1、兒童腹瀉病診斷治療的專家共識,南京同仁醫(yī)院兒科 趙洪寧,中華醫(yī)學會兒科學分會消化學組、感染學組和中華兒科雜志編輯委員會，聯(lián)合組織有關專家制定兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。方案強調(diào)： 1、盡早口服補液 2、繼續(xù)喂養(yǎng) 3、脫水征的識別 4、補鋅治療 5、提倡母乳喂養(yǎng) 6、推薦應用新ORS配方,WHO和聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）聯(lián)合發(fā)表的新修訂的腹瀉治療指南主要強調(diào)： 1、口服補液的重要性，并推薦使用低滲ORS配方； 2、所有腹瀉患兒要及早補充鋅。 并強調(diào)腹瀉關鍵治療是： 用家庭配制的合適的液體和ORS預防和治療脫水； 繼續(xù)喂養(yǎng)（包括母乳喂養(yǎng)）； 有選擇的使用抗生素； 補鋅1014天。,一、

2、“低滲”O(jiān)RS配方,近年腹瀉病治療的兩項重要成果是： 1、低滲ORS配方（hypoosmolarity ORS）：將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總滲透壓降低到245mmol/L。防止脫水與標準ORS同樣有效，且有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少糞便排出量以及減少靜脈補液使用率。 2、補鋅：,“低滲”O(jiān)RS配方,“低滲”O(jiān)RS配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時間，減少大便的量以及減少靜脈補液，新ORS配方（低滲ORS）將取代以前的ORS配方。 表 新ORS配方的組成,“低滲”O(jiān)RS的組成允許范圍,總溶質(zhì)濃度（包括葡萄糖） 200310mmol/L 其中 鈉 6090 mmol/

3、L 鉀 1525 mmol/L 檸檬酸 812 mmol/L 氯化物 5080 mmol/L 葡萄糖至少相當于鈉的濃度,“低滲”O(jiān)RS的應用,預防脫水：建議在每次稀便后補充一定量的液體， 6月， 50ml； 6個月2歲， 100ml； 210歲， 150ml； 10歲以上能喝多少給多少，直到腹瀉停止。 糾正脫水：輕至中度脫水，ORS用量： 用量（ml）=體重（kg）（5075） 4h內(nèi)服完。 密切觀察病情，并輔導母親給患兒服用ORS液。,以下情況提示口服補液可能失?。?1、持續(xù)、頻繁、大量腹瀉，10 20ml/kg.h 2、ORS液服用量不足 3、頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)

4、， 要調(diào)整補液方案。 4h后重新評估患兒脫水狀況，然后選擇適當?shù)姆桨浮?標準ORS的優(yōu)缺點,標準ORS雖然對糾正急性腹瀉脫水有很高的療效，但不能減少腹瀉的糞便排出量、腹瀉次數(shù)和腹瀉持續(xù)時間。由于標準ORS中鈉濃度高，會增加口渴，導致攝入更多ORS液，使大便量增多，病程延長。雖然大量實驗證明，標準ORS極少引起高鈉血癥，即使有，也無臨床意義，但該溶液鈉的濃度和總滲透壓仍為爭議的主題。 研究表明，鈉濃度在60mmol/L左右，糖濃度在50100mmol/L之間對于水的吸收比較合適。同時腹瀉病因不同，糞便中鈉丟失情況也不相同，通常情況下，霍亂患兒糞便鈉丟失量為101mmol/L左右，非霍亂腹瀉為56

5、mmol/L左右，標準ORS中鈉濃度為90mmol/L，適合治療霍亂，而鈉5060mmol/L的ORS治療非霍亂性腹瀉似乎更合理。,低滲ORS與標準ORS比較,1、在補充累積損失量期間，糞便排出量較標準ORS少36%，嘔吐次數(shù)較標準ORS減少16次，口服補液失敗（需改用靜脈補液病例）減少33%； 2、在補液治療24h后平均血鈉濃度明顯低于標準ORS組，但未出現(xiàn)低鈉血癥或使原有的低鈉血癥加重，兩組尿量相近，說明低滲ORS不但療效好，而且安全，對急性非霍亂腹瀉患兒補液有益。 3、低滲ORS對小兒霍亂與標準ORS同樣有效和安全，而在成人霍亂患者，無癥狀、暫時性低鈉血癥發(fā)生增加，提示成人霍亂患者可以使

6、用低滲ORS，但應檢測血鈉濃度。,二、脫水征的識別,對腹瀉病患兒進行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評估。 盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血氣分析。 有條件盡量進行大便細菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。 對慢性腹瀉病須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。,表 脫水程度評估,注：# 捏起皮膚恢復2秒,三、重度脫水靜脈輸液,1、在補液過程中，每12小時評估1次患者脫水情況， 如無改善，則加快補液速度； 2、嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情 況，選擇適當補液方案繼續(xù)治療； 3、一但患兒可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后34h， 兒童在靜脈補液后12h，即給予ORS）。,四、繼續(xù)喂養(yǎng)問題,

