1、衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué) 第四講 醫(yī)療保障制度,首都醫(yī)科大學(xué) 社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)系 常文虎,三個(gè)概念 1 醫(yī)療保健制度 醫(yī)療保健制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)為人們提供醫(yī)療衛(wèi)生而籌集、分配和使用衛(wèi)生保健資金（或資源）的一整套綜合性的制度。 各國(guó)醫(yī)療保健制度分為哪些類型 為了分析各種醫(yī)療保健制度，許多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了歸納分類，但是由于觀點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)不同，形成了多種不同的分類法。各種分類法也可以交叉使用，這些分類法如下：,分類軸線 種類 代表國(guó) .付費(fèi)方式 自費(fèi) 不發(fā)達(dá)國(guó)家較多 免費(fèi) 英國(guó)、加拿大 北歐、前蘇聯(lián) 科威特 部分免費(fèi) 日本、德國(guó)、 美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn),分類軸線 種類 代表國(guó) .籌資方式 自費(fèi) 主要在不發(fā)達(dá)

2、國(guó)家 國(guó)家預(yù)算型 英國(guó)、加拿大、 北歐 社會(huì)保險(xiǎn)型 德國(guó)、日本、法國(guó) 商業(yè)保險(xiǎn)型 美國(guó) 社區(qū)合作集資型 散見于一些國(guó)家 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) 新加坡,分類軸線 種類 代表國(guó) .提供醫(yī)療 直接提供型 英國(guó)、美國(guó)的 的方式 HMO 間接提供型 德國(guó)、日本 .支付方式 按服務(wù)項(xiàng)目支付 德國(guó)、日本 按人頭支付 美國(guó)的HMO 按診斷分組支付 美國(guó)的 Medicare,分類軸線 種類 代表國(guó) .政策性質(zhì)自由企業(yè)型 美國(guó)、泰國(guó)、菲律賓 福利傾向型 德國(guó) 、日本、巴西、 綜合福利型 英國(guó)、新西蘭、 社會(huì)主義中央計(jì)劃型 前蘇聯(lián)、捷克、 古巴、朝鮮 .中央控制 高度集中型 前蘇聯(lián)、古巴、朝鮮 程度 中度集中型 挪威、秘魯

3、、 低度集中型 美國(guó)、泰國(guó),需要予以說明的是： 對(duì)于某一個(gè)國(guó)家而言，醫(yī)療保健有時(shí)以一種制度為主，多種制度并存，當(dāng)論及某國(guó)醫(yī)療保健制度的模式時(shí)，一般以該國(guó)占主導(dǎo)地位的一種制度為代表。,我國(guó)的醫(yī)療保健制度屬于何種類型 在我國(guó)約有一千萬(wàn)人享受公費(fèi)醫(yī)療，約1.5億人享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在農(nóng)村約40%的農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在城市有數(shù)千萬(wàn)青少年及兒童參加了大病保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)，其余為自費(fèi)醫(yī)療。 按照國(guó)際慣例，基金支付的比例超過20%才具有一定的保障意義，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)13億人口中有80%以上的人屬于自費(fèi)醫(yī)療，我國(guó)是以自費(fèi)為主的混合型醫(yī)療保健制度。也可以稱為低度集中型的醫(yī)療保健制度；或間接提

4、供型的醫(yī)療保健制度?；虬捶?wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)療保健制度等等。,2 醫(yī)療保險(xiǎn)制度 當(dāng)采用保險(xiǎn)的一般法則來籌集、分配和使用基金建立醫(yī)療保健制度的時(shí)候，該項(xiàng)制度即被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是個(gè)比醫(yī)療保健制度范圍小的制度。 保險(xiǎn)的一般法則是“風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”，醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)的是“疾病風(fēng)險(xiǎn)”所附帶的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不是疾病風(fēng)險(xiǎn)本身。它的本質(zhì)是國(guó)民收入在居民個(gè)體間再分配的一種形式，或者說是社會(huì)財(cái)富在居民個(gè)體間再分配的一種形式。,3 醫(yī)療保障制度： 醫(yī)療保險(xiǎn)有時(shí)與醫(yī)療保障混用，應(yīng)該說兩者沒有嚴(yán)格的區(qū)別。 有人認(rèn)為醫(yī)療保障的社會(huì)化程度較低，而醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化程度較高，這是醫(yī)療保障和醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。但是國(guó)外將社會(huì)化程

