1、關(guān)于雙相障礙混合發(fā)作診斷與治療模式的思考,苗國棟 廣州市精神病醫(yī)院情感障礙科,精神病學(xué)傳統(tǒng)診斷模式,癥狀標(biāo)準(zhǔn)：橫斷面信息為主，不關(guān)注縱向信息 病程標(biāo)準(zhǔn)：時(shí)間長度為主，不關(guān)注癥狀演變 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)功能影響和主觀痛苦程度，不關(guān)注閾下過程 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除非功能性精神障礙,雙相障礙傳統(tǒng)診斷模式：躁 or 郁,躁郁癥特征 躁狂發(fā)作：典型“三高” 抑郁發(fā)作：典型“三低” 間歇性病程 發(fā)作性病期 間歇期癥狀完全消失，功能恢復(fù)正常 病程中沒有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀 病前個(gè)性特征和功能水平無顯著缺損,雙相障礙發(fā)作形式譜,心境高漲 情感旺盛型氣質(zhì) 亞綜合征性輕躁狂 輕躁狂 躁狂 有精神病性癥狀的躁狂,心境低落

2、 抑郁型氣質(zhì) 亞綜合征性輕抑郁 輕抑郁 重性抑郁 有精神病性癥狀的抑郁,混合狀態(tài) 混合型氣質(zhì)BPD？ 亞綜合征性輕混合發(fā)作神經(jīng)衰弱？ 輕混合發(fā)作癔癥？ 混合發(fā)作 有精神病性癥狀的混合發(fā)作,苗國棟. 2011.,雙相障礙臨床表現(xiàn)的三維描述,心境高漲,心境低落,程度輕，如氣質(zhì)、人格或神經(jīng)癥性障礙,程度重，如精神病性障礙,少共病,多共病,心境改變性質(zhì),表現(xiàn)嚴(yán)重程度,共病特征,雙相障礙的復(fù)雜譜系,心境形式 病程特征 心境 vs 精神病 疾病 vs 人格 單純 vs 共病,M,D,hm,hd,sub-m,sub-d,m-p,d-p,躁狂 躁狂混合 混合發(fā)作 抑郁混合 抑郁,發(fā)作性,持續(xù)性,純AP sAP

3、 SAP Sap 純 Sch,疾病,人格,Pure-AP co-1 co-2 co-3,單相,雙相,徐貴云. 2012.,雙相障礙臨床表現(xiàn)的核心特征,心境的異常不穩(wěn)定性是雙相障礙的核心特征 心境的異常高漲或低落：躁狂或抑郁發(fā)作 心境的異常頻繁轉(zhuǎn)換：具有快速循環(huán)特征的雙相障礙、環(huán)型心境障礙、混合發(fā)作 心境的異常持久改變：心境惡劣或情感旺盛型氣質(zhì) 心境的異常觸發(fā)機(jī)制：易激惹、易傷感、情緒不穩(wěn)定,苗國棟. 2012,混合發(fā)作是超快速循環(huán)？,雙相障礙混合發(fā)作概念演變,Kraepelin（1921）：躁郁癥患者中同時(shí)有躁狂和抑郁癥狀的混合狀態(tài)者很常見，躁狂或抑郁心境、思維和行為癥狀三者中有一方面有相反相

4、即可認(rèn)為是混合狀態(tài)（mixed state），并提出以下六型 抑郁性或焦慮性躁狂 興奮性抑郁（激越性抑郁） 伴有思維貧乏的躁狂/無創(chuàng)造力的躁狂（unproductive mania） 躁狂性木僵 伴有意念飄忽的抑郁 抑制性躁狂（inhibited mania） DSM-IV-TR（2000） 躁狂和抑郁癥狀同時(shí)存在達(dá)1周 功能受損、精神病或需住院 當(dāng)代：連續(xù)統(tǒng)，常見 激越性（agitated）或混合性抑郁 煩悶性（dysphoric）或混合性躁狂,McElroy SL, et al. In: Marneros A ,雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（一）,Kreapelin（1899）和Weygandt（

5、1899）歸納混合發(fā)作的特點(diǎn) 相反的癥狀（在心境、思維和精神運(yùn)動(dòng)性方面） 精神病性癥狀（與早發(fā)癡呆相似） 病程（間發(fā)性，預(yù)后好于早發(fā)性癡呆） 個(gè)人史、家族史（躁郁癥） 發(fā)作時(shí)間長度（比躁狂或抑郁更慢性）,Perugi G 45-60.,雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（二）,與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀是混合發(fā)作的常見癥狀 Kraepelin（1921）在其躁郁癥與偏執(zhí)狂書中曾描述躁郁癥患者有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀：“在妄想內(nèi)容與心境色彩之間常有反差。病人笑著告訴我說他的神經(jīng)被榨干了、只有頸部還有血液循環(huán)。許多患者都是以興高采烈的態(tài)度談到他們行將死亡。”1 DellOsso（1991）的研究發(fā)現(xiàn)：混合發(fā)