7、1、調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)患兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)； 小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳； 大于6個月的可繼續(xù)食用已經(jīng)習慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、 蛋、魚末、肉末、新鮮果汁； 鼓勵患兒進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次； 避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物； 病毒性腸炎因缺乏乳糖酶，可暫時給予無乳糖配方奶，時間12 周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式； 過敏性腹瀉，以牛奶過敏較常見，嬰兒通常采用深度水解酪蛋白配 方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎的配方奶或全要素飲食。,五、補鋅治療,補鋅有利于縮短腹瀉病程、降低腹瀉的嚴重度和脫水的危險。WHO在2005年發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，強

8、調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時及早補充鋅。 急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，大于6個月的患兒，每天補充含鋅元素20mg，小于6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，共1014天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。 連續(xù)補鋅1014天，可以完全補足腹瀉期間丟失的鋅，并且降低以后23個月內(nèi)兒童再發(fā)腹瀉的危險。,腹瀉患兒補鋅的意義,1、鋅是體內(nèi)200余種金屬酶的必要組成成分，參與調(diào)節(jié)DNA的復制和核酸合成，影響細胞分化與復制； 2、對免疫系統(tǒng)發(fā)育和功能的維持、調(diào)節(jié)起重要作用； 3、能有效改善機體中各種抗氧化物之間的協(xié)同關系，從而提高其總體抗氧化損傷能力； 4、對兒童腸結構與功能

9、起著重要作用，缺鋅可導致腸絨毛萎縮、腸道雙糖酶活性下降，補鋅能加速腸粘膜再生，增加刷狀緣酶水平。 腹瀉時補鋅，是考慮到鋅在細胞生長和免疫功能方面起著核心作用。 兒童是缺鋅的高危人群。據(jù)報道，在世界范圍內(nèi)大約有三分之一的兒童缺鋅，發(fā)展中國家兒童缺鋅較為普遍。腹瀉時鋅大量丟失，加劇了已經(jīng)存在的鋅缺乏。腹瀉導致血鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關，腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)。,有關腹瀉患兒補鋅的研究,1、治療組康復時間較安慰劑組明顯縮短，腹瀉病程大約縮短20%。 2、可使病愈后數(shù)天腹瀉發(fā)生率減少20%，治療組大便排出總量減少18%59%。 3、在急性腹瀉，與對照組相比，補鋅治療使腹瀉次數(shù)減少25%

10、，糞便總量減少30%，使7天以上腹瀉所占比例降低25%，因此顯著降低遷延性腹瀉的比例，降低遷延性腹瀉的持續(xù)時間和嚴重程度。 4、治療5歲以下持續(xù)性腹瀉，與對照組相比，患兒繼續(xù)腹瀉的可能性減少24%，治療失敗率或死亡率降低42%。 5、在年齡小于12個月的男性患兒、消瘦或基礎血鋅低的個體有療效更好的趨勢。,在發(fā)展中國家，對腹瀉過分應用抗生素是增加抗藥性的最主要原因，孟加拉的一項研究提示該國農(nóng)村購買藥物中26%是抗生素，04歲兒童常用抗生素治療腹瀉；而以社區(qū)為基礎的對照試驗中，在補鋅治療地區(qū)治療腹瀉時抗生素使用率減少了70%。去藥店買藥和到村醫(yī)院就診率顯著減少，而導致抗生素不合理使用的最重要的原因

11、是到村醫(yī)院就診和到藥店買藥，這表明，補鋅的益處遠遠不止是降低兒童腹瀉的發(fā)病率和死亡率，而且能夠降低抗生素的不合理使用。,補鋅應成為腹瀉抗生素治療的輔助治療,專家結論,補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和縮短腹瀉病程，并在以后23個月減少腹瀉的發(fā)生，所有腹瀉患兒在腹瀉開始時都應該補鋅。雖然最佳補鋅劑量尚未確定，但似乎每天用20mg和3040mg元素鋅療效一致。,WHO建議,急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，6個月齡以上，每天補充元素鋅20mg，6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg，共1014天。元素鋅20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。,六、腹瀉病的家庭治療,無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應向家長宣傳家庭治療四原則： 1、給患兒口服足夠的液體以預防脫水 2、鋅的補充 3、持續(xù)喂養(yǎng)患兒 4、對病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時送醫(yī)院：,腹瀉病的家庭治療,對病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時送醫(yī)院： 腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大； 不能正常飲食； 頻繁嘔吐、無法口服給藥者； 發(fā)熱（3個月的嬰兒體溫38，336個月的幼兒 體溫 39）； 明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，