1、壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單科 室 床號(hào) 姓名 性別 年 齡 住院號(hào) 入院日期 入院診斷 出院日期 一、患者一般情況 神志：口不清 口嗜睡 口昏迷 營(yíng)養(yǎng)：口一般 口消瘦 口肥胖 口惡病質(zhì) 體位：口自如 口被動(dòng) 口強(qiáng)迫 飲食：口正常 口食欲減退 口限制飲食 口禁食 口鼻飼飲食 四肢活動(dòng)：口自如 口障礙 口偏癱 口畸形其他：口疼痛 口石膏固定 二、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Norton評(píng)分）項(xiàng)目/分值4321身體狀態(tài)很好一般較差很糟精神狀態(tài)靈敏冷淡混亂昏迷活動(dòng)能力可自由走動(dòng)步行需幫助輪椅臥床靈活程度不受限輕微受限非常受限完全受限失禁情況沒有偶爾經(jīng)常尿失禁大小便失禁1、 評(píng)分總分范圍5-20分，分值越少，病人器官功能

2、越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。2、 評(píng)估分值：14-20分為低度危險(xiǎn)，14分為中度危險(xiǎn),8分為高度危險(xiǎn),5分以下為極度危險(xiǎn)。3、評(píng)分結(jié)果5分需填寫難免壓瘡上報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。4、評(píng)分結(jié)果8分的患者在做好預(yù)防及護(hù)理措施的同時(shí)，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，每日填寫壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單。5、評(píng)分結(jié)果14分的患者在做好預(yù)防及護(hù)理措施的同時(shí)，床頭懸掛預(yù)防壓瘡警示牌，嚴(yán)格交接皮膚情況，每周填寫壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單，長(zhǎng)期住院病情穩(wěn)定的患者在第二個(gè)月開始每月填寫一次，病情變化隨時(shí)記錄。三、動(dòng)態(tài)評(píng)分日期時(shí)間皮膚情況 Norton 評(píng)分壓瘡評(píng)估護(hù)理措施效果 評(píng)價(jià)護(hù)士簽名發(fā)生壓瘡部位 面積 cm2

3、分期 采取的護(hù)理措施：1. 每班檢查皮膚情況 2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng) 3.給予定時(shí)翻身，減少組織壓力 4. 使用氣墊床 5.正確使用石膏夾板和繃帶 6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕 7.促進(jìn)局部血液循環(huán) 8. 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 9. 健康教育指導(dǎo)10. 保持患者局部皮膚清潔，干燥及床單元清潔、平整、無皺褶、無渣屑 11.避免摩擦力和剪切力的作用 12.創(chuàng)面換藥13. 效果評(píng)價(jià)：1.痊愈 2.好轉(zhuǎn) 3.無變化 4.面積擴(kuò)大 5.其他部位新發(fā)壓瘡 壓瘡評(píng)估護(hù)理記錄單科 室 床號(hào) 姓名 性別 年 齡 住院號(hào) 入院日期 入院診斷 出院日期 一、患者一般情況 神志：口不清 口嗜睡 口昏迷 營(yíng)養(yǎng)：口一般

4、口消瘦 口肥胖 口惡病質(zhì) 體位：口自如 口被動(dòng) 口強(qiáng)迫 飲食：口正常 口食欲減退 口限制飲食 口禁食 口鼻飼飲食 四肢活動(dòng)：口自如 口障礙 口偏癱 口畸形其他：口疼痛 口石膏固定 二、壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估（Norton評(píng)分）項(xiàng)目/分值4321身體狀態(tài)很好一般較差很糟精神狀態(tài)靈敏冷淡混亂昏迷活動(dòng)能力可自由走動(dòng)步行需幫助輪椅臥床靈活程度不受限輕微受限非常受限完全受限失禁情況沒有偶爾經(jīng)常尿失禁大小便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注快毛細(xì)血管再灌注慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6-37.237.2-37.737.7-38.338.3藥物使用未用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇藥物使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物總分

5、范圍5-20分.評(píng)估值：14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)； 8分高度危險(xiǎn)； 5分極度危險(xiǎn)；評(píng)分結(jié)果8分需填寫難免壓瘡上報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。評(píng)分結(jié)果12分者需每日評(píng)估記錄；評(píng)分結(jié)果14分者每周評(píng)估兩次病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。三、動(dòng)態(tài)評(píng)分日期時(shí)間皮膚情況 Norton 評(píng)分壓瘡評(píng)估護(hù)理措施效果 評(píng)價(jià)護(hù)士簽名發(fā)生壓瘡部位 面積 cm2分期 采取的護(hù)理措施：2. 每班檢查皮膚情況 2.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng) 3.給予定時(shí)翻身，減少組織壓力 4. 使用氣墊床 5.正確使用石膏夾板和繃帶 6.在骨隆突出處和身體空隙處墊軟枕 7.促進(jìn)局部血液循環(huán) 8. 改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況 9. 健康教育指導(dǎo)10. 保持患者局部皮膚清潔，干燥及床單元清潔、平整、無皺褶、