1、百草枯中毒診治進(jìn)展,四川省崇州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 夏敏 MSN： E-mail:,崇州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科www.cz-,1992年國(guó)內(nèi)首20例百草枯中毒報(bào)道 1993年國(guó)內(nèi)率先進(jìn)行系統(tǒng)的治療 1995年國(guó)內(nèi)第一篇綜述在中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)發(fā)表 2004年國(guó)內(nèi)獨(dú)家創(chuàng)立百草枯中毒救援網(wǎng)站 接受全國(guó)各地轉(zhuǎn)院病人200余人,僅去年約50余人 新華網(wǎng)、四川在線、大河網(wǎng)、華西都市報(bào)、天府早報(bào)、成都商報(bào)、四川電視臺(tái)、成都電視臺(tái)、長(zhǎng)春晚報(bào)引用報(bào)道,百草枯中毒概況,百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑（氧化還原指示劑），1962年，作為除草劑用于農(nóng)業(yè)，由于它對(duì)周圍環(huán)境無(wú)害（與土壤接觸后迅速滅活，無(wú)大氣污染

2、和殘留)，因而在全世界迅速推廣使用。1966年英國(guó)醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，隨后，世界各地相繼報(bào)道百草枯中毒病例。美國(guó)、加拿大、歐洲、日本、新加坡、香港等地區(qū)相繼報(bào)道了大量的病例。國(guó)內(nèi)臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道20例，中山醫(yī)科大學(xué)劉金來(lái)于1991年首次報(bào)道廣州的2例病例，本文作者于1992年報(bào)道了成都地區(qū)的19例病例，.以后大陸有大量的病例報(bào)告，至今全世界有約上萬(wàn)例死亡報(bào)道。百草枯中毒總病死率為25-75%，口服20%原液者病死率高達(dá)95%。,背景資料,百草枯合成于十九世紀(jì)，二十世紀(jì)五十年代末，百草枯的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年由英國(guó)卜內(nèi)門(mén)化學(xué)公司出品在市場(chǎng)銷

3、售。目前，百草枯是世界除草劑市場(chǎng)上第二大產(chǎn)品，已在100多個(gè)國(guó)家登記注冊(cè)使用。 百草枯是速效滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，接觸土壤后迅速失活。在土壤中無(wú)殘留。正常情況下使用對(duì)野生動(dòng)物和環(huán)境無(wú)危害。正確的使用以噴灑作業(yè)人員的健康無(wú)不良影響。 在發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家，百草枯均被廣泛的應(yīng)用于在多種作物上，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的提高。 百草枯又名對(duì)草快、殺草快、俗名“一掃光”，亞洲市場(chǎng)商品名為“克蕪蹤”（Gramoxone)，國(guó)內(nèi)商品名還有天除、龍卷風(fēng)。,百 草 枯 毒 理 學(xué),百草枯化學(xué)名稱1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子；1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽(yáng)離子二氯化物； 無(wú)色或淡黃色固體,無(wú)嗅

4、。商品中加入了惡臭劑、催吐劑、顏色。分子式C12-H14-N2溶于水; 幾乎不溶于有機(jī)溶劑。對(duì)金屬有腐蝕性。 經(jīng)口攝入后15%吸收， 2小時(shí)血中毒物濃度最高峰，大部分經(jīng)糞便排泄; 小部分經(jīng)小腸吸收后分布至各器官和組織, 其中以肺部的濃度為最高,肺內(nèi)濃度是其他組織的10-90倍，所以肺是主要的靶器官。主要以原形經(jīng)腎臟排泄。,口服致死量,一般認(rèn)為20%百草枯原液10-20ML 最小致死量為1克或20%原液1ML 國(guó)外一組資料顯示口服20%原液30ML以上全部死亡,中毒機(jī)理,百草枯通過(guò)一個(gè)需能的傳遞系統(tǒng)，富積于肺泡的I型細(xì)胞和2型細(xì)胞（由于百草枯的結(jié)構(gòu)和多胺相似而被且泡攝?。? 高濃度的百草枯富積于

5、肺和腎的細(xì)胞，影響其氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程，產(chǎn)生對(duì)組織產(chǎn)生有害作用的氧自由基（如圖），可破壞細(xì)胞的防御機(jī)制，導(dǎo)致肺損傷（急性或亞急性）和腎小管壞死。,中毒癥狀,百草枯的濃縮溶液被接觸后能引起組織損傷、手皮膚干裂和指甲脫落。長(zhǎng)期接觸皮膚表現(xiàn)水泡和潰瘍。經(jīng)皮大量吸收后會(huì)引起全身中毒，長(zhǎng)期吸入噴霧微滴會(huì)引起鼻出血。眼睛被污染后會(huì)引起嚴(yán)重結(jié)膜炎，可長(zhǎng)期不愈而成永久性角膜混濁。,中毒臨床表現(xiàn),百草枯引起全身中毒的表現(xiàn)分為三個(gè)階段： 第一階段，口咽、食道、胃、小腸等的粘膜層出現(xiàn)腫脹、水腫、潰瘍。 第二階段，中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞受損傷，近端腎小管受損，心肌、骨骼出現(xiàn)局部壞死，有的還出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺受損。 第三階段，一

