1、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能第一節(jié)護(hù)理程序一、護(hù)理程序的概念護(hù)理程序是一系列以促進(jìn)和恢復(fù)患者健康為目標(biāo)的、修訂性的護(hù)理活動(dòng)，是一個(gè)具有綜合、動(dòng)態(tài)、決策和反饋功能的過(guò)程，對(duì)護(hù)理對(duì)象進(jìn)行積極、全面的整體護(hù)理，達(dá)到最佳健康狀態(tài)。 護(hù)理程序是科學(xué)審查問(wèn)題、解決問(wèn)題的工作方法和思想方法。1 .護(hù)理程序是一種a .管理辦法b .工作技術(shù)c .進(jìn)展情況d .工作方法e .工作前提正確答案d護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來(lái)源于各學(xué)科有關(guān)護(hù)理的理論，如系統(tǒng)論、層次需求論、信息論和解決問(wèn)題論等。 系統(tǒng)論構(gòu)成護(hù)理程序框架的水平需求論為估計(jì)患者的健康狀況、預(yù)測(cè)患者的需求提供理論依據(jù)的信息論給予護(hù)士與患者的溝通能力和技術(shù)知識(shí)，確保護(hù)理程序的

2、最佳運(yùn)行問(wèn)題解決論證了患者的健康問(wèn)題，解決問(wèn)題的最佳方案和評(píng)價(jià)效果各種理論相互關(guān)聯(lián)，相互支持。二、護(hù)理程序的程序護(hù)理程序可分為護(hù)理評(píng)價(jià)、護(hù)理診斷、護(hù)理修訂規(guī)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)5個(gè)步驟。(1)護(hù)理評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)是護(hù)理程序的開(kāi)始，是護(hù)士通過(guò)與患者的對(duì)話、觀察、護(hù)理健康檢查等方法，有系統(tǒng)地收集目的、修訂、護(hù)理對(duì)象資料，為護(hù)理活動(dòng)提供確切的依據(jù)的過(guò)程。 評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理修訂方案的制定和實(shí)施，影響護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。 在實(shí)施護(hù)理程序過(guò)程中，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)患者住院期間出現(xiàn)的新問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整護(hù)理訂稿。 因此，評(píng)價(jià)是在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行的。1 .收集資料的目的(一)為正確

3、建立護(hù)理診斷提供依據(jù)。(二)為制定合理的護(hù)理修訂計(jì)劃提供依據(jù)。(3)為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。(4)積累資料，供護(hù)理科研參考。2、資料的類型根據(jù)收集資料的方法，將收集的資料分為主觀資料和客觀資料。(1)主觀資料：患者的主訴，包括患者感受到的、經(jīng)歷過(guò)的、看到的、聽(tīng)到的、想到的記述，是通過(guò)與患者及相關(guān)人員的對(duì)話而得到的資料，也包括親屬的代訴，如眩暈、麻木、無(wú)力、瘙癢、惡心、疼痛等。(2)客觀資料：護(hù)士通過(guò)觀察、體檢、其他器械檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等獲得的患者健康資料，如黃疸、紫紺、呼吸困難、頸項(xiàng)強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0等。3 .資料來(lái)源(1)直接來(lái)源：健康資料的直接來(lái)源為患者本人。 患者主訴、患者觀察

4、、體檢等得到的資料。(2)間接來(lái)源1 )患者家屬及與其有密切關(guān)系者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。2 )與患者相關(guān)的醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、理療師、精神科醫(yī)生、其他護(hù)士等其他衛(wèi)生保健人員。3 )現(xiàn)在或過(guò)去的健康記錄或病歷，例如兒童預(yù)防接種記錄、體檢記錄或病歷記錄等。4 )醫(yī)療護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)記錄。4 .資料的內(nèi)容(1)一般資料：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、書(shū)籍、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)用支付形式、家庭住址、電話號(hào)碼、聯(lián)系方式、此次住院的主要原因、住院方式、醫(yī)療診斷(2)既往健康狀況如患病史、住院史、家族史、手術(shù)和外傷史、過(guò)敏史、婚姻史等。(3)生活狀況和自立度：如飲食、睡眠和