5、度低的醫(yī)保組織也稱為醫(yī)療保險(xiǎn)組織。我國(guó)近年來將改革以后的體制稱為醫(yī)療保險(xiǎn)而將改革前的職工醫(yī)療制度稱為醫(yī)療保障制度，主要是為了前后制度有所區(qū)別。實(shí)際上改革前的醫(yī)療保障制度也可以稱為醫(yī)療保險(xiǎn)的一種形態(tài)，因?yàn)樗卜衔覀兩厦娼o出的醫(yī)療保險(xiǎn)的定義。,醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)和作用 特點(diǎn) 一般的保險(xiǎn)不會(huì)引起被保事件發(fā)生機(jī)率和損失量增加的情況，例如：地震、防盜、火災(zāi)保險(xiǎn)不會(huì)引起地震、偷盜和火災(zāi)增多的情況，但是醫(yī)療保險(xiǎn)由于淡化了患者和醫(yī)生的費(fèi)用意識(shí)，則會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)的需求與供給都增加的情況，從而引起了醫(yī)療費(fèi)用的上升，所以有必要強(qiáng)化管理。 但是這種管理要做到既能夠有力地控制費(fèi)用，又不損害對(duì)病人的治療是十分困難的，對(duì)醫(yī)療

6、保險(xiǎn)的管理被認(rèn)為是世界性的難題。,2 作用 醫(yī)療保險(xiǎn)制度在社會(huì)生活中發(fā)揮著保證基本人權(quán)、保護(hù)生產(chǎn)力、保障人民健康、維護(hù)社會(huì)公平、維持社會(huì)穩(wěn)定、增進(jìn)人民幸福的重要作用。 醫(yī)療保險(xiǎn)制度在衛(wèi)生事業(yè)中具有舉足輕重的位置。 醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一個(gè)國(guó)家的社會(huì)生活中具有極其重要的作用。,“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”是全人類共同的理想，英國(guó)的泰晤士報(bào)曾經(jīng)做過一次調(diào)查，向全國(guó)公眾征詢“你認(rèn)為政府在20世紀(jì)影響最大的業(yè)績(jī)是什么？”46%的人回答說是建立了全民醫(yī)療保健，18%的人說是建立了國(guó)民福利制度， 15%的人說是贏得第二次世界大戰(zhàn)，只居第三位。由此可見人們將醫(yī)療保險(xiǎn)看的多么重要。,醫(yī)療保險(xiǎn)的歷史： 醫(yī)療保險(xiǎn)起源于歐洲

7、19世紀(jì)是歐洲工人運(yùn)動(dòng)風(fēng)起云涌、波瀾壯闊的時(shí)代，也是馬克思和恩格斯生活的時(shí)代。 隨著工業(yè)化的進(jìn)程和工人階級(jí)階級(jí)意識(shí)的覺起，在行業(yè)和地區(qū)的基礎(chǔ)上，工人們自發(fā)地組織起來，建立各種基金會(huì)和互助會(huì)，共同籌集資金，償付醫(yī)療費(fèi)用。 這些組織是醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形，到1870年前后，參加這種組織的工人已經(jīng)超過400萬(wàn)，這在當(dāng)時(shí)的歐洲已經(jīng)是一個(gè)很大的數(shù)量了。 這些互助會(huì)和基金會(huì)為其后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立奠定了基礎(chǔ)。,德國(guó)： 1883年頒布了疾病保險(xiǎn)法 1984年批準(zhǔn)了工傷保險(xiǎn)計(jì)劃 1989年批準(zhǔn)了退休金保險(xiǎn)計(jì)劃 疾病保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)覆蓋的人群、保險(xiǎn)基金、保險(xiǎn)范圍和組織機(jī)構(gòu)都作了規(guī)定，帶有強(qiáng)制性。 疾病保險(xiǎn)法的頒布標(biāo)志著

8、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的誕生 1922年后醫(yī)療保險(xiǎn)從歐洲流入其他洲 但是在今天，在德國(guó)高收入的人也可以不參加保險(xiǎn),美國(guó)： 1929年藍(lán)十字和健康維持組織建立起來 1939年藍(lán)盾成立 1935年通過社會(huì)保障法 1950年社會(huì)保障法修正案要求政府為窮人支付醫(yī)療費(fèi)，1960年美國(guó)有四十個(gè)州實(shí)行了這種名為醫(yī)療支助制的制度。 1965年美國(guó)國(guó)會(huì)通過了老年醫(yī)療保險(xiǎn)法，1966年正式實(shí)施，對(duì)象為年滿65歲以上的老年人。,醫(yī)療照顧制（Medicare)和醫(yī)療支助制(Medicaid) 是美國(guó)政府辦的兩個(gè)主要的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，覆蓋了美國(guó)25%左右的人口（美國(guó)政府共舉辦了5個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)）。 其余的人主要參加商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，參加