6、般在吞服后214天明顯表現(xiàn)癥狀，百草枯主要集中在肺組織內(nèi)，破壞肺的實(shí)質(zhì)細(xì)胞，使肺出血、水腫，以及使 白細(xì)胞浸入肺泡，肺細(xì)胞纖維化細(xì)胞增殖，氣體交換嚴(yán)重受損，致使血液和組織缺氧而導(dǎo)致死亡。,百 草 枯 肺,肺損害預(yù)后嚴(yán)重,是百草枯中毒的主要并發(fā)癥和死亡原因。 大劑量口服中毒，48小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血； 小劑量口服，331天遲發(fā)不可逆的肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致呼吸衰竭。 強(qiáng)調(diào)百草枯中毒急救措施應(yīng)在肺損害前進(jìn)行。,百草枯肺,男性，30歲，自服20%百草枯原液30ML，第12天出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸痛，第16天胸片顯示雙肺彌漫性纖維化。26天死亡。,Paraquat Poisoning:Findings

7、 on Chest Radiography and CT in Patients,病例1病員陳某，女性，自服克蕪蹤50ML3天入院于2005年5月17日，當(dāng)日攝胸片示未見(jiàn)異常（左），中毒第6天，胸片示右下肺浸潤(rùn)（右）,中毒第8天，病灶向右肺上葉漫延，并開(kāi)始累及左上肺葉（左），中毒第10天，兩肺呈彌漫性纖維化-白肺（床旁X光機(jī)所攝）（中），中毒第16天，雙肺彌漫性纖維化（右）。此時(shí)病員自動(dòng)出院，隨訪3天后死亡,病例2病員男性，自服克蕪蹤30-50ML入院，中毒后7天攝片右肺上下葉纖維化，以下葉為著（左）兩肺雙肺彌漫性纖維化，中毒后12天復(fù)查胸片，病灶加重，（右）次日死亡,病例3病員王某，男，19

8、歲，農(nóng)民，打工，因心情不暢于2005年5月22日晚11時(shí)自服百草枯-樂(lè)斯本（有機(jī)磷）混和液約50ml（20%百草枯50ml與樂(lè)斯本100ml混和后取約50ml），3天后入我院，入院時(shí)所拍攝胸片右肺紋影增多，粗亂（左），中毒后9天右肺紋影進(jìn)一步增多，累及左肺 （中），中毒后14天右下肺局限性纖維化（右）,中毒后20天至28天胸部CT示雙下肺多數(shù)斑片狀模糊影及條索狀，以雙下背段為著。住院40天留下肺局限性纖維化出院，6月后隨訪此病員健康。,例4 女性,口服20%PQ40-50ML2小時(shí)入院于05-11-02,次日腎功CR180MMOL/L 無(wú)肝心肌酶損害,第三日攝胸片示雙肺紋影增多,無(wú)咳嗽氣促肺部

9、羅音 ,8天再拍胸片,示雙肺病灶加重，服毒后第25天胸片,病灶與前相似,服毒后第31天,一般情況好,活動(dòng)后稍感氣促,口唇無(wú)發(fā)紺,血氧飽和度為98%,胸部CT示廣泛性的纖維化，目前病情穩(wěn)定,百草枯中毒預(yù)后因素,服毒量 口服者預(yù)后不良，皮膚或吸入者相對(duì)預(yù)后較好。國(guó)外一組病例顯示口服20%原液超過(guò)30ML全部死亡，我院150例病人20%PQ30ML以上口服僅存活10例。 空服與飯后服毒前者預(yù)后不良，后者相對(duì)較好。 白細(xì)胞百草枯通過(guò)白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，因而病人血象常有白細(xì)胞增多，而據(jù)我們觀察，如果WBC大于10*109/L或中性粒細(xì)胞大于85%，常常提示預(yù)后不良（死亡）。 腎功能損害中