5、休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自立能力、活動(dòng)方式等。(4)護(hù)理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識(shí)、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎等主要陽(yáng)性征象。(5)心理社會(huì)狀況：性格開(kāi)朗抑郁、多語(yǔ)言沉默、情緒緊張、恐懼、焦慮心理、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、對(duì)康復(fù)有無(wú)信心、對(duì)護(hù)理的要求、想達(dá)到的健康狀況，以及影響患者心理的其他因素，如與好友的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況5 .收集資料的方法收集資料的方法主要有4種，包括觀察、護(hù)理體檢、對(duì)話(詢問(wèn)病史)、調(diào)查。(1)觀察：觀察是在護(hù)士的臨床實(shí)踐中，利用官能或簡(jiǎn)單的診療器械，系統(tǒng)、目的地收集患者健康資料的方法。 觀察是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，患者住院意味著觀察

6、的開(kāi)始，有能力的護(hù)士必須隨時(shí)進(jìn)行觀察，敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。 一般的觀察方法如下1 )視覺(jué)觀察：護(hù)士視覺(jué)觀察患者的精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)發(fā)育狀況、臉和表情、體位、步態(tài)、皮膚、粘膜、舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律和速度、四肢活動(dòng)能力等。2 )觸覺(jué)觀察：護(hù)士用手的感覺(jué)判斷患者某器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏跳動(dòng)、皮膚溫度和濕度、器官形狀和大小、腫瘤位置、大小和表面性。3 )聽(tīng)覺(jué)觀察：護(hù)士用耳朵識(shí)別患者的各種聲音，例如識(shí)別患者談話時(shí)的語(yǔ)調(diào)、呼吸聲、咳嗽聲、喉嚨有痰的聲音、器官的叩診聲等，也可以用聽(tīng)診器聽(tīng)診心音、腸鳴音及血管噪音等。4 )嗅覺(jué)觀察：護(hù)士用嗅覺(jué)識(shí)別患者產(chǎn)生的各種氣味如皮膚黏膜、呼吸道、胃腸、

7、嘔吐物、分泌物、排泄物等異常氣味，判斷疾病的性質(zhì)和變化。(2)護(hù)理體檢：護(hù)理體檢是評(píng)價(jià)中客觀收集資料的方法之一，護(hù)士采用視診、觸診、聽(tīng)診、嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行全面體格檢查。(3)對(duì)話：護(hù)士通過(guò)與患者的對(duì)話收集患者健康狀況信息，獲取建立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時(shí)得到患者的信任。 因此，有效和有問(wèn)題的對(duì)話非常重要。1 )安排合適的環(huán)境：會(huì)話環(huán)境安靜舒適，不受干擾，有合適的光線、溫度。 患者可以在這樣的環(huán)境下陳述自己的心情，放松，感覺(jué)壓力很小。2 )說(shuō)明對(duì)話的目的和所需時(shí)間：護(hù)士在開(kāi)始對(duì)話前要向患者說(shuō)明對(duì)話的目的、對(duì)話所需的時(shí)間，讓患者做好心理準(zhǔn)備。3 )引導(dǎo)患者掌握對(duì)話主題：護(hù)士

8、應(yīng)事先了解患者的資料，準(zhǔn)備對(duì)話綱要，輪流引導(dǎo)患者對(duì)話，從主訴、一般資料開(kāi)始，引導(dǎo)到過(guò)去的健康狀況和心理、社會(huì)狀況等；患者講述時(shí)，要注意傾聽(tīng)，隨意中斷， 不要提出新的話題，要有意識(shí)地讓患者掌握主題，對(duì)于患者的陳述和提出的問(wèn)題，要做出合理的說(shuō)明和恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，比如點(diǎn)頭、微笑，談話結(jié)束后，總結(jié)談話內(nèi)容，征求患者的意見(jiàn)，向患者表示感謝。(4)檢索：包括檢索患者的醫(yī)療護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。6 .資料整理和記錄(1)資料整理：對(duì)收集到的資料進(jìn)行分類整理，檢查有無(wú)遺漏。(2)記錄一)收集的資料必須及時(shí)記錄。2 )主觀資料的記錄要盡量用患者自己的語(yǔ)言加引號(hào)。3 )客觀資料的記錄要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記述的語(yǔ)言