9、人數(shù)最多的是健康維持組織（HMO）。 美國(guó)現(xiàn)有約13%的人口不享有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，他們主要是：十人以下小企業(yè)的工人、自雇者中的年輕人和最富的人。 美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一的一個(gè)以商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國(guó)家。 美國(guó)也是世界各國(guó)中商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面最大，搞得最成功的國(guó)家。,日本： 在亞洲實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)最早 1938年頒布了國(guó)民健康保險(xiǎn)法，主要用于工人和其家屬。 1961年日本在農(nóng)村實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)了全民皆保險(xiǎn)。 1972年專為70歲以上老人建立了老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 目前日本人的入保率接近99%。,英國(guó)： 1948年英國(guó)工黨第一次上臺(tái)執(zhí)政 英國(guó)通過并頒布國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體人民。這是號(hào)稱工

10、人階級(jí)的政黨工黨送給全國(guó)人民的禮物。 在資本主義國(guó)家中 最早實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)。 其后，許多北歐的高福利國(guó)家、加拿大、澳大利亞以及蘇聯(lián)等國(guó)也實(shí)施了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 在幾十年里英國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度受到很多批評(píng)，主要是大鍋飯，工作效率低，住院難。 但是仍然被認(rèn)為是全世界最公平的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 仍然被認(rèn)為是全世界最有效的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。,醫(yī)療保險(xiǎn)的模式分類： 醫(yī)療保險(xiǎn)可以從不同角度分類，例如可分為 自愿保險(xiǎn) 強(qiáng)制性保險(xiǎn) 前者也稱為商業(yè)保險(xiǎn) 后者又稱為社會(huì)保險(xiǎn)或 法定保險(xiǎn) 按費(fèi)用分擔(dān)的方式劃分： 扣除保險(xiǎn) 共付保險(xiǎn) 限額保險(xiǎn) 巨額保險(xiǎn) 通常按資金的籌集方式分類： 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)

11、 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) 社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn) 5種,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)： 是通過立法的形式強(qiáng)制實(shí)施的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度， 特點(diǎn)： 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及與其配套的一系列政策都是依照國(guó)家法律規(guī)定的，不以贏利為目的。 國(guó)家除了立法和監(jiān)督之外，可以直接參與保險(xiǎn)的計(jì)劃、實(shí)施及組織管理。 保險(xiǎn)基金主要來源于雇主和雇員按一定工資比例交納的保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家也要給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。 德國(guó)是最早實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家 到20世紀(jì)80年代初近百個(gè)國(guó)家實(shí)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中一半是發(fā)展中國(guó)家。,國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度： （俗稱全民公費(fèi)醫(yī)療） 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過財(cái)政撥款，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源，以保障本國(guó)居民獲得醫(yī)療服務(wù)的一種形式。 特點(diǎn)： 醫(yī)療保

12、險(xiǎn)基金大部分來源于國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款 衛(wèi)生部門直接參與醫(yī)療保健服務(wù)的計(jì)劃管理、分配和提供。 醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。 英國(guó)是最早也是最具代表性的國(guó)家 目前世界上有數(shù)十個(gè)國(guó)家和地區(qū)實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（我國(guó)的香港地區(qū)實(shí)行的也是這樣一類制度）,英國(guó)的具體做法： 衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的絕大部分由政府的稅收中支付。 對(duì)每個(gè)人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)。 對(duì)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為國(guó)家工作人員。 居民就醫(yī)只交掛號(hào)費(fèi)。 為了滿足部分居民的需求，1965年重新允許建立私人醫(yī)院和私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，居民可以自費(fèi)自由地參加私人保險(xiǎn)和到私人醫(yī)院就診。目前在私人醫(yī)院就診的病人約占全部病人的10%