10、毒病人常合并腎功能損害，合并腎功能損害者也常常提示預(yù)后不良（死亡）。,百草枯中毒預(yù)后因素,肺部損害外文文獻(xiàn)云：一旦肺損害，死亡幾乎不能避免。極少有例外，肺外損害都是可以逆轉(zhuǎn)的，唯獨(dú)肺損害幾乎不逆轉(zhuǎn)。肺部損害分為肺水腫和肺纖維化，服毒量大早期（中毒后3天以內(nèi)）以肺水腫及肺出血為主，肺水腫是可以逆轉(zhuǎn)的，有些病例早期出現(xiàn)肺水腫后，幾天后肺部病變消失（但并不意味后期不出現(xiàn)肺纖維化），服毒量小者，常常在后期（中毒后5-14天）出現(xiàn)進(jìn)行性的不可逆轉(zhuǎn)的肺纖維化，最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。,百草枯中毒治療,無(wú)特效治療 國(guó)內(nèi)目前治療基本上是無(wú)序的，有的省中毒中心死亡率幾乎為100%（ 國(guó)外資料顯示，采用綜合性的規(guī)范

11、化的治療有助于提高存活率，國(guó)外最高存活率為72%,百草枯中毒治療進(jìn)展,1.院前急救 一經(jīng)確診，立即用肥皂水反復(fù)灌洗胃腸，并刺激咽喉部催吐，洗消皮膚；盡快口服吸附劑或粘（泥）土。 2.院內(nèi)急救 無(wú)特效治療，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)急診處理。 阻止毒物吸收 洗胃是重要的措施，以堿性液體洗胃，洗胃后全腸灌洗并口服吸附劑漂白土（Fullers ealth）及膨潤(rùn)土(bentonite)，活性炭和瀉劑,百草枯中毒治療進(jìn)展,大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，胃腸道中使用吸附劑能提高存活率。 用法為：20%漂白土(商品名為思密達(dá)）懸液300ml，活性炭60g/20%甘露醇100-150ml，硫酸鎂15g，每2-3小時(shí)一次交替使用

12、，持續(xù)一周。,百草枯中毒治療進(jìn)展,加速毒物排泄 利尿及血液透析、血流灌注，后者效果較好，應(yīng)盡早使用，直至體液中不能測(cè)到百草枯為止。 阻止毒物對(duì)組織的損害心得安與結(jié)合在肺內(nèi)的受體競(jìng)爭(zhēng)；維生素E、C、超大型氧化物歧化酶、硒、煙酸破壞氧自由基；氫化考的松、地塞米松及免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶減輕肺纖維化作用；氨基苯甲酸鉀、秋水仙堿、放射治療溶解肺纖維蛋白。以上藥物均可使用。,百草枯中毒治療進(jìn)展,新近有認(rèn)為胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我國(guó)學(xué)者應(yīng)用復(fù)方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護(hù)器官功能，降低

13、病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。氧氣治療 氧氣療可加速氧自由基形成，促進(jìn)死亡，故一般在動(dòng)脈氧化分壓21%濃度氧氣治療。,血液灌流,百草枯中毒患者是否使用血液灌流，需考慮以下因素： 患者服用了近致死量的百草枯，或有20-70%的生存希望，及在攝入數(shù)個(gè)小時(shí)內(nèi)，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情的恢復(fù)有幫助。 患者攝入的量超過(guò)致死劑量許多倍，或根據(jù)生存曲線提示預(yù)后很差，這種情況下使用血液灌流對(duì)病情恢復(fù)沒(méi)有幫助。 連續(xù)應(yīng)用血液灌流對(duì)挽救生命無(wú)作用，但可延長(zhǎng)生存期限。以便有較多的時(shí)間選擇其他治療方法（如肺移植）,環(huán)磷酰胺

14、和類固醇激素療法,ADDO和POONKING（1986）在前2個(gè)百草枯中毒患者中使用環(huán)磷酰胺（5毫克/公斤/天，總量4克）和地塞米松（每8小時(shí)用8毫克，持續(xù)2周）治療，72%的患者存活，這是目前全世界報(bào)道最高的一組存活率，盡管專家認(rèn)為此法不一定有效，但在目前無(wú)特效治療情況下，建議采用此法，我院1993年以來(lái)成功地救治了許多病人，成功地救治了15例口服20%原液50ML左右的患者。,放射治療 使用此法能控制肺纖維原細(xì)胞的數(shù)量，同時(shí)降低纖維蛋白產(chǎn)生，然而，無(wú)證據(jù)表明此方法能夠降低病死率。1985年臺(tái)灣省專家曾用此法對(duì)321例病人胸部進(jìn)行了放射治療，但僅有1例肺纖維化得到治愈。,還有可以使用大量B1，最近的報(bào)道B1可以竟?fàn)庌卓?，汕頭市中心醫(yī)院用B1約20-30克成功地救治了三例重癥病人。用法為：0.1肌注Q4H，0.5口服Q6H，可用