9、要準(zhǔn)確，要正確反映患者的問(wèn)題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。(2)護(hù)理診斷1、護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷是個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程作出反應(yīng)的臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)而選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，預(yù)期目標(biāo)(預(yù)期結(jié)果)由護(hù)士負(fù)責(zé)制定。2、護(hù)理診斷的構(gòu)成護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素四部分構(gòu)成。(1)名稱：護(hù)理對(duì)象健康問(wèn)題的概括描述。 可分為以下類型1 )現(xiàn)存：指護(hù)理對(duì)象目前已存在的健康問(wèn)題，稱“皮膚完整性受損：與壓瘡、局部組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)”。危險(xiǎn)：現(xiàn)在雖然沒(méi)有發(fā)生，但是是關(guān)于健康狀態(tài)和生命過(guò)程中可能發(fā)生的反應(yīng)的記述，如果不采取護(hù)理措施，就會(huì)發(fā)生“有危險(xiǎn)”等問(wèn)題。

10、3 )健康的：是個(gè)人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，陳述方式是“潛在的增強(qiáng)”、“實(shí)行有效”。(2)定義：明確準(zhǔn)確地描述護(hù)理診斷的名稱，從而與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。(3)診斷依據(jù)：制定該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷該問(wèn)題時(shí)必須存在的相應(yīng)的癥狀、體征和相關(guān)病史。 必要的根據(jù)，即為了制作某個(gè)護(hù)理診斷可以分為必要的根據(jù)。 主要的根據(jù)是為了制作某個(gè)護(hù)理診斷通常需要的根據(jù)。 次要的根據(jù)有助于制定某種護(hù)理診斷，但并不是每次都必須存在的根據(jù)。(4)生理因素、治療因素、狀況因素、年齡因素等。3、護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素：?jiǎn)栴}(p )，即護(hù)理診斷的名稱。 關(guān)聯(lián)要素

11、(e )是在“關(guān)聯(lián)”中記述較多的癥狀和生命體征(s )。 也稱為PES表達(dá)式4 .寫(xiě)護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題(1)護(hù)理診斷所列問(wèn)題必須簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范，為護(hù)理措施提供方向，有關(guān)因素的陳述要詳細(xì)、具體、易于理解。(2)一個(gè)護(hù)理診斷應(yīng)對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題。(3)避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷混淆。(4)護(hù)理診斷應(yīng)當(dāng)以收集的資料為診斷依據(jù)。(5)確定的問(wèn)題必須是可以用護(hù)理措施解決的問(wèn)題。(6)護(hù)理診斷沒(méi)有容易引起法律糾紛的記述。5、醫(yī)療合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題是護(hù)士與醫(yī)生合作解決的問(wèn)題，多指器官病理生理變化引起的潛在并發(fā)癥。 然而，并非所有并發(fā)癥都是合作性的問(wèn)題，能夠通過(guò)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)和處理的，屬于護(hù)

12、理診斷，不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥是合作性的問(wèn)題。 對(duì)于合作問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)以監(jiān)測(cè)病情為護(hù)理重點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作處理。 合作性問(wèn)題的陳述是以固定的方式進(jìn)行的，即“潛在的并發(fā)癥：”。6 .護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別和聯(lián)系(1)臨床研究對(duì)象不同：護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題或生命過(guò)程反應(yīng)的臨床判斷。 醫(yī)療診斷是對(duì)個(gè)人病理生理變化的臨床判斷。(2)描寫(xiě)內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個(gè)人對(duì)健康問(wèn)題的反映，隨患者反應(yīng)變化而變化。 醫(yī)療診斷在病程中也不變。(3)決策人員的不同：護(hù)理診斷的決策人員是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策人員是醫(yī)生。(4)職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬

13、于醫(yī)療職責(zé)范圍。(3)護(hù)理訂正計(jì)劃護(hù)理修訂是對(duì)護(hù)理診斷的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動(dòng)的指南。 修訂的目的是讓患者接受個(gè)性化護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)療從業(yè)者交流，有助于評(píng)價(jià)。 通常分四個(gè)步驟進(jìn)行。1 .設(shè)定優(yōu)先順序根據(jù)收集的資料決定的多個(gè)護(hù)理診斷，設(shè)定輕、重、緩、急優(yōu)先順序，使護(hù)理工作能夠高效、有序地進(jìn)行。(1)排序策略1 )直接危害生命，優(yōu)先解決應(yīng)立即解決的問(wèn)題。2 )馬斯洛層次的需求論中，優(yōu)先解決低層次的需求，解決高層次的需求。3 )能夠不違反治療護(hù)理原則，優(yōu)先解決患者主觀認(rèn)為重要的問(wèn)題。4 )優(yōu)先解決現(xiàn)有問(wèn)題，但不忽視潛在問(wèn)題。(2)排列順序1 )第一優(yōu)先問(wèn)題：直接威脅護(hù)理對(duì)象的