13、。 國(guó)家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國(guó)民生產(chǎn)總值的6%。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由全科醫(yī)生擔(dān)任守門人。,存在的問題： 醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取國(guó)家的固定工資，醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬與付出的勞動(dòng)量無(wú)關(guān)。因此醫(yī)務(wù)人員的工作積極性較差，醫(yī)療服務(wù)效率低下。 醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，門診排長(zhǎng)隊(duì)，住院也要等候幾個(gè)月或一年以上。 有的醫(yī)院半年多月就用完了全年的經(jīng)費(fèi)，那么則有幾個(gè)月關(guān)門。 高水平的醫(yī)生流向國(guó)外，流向私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院水平降低，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展減緩。 英國(guó)自90年代初開始進(jìn)行衛(wèi)生改革，主要是引入市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)行所謂“內(nèi)部市場(chǎng)”的改革。布萊爾工黨政府又聲言糾偏，要搞“一體化保健”。并于2002年正式宣布停止“內(nèi)部市場(chǎng)”,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)

14、： 特點(diǎn) 把保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自由買賣，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營(yíng)。賣方：私人的保險(xiǎn)公司，買方：個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體，也可以是政府。 是一種契約行為 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在著激烈地競(jìng)爭(zhēng) 有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如HMO 美國(guó)的HMO是世界上運(yùn)行的最成功的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織。,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)： 其實(shí)質(zhì)是以醫(yī)療為目的的強(qiáng)制性專項(xiàng)儲(chǔ)蓄 代表性國(guó)家是新加坡，雇主和雇員各交納工資的4%左右作為保險(xiǎn)金進(jìn)入儲(chǔ)蓄專戶，住院時(shí)根據(jù)病房的等級(jí)按比例從儲(chǔ)蓄專戶和或個(gè)人現(xiàn)金中支付（A級(jí)100%自負(fù)，B1級(jí)80%，B2級(jí)30%，C級(jí)20%） 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)往往與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并存彼此的作用互為補(bǔ)充，目前尚無(wú)儲(chǔ)蓄

15、醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立存在的實(shí)例。,合作醫(yī)療保險(xiǎn)： 合作醫(yī)療保險(xiǎn)是依靠社區(qū)的力量，遵循互助共濟(jì)的原則解決社區(qū)成員醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 我國(guó)的農(nóng)民合作醫(yī)療屬于合作醫(yī)療保險(xiǎn) 但是改革開放前后，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資來源不同，改革開放前，主要來自于集體經(jīng)濟(jì)，改革開放后的情況比較復(fù)雜，以后將單獨(dú)講解一次。,醫(yī)療保險(xiǎn)在世界范圍內(nèi)的基本情況 在發(fā)達(dá)國(guó)家主要是實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中又以實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)略多一些。實(shí)行商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的只是個(gè)別國(guó)家。 目前除美國(guó)外，尚無(wú)依靠商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、并獲得適當(dāng)水平服務(wù)的實(shí)例。 實(shí)踐證明，醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)發(fā)揮了巨大的社會(huì)減震器的作用。 在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和社

16、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，政府的功能對(duì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行效果起到了決定性的作用。,實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)引起效率的降低，但是成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家并未因此而將醫(yī)療服務(wù)簡(jiǎn)單地推向市場(chǎng)，這里有一個(gè)小道理服從大道理的問題，也是一個(gè)局部服從全局的問題。這也是社會(huì)文明發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)。 醫(yī)療保險(xiǎn)有其正效應(yīng)：分散了疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性以及人民健康水平。也有其副效應(yīng)：主要是推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。但是一般而言，正效應(yīng)要大于副效應(yīng)。 許多國(guó)家在改革自己的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 沒有一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是十全十美的，但是有醫(yī)療保險(xiǎn)制度總比沒有好。,9 在一個(gè)社會(huì)中完全依靠商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，一般無(wú)法達(dá)

17、到較高的保險(xiǎn)覆蓋率。 甚至無(wú)法保證保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行。 在少數(shù)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)搞得比較好的國(guó)家，常常主要不是個(gè)人決策的結(jié)果。 發(fā)揮作用的主要力量是： 工會(huì)的力量 勞資協(xié)議 市民自治組織,醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 按服務(wù)項(xiàng)目支付 按服務(wù)單元支付 總額預(yù)算支付 DRG支付 按病種支付（正在研究中，個(gè)別在試點(diǎn)） FRG（功能相關(guān)分組，正在研究中）,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問題： 逆選擇 “逆選擇”是指高風(fēng)險(xiǎn)的人買保險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)的不買。我們討論醫(yī)療保險(xiǎn)的需求時(shí)，是采取了把問題簡(jiǎn)單化的辦法，我們假設(shè)所有消費(fèi)者的患病概率相同，但實(shí)際是不同的，人的疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期損失是不同的，我們?nèi)舾鶕?jù)平均預(yù)期損失計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，如果高風(fēng)險(xiǎn)者買的多