6、作患者有與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀比例達(dá)63.2%，而躁狂發(fā)作患者僅為37.5%2,Marneros A 240: 234-239.,雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（三）,混合發(fā)作常與下述特點(diǎn)有關(guān) 呈沮喪性精神不足或呈一種伴有“易短路”脾氣且以焦慮、抑郁或煩惱為特征的情緒狀態(tài) 嚴(yán)重的激越 對(duì)治療有阻抗的焦慮（包括驚恐狀態(tài)） 不太持久的性興奮 難以矯治的失眠 自殺性強(qiáng)迫思維及沖動(dòng) 在保持憂郁性或“表演性”舉止的同時(shí)有強(qiáng)烈痛苦的真正表情,Akiskal HS, et al. Psychopharmacology Bulletin 1987; 23:68-73.,雙相障礙混合發(fā)作表現(xiàn)（四）,少年抑郁癥門診患者

7、中符合DSM-IV雙相混合發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)者80% 兩性大致相等，男:女=1.4 : 1.1 55%有精神病性癥狀 近半數(shù)有抑郁癥或雙相障礙家族史（約1/3） 2/3患者有自殺念頭 超過半數(shù)有自傷行為或過量服藥,Dilsaver SC, et al. Psychopathology 2005; 38: 268-272.,雙相抑郁常伴躁狂癥狀,Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry 2009; 166:173181,雙相抑郁伴發(fā)的常見躁狂癥狀,Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry 2009; 166:173181,對(duì)精神病性癥狀的另類

8、解讀（一）,常見的精神病性癥狀或陽性癥狀 幻覺 妄想 思維形式障礙 緊張癥表現(xiàn) 按照精神病性癥狀反映的情感色彩分類 “幸運(yùn)兒”性質(zhì) “倒霉蛋”性質(zhì) “混合/過渡”性質(zhì),苗國棟. 2011.,對(duì)精神病性癥狀的另類解讀（二）,“幸運(yùn)兒”性質(zhì)的精神病性癥狀 幻覺：夸贊性、誘導(dǎo)性、說教性言語性幻聽 妄想：關(guān)系、宗教、夸大、鐘情、顯貴血統(tǒng)、被害等 思維形式障礙：病理性象征性思維、語詞新作、思維被洞悉感 緊張癥癥狀：亞木僵、緘默 “倒霉蛋”性質(zhì)的精神病性癥狀 幻覺：歧視性、譴責(zé)性、誣蔑性、暗示性言語性幻聽 妄想：關(guān)系、被害、被跟蹤、被“曝光”、自罪等 思維形式障礙：思維被洞悉感 緊張癥癥狀：木僵、緘默,苗

9、國棟. 2011.,對(duì)精神病性癥狀的另類解讀（三）,“混合/過渡”性質(zhì)的精神病性癥狀 幻覺：爭論性幻聽、評(píng)論性幻聽 妄想：（角力式）關(guān)系、被害妄想 人際關(guān)系敏感、關(guān)系妄想和被害妄想具有的夸大色彩與邏輯矛盾 人際關(guān)系敏感：自我評(píng)價(jià)低與受他人關(guān)注共存 （負(fù)面）關(guān)系妄想：廣泛關(guān)注與負(fù)性評(píng)價(jià)（丑聞） 被害妄想：迫害者的身份、能量、手段與患者負(fù)性體驗(yàn)（無辜）、正性體驗(yàn)（考驗(yàn)）意義,苗國棟. 2011.,對(duì)精神病性癥狀的另類解讀（四）,Lake CR. Schizophr Bull 2007; 34: 1151-1162.,雙相障礙混合發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn),DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)（混合發(fā)作） 既符合躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)，又

10、符合重性抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)（除病期外），在至少1周內(nèi)幾乎每天如此。 此心境障礙已嚴(yán)重到會(huì)產(chǎn)生職業(yè)或日常社交活動(dòng)及人際關(guān)系的明顯缺損，或嚴(yán)重到必須予以住院以防傷人或自傷，或者具有精神病性表現(xiàn)。 這些癥狀并非由于某種物質(zhì)（例如某種濫用物質(zhì)；某種治療藥物或其他治療方法），或由于一般軀體情況（如甲亢）所致之直接生理性效應(yīng)。 注：明確由軀體性抗抑郁治療（如治療藥物、電抽搐治療、光療）所引起的混合性發(fā)作不應(yīng)歸于雙相I型障礙。,混合發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）,其他診斷概念與標(biāo)準(zhǔn)1 維度性（dimensional）