14、生命，需要立即行動(dòng)的問(wèn)題。2 )中優(yōu)問(wèn)題：不直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，而是造成身體或精神損害的問(wèn)題。3 )下一個(gè)優(yōu)秀問(wèn)題：人們可以應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活變化帶來(lái)的問(wèn)題，在護(hù)理過(guò)程中，以后可以解決。2 .設(shè)定預(yù)想目標(biāo)(預(yù)想結(jié)果)是指患者接受護(hù)理后，期待其能達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。(1)陳述方式：期待目標(biāo)的陳述由主語(yǔ)、謂語(yǔ)、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語(yǔ)4個(gè)部分構(gòu)成。 其中主語(yǔ)是指護(hù)理對(duì)象的謂語(yǔ)，是指護(hù)理對(duì)象能夠完成的行為，該行為能夠觀察，能夠測(cè)定的行為標(biāo)準(zhǔn)是指護(hù)理對(duì)象完成該行為的程度，包括時(shí)間、距離、速度、次數(shù)等在內(nèi)的條件狀語(yǔ)是指護(hù)士指導(dǎo)下，護(hù)理對(duì)象通過(guò)支持物(2)目標(biāo)的分類1 )遠(yuǎn)期目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)需要很長(zhǎng)時(shí)

15、間的目標(biāo)。2 )最近的目標(biāo)：指短時(shí)間內(nèi)能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般不到7天。(3)闡述目標(biāo)的注意事項(xiàng)1 )目標(biāo)敘述應(yīng)是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，主語(yǔ)應(yīng)是患者或患者身體的一部分。2 )目標(biāo)敘述簡(jiǎn)單明了，可行，應(yīng)屬于護(hù)理工作范圍。3 )目標(biāo)應(yīng)該有針對(duì)性，一個(gè)目標(biāo)是針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷。4 )目標(biāo)是具體的日期，可以觀察和測(cè)量。5 )目標(biāo)必須與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。3、制定護(hù)理計(jì)劃(制定護(hù)理措施)護(hù)理措施是護(hù)士為達(dá)到患者期望目標(biāo)而采取的具體方法、行為、手段，是護(hù)理診斷和目標(biāo)確立后的具體實(shí)施方案。(1)護(hù)理措施的內(nèi)容包括飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能訓(xùn)練、健康教育、執(zhí)行醫(yī)囑、對(duì)癥療法等。 護(hù)理指

16、示必須明確、明確，適合某病人按照護(hù)理需要提出，千篇一律不能照常規(guī)。 注重促進(jìn)健康，維持功能正常，預(yù)防功能衰竭，滿足人的基本需要，預(yù)防、減少或限制副作用。(2)護(hù)理措施的類型1 )依賴性護(hù)理措施：護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。2 )獨(dú)立性的護(hù)理措施：護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)收集的資料，獨(dú)立思考決定的措施。3 )聯(lián)合的護(hù)理措施：護(hù)士和其他醫(yī)療從業(yè)者聯(lián)合的護(hù)理活動(dòng)。(三)制定護(hù)理措施時(shí)的注意事項(xiàng)；一)護(hù)理措施要充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源。2 )護(hù)理措施應(yīng)適應(yīng)護(hù)理目標(biāo)。3 )護(hù)理措施要符合實(shí)際，體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。4 )護(hù)理措施的內(nèi)容要具體、明確、全面。5 )護(hù)理措施要保證患者的安全。6 )護(hù)理措施需要科學(xué)的理論依據(jù)。7 )護(hù)理措施要與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。4 .修訂版成文以一定的形式書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等，即構(gòu)成護(hù)理修訂版。(4)實(shí)施實(shí)施是為了實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)而將修訂計(jì)劃中的各項(xiàng)措施付諸行動(dòng)的過(guò)程。 實(shí)施通常發(fā)生在護(hù)理修訂后，但對(duì)急救患者或重癥患者應(yīng)在采取急救措施后再寫(xiě)完整的修訂。1 .實(shí)施的程序(1)準(zhǔn)備：包括進(jìn)一步熟悉和了解修訂，分析實(shí)施所需的護(hù)理知識(shí)和技術(shù)，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，合理安排，科學(xué)運(yùn)用時(shí)間、人才、物資。