18、，低風(fēng)險(xiǎn)者買的少，則保險(xiǎn)公司虧本；如果按高風(fēng)險(xiǎn)者的預(yù)期損失來計(jì)算，低風(fēng)險(xiǎn)的就更不買了。為了限制“逆選擇”，有的醫(yī)保公司參保時(shí)費(fèi)用高，然后根據(jù)疾病花費(fèi)決定以后的保費(fèi)，但又違反了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的原則。,道德?lián)p害： 由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人的費(fèi)用，所以消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求比自付時(shí)多，這種行為稱為“道德?lián)p害”，北京市醫(yī)療照顧的人員其費(fèi)用是全市公費(fèi)醫(yī)療的1/3，而人數(shù)只有3%，一般的保險(xiǎn)不引起被保事件的增加，比如火險(xiǎn)和防盜險(xiǎn)不會(huì)引起火災(zāi)和盜竊事件的增加，只有醫(yī)療保險(xiǎn)有這種情況。 風(fēng)險(xiǎn)選擇： 保險(xiǎn)公司為了獲取更大的利潤(rùn)，盡可能吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而將老年人，殘疾人排除在外，將這部分人轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)

19、，這種現(xiàn)象稱為風(fēng)險(xiǎn)選擇。我國(guó)猶甚。,三角交換關(guān)系的影響： 醫(yī)生和患者都不關(guān)心價(jià)格并盡量使用衛(wèi)生服務(wù)、導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用暴漲、服務(wù)效率下降 （在醫(yī)療保險(xiǎn)中也有雙邊關(guān)系，如HMO和中國(guó)的企業(yè)自我保障）,政府在醫(yī)療市場(chǎng)中的作用： 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在先天的缺陷，即商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)不能很好地風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平原則，原因如上所述，所以需要政府來組織。 政府的作用： 設(shè)計(jì)和規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，例如我國(guó)的合作醫(yī)療沒有政府是很難建立起來的。需要政府建立有關(guān)法規(guī)如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律。,彌補(bǔ)醫(yī)療市場(chǎng)的不足，如前所述，如果用人們投保的錢支付全部醫(yī)療消費(fèi)，會(huì)產(chǎn)生很多問題，如窮人不買、富人不買、健康的人不買、年輕人不買，醫(yī)

20、療保險(xiǎn)很難建立起來。而病人愿意買，老年人愿意買，保險(xiǎn)難以運(yùn)行。只有政府利用稅收收入投入一部分，才能彌補(bǔ)醫(yī)療市場(chǎng)的缺陷，使大家感覺加入保險(xiǎn)對(duì)自己都有利。 協(xié)調(diào)、監(jiān)督、控制醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。 協(xié)調(diào)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、患者三方關(guān)系。 監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 我國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史： 1952年5月政務(wù)院發(fā)布關(guān)于各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的指示，衛(wèi)生部于同年8月3日公布了國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法。 1953年1月26日勞動(dòng)部公布試行中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案，從而在全國(guó)建立了勞保醫(yī)療 1955年河南省正陽(yáng)縣王莊鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)社首

21、先創(chuàng)辦了合作醫(yī)療，1958年經(jīng)歷了合作醫(yī)療的第一個(gè)發(fā)展，1968年毛澤東指示推廣湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，合作醫(yī)療在全國(guó)迅速發(fā)展，70年代末期達(dá)到90%的生產(chǎn)大隊(duì)。進(jìn)入80年代合作醫(yī)療紛紛解體，到1989年只占全國(guó)行政村的4.8%,我國(guó)職工醫(yī)療保障制度存在的問題 彭珮云說 職工醫(yī)療費(fèi)用全部或基本由國(guó)家和企事業(yè)單位包攬，對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效制約的機(jī)制，造成嚴(yán)重浪費(fèi)。 國(guó)家和用人單位感覺負(fù)擔(dān)太重。 缺乏合理的經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制，職工醫(yī)療保健基金無(wú)穩(wěn)定的來源。當(dāng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)困難時(shí)，職工就得不到基本的醫(yī)療保障。 公費(fèi)和勞保醫(yī)療保障制度的覆蓋面窄，全國(guó)只有一億多人。 醫(yī)療保障主要是單位和企業(yè)自我保險(xiǎn)，社會(huì)化程

