使用 第一產(chǎn)程：全面支持，保持良好宮縮。如有產(chǎn)程延長或傾向，應(yīng)及時查清原因，除外頭盆不稱后加強宮縮,第二產(chǎn)程：有產(chǎn)后出血高危因素者應(yīng)開放靜脈，胎兒娩出后可肌注及靜滴催產(chǎn)素10-20U。適宜接生技術(shù)，嚴格掌握手術(shù)助產(chǎn)的指征及時機，提高手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)，切勿過度干預(yù)；側(cè)切不作為常規(guī)處理 第三產(chǎn)程：出血 100ml或三程超過2030分鐘可行人工剝離胎盤術(shù)，胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，及時修補裂傷，準確收集產(chǎn)后出血量,產(chǎn)后出血的預(yù)防,第三產(chǎn)程：