22、度低。,我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革的主要目的： 建立合理的籌資機(jī)制和穩(wěn)定而順暢的籌資渠道。 減輕國(guó)家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)。 提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的覆蓋面。 提高職工醫(yī)療保障的社會(huì)化程度。,我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的進(jìn)程： 自下而起的改革： 醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人利益掛鉤。2種主要的形式。 把部分醫(yī)療費(fèi)發(fā)給個(gè)人，由個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療項(xiàng)目。 把醫(yī)療費(fèi)包給醫(yī)院或門診部。 1992年5月1日深圳市政府頒布了深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則，同年8月1日開始實(shí)施，在全國(guó)率先進(jìn)行了職工醫(yī)療保障制度的改革，實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療一體化，建立了第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。,自上而下的改革 1993年11月14

23、日中國(guó)共產(chǎn)黨14屆3中全會(huì)通過的關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定中寫明：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。” 1994年4月14日，國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見 1995年初國(guó)務(wù)院在鎮(zhèn)江和九江兩城市進(jìn)行醫(yī)療保障制度的改革，推行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的嶄新模式。 1996年4月1日國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒布了關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見。當(dāng)時(shí)決定在57個(gè)地、市進(jìn)行擴(kuò)大試點(diǎn)。,1998年12月15日國(guó)務(wù)院做出關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，要求全國(guó)各地建立城鎮(zhèn)職工

24、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從1999年初開始啟動(dòng)，1999年底基本完成。 1999年勞動(dòng)和社會(huì)保障部、國(guó)家發(fā)展計(jì)劃委員會(huì)、國(guó)家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局陸續(xù)聯(lián)合發(fā)布了： 關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見 關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見 關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法,由于種種原因城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立并不順利。 2001年2月20日北京市劉淇市長(zhǎng)簽署北京市人民政府令，發(fā)布

25、北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定。其要點(diǎn)如下： 用人單位按職工工資總額的9%交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 職工按上年月平均工資的2%交納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 職工交納的費(fèi)用全部進(jìn)入個(gè)人帳戶，用人單位交納的費(fèi)用依照年齡不同按一定比例進(jìn)入個(gè)人帳戶。 個(gè)人帳戶主要支付門診和急診的費(fèi)用。 統(tǒng)籌基金主要支付住院治療的費(fèi)用，3種病的門診費(fèi)用。 建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金，單位出工資的1%，個(gè)人每月出3元，用于大額的門診費(fèi)用。國(guó)家給予適當(dāng)補(bǔ)貼,企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，占工資的4% 國(guó)家公務(wù)員享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。 北京市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)對(duì)群眾醫(yī)療需求的保障水平是相當(dāng)高的?；I資的水平也很高。,我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特

26、點(diǎn) 是自上而下的改革，是典型的領(lǐng)導(dǎo)決策的產(chǎn)物。 醫(yī)療保險(xiǎn)的原則是“低水平、廣覆蓋、要封頂”，籌資比原則上是6+2。 醫(yī)療保險(xiǎn)制度費(fèi)用控制的重點(diǎn)是需方。 在醫(yī)療保險(xiǎn)制度出臺(tái)前和出臺(tái)時(shí)，對(duì)供方的過度服務(wù)尚無(wú)有效的辦法及經(jīng)驗(yàn)。 在進(jìn)行總的制度設(shè)計(jì)時(shí)，缺乏對(duì)足夠的調(diào)查研究和對(duì)改革方案的周祥的實(shí)驗(yàn)。 希望實(shí)現(xiàn)的“低水平、廣覆蓋”等原則，缺乏相應(yīng)的社會(huì)實(shí)現(xiàn)機(jī)制。社會(huì)是有利益不同的人所組成的。,我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn) 對(duì)需方的控制辦法設(shè)計(jì)得很周到。 提出擴(kuò)大城鎮(zhèn)人群中覆蓋面的方向是正確的。 提出保障的水平不能太高的原則是正確的。 對(duì)需方的控制辦法比較符合中國(guó)人的個(gè)人心理特征。,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的問題： 一、實(shí)際證據(jù)的支持不足，實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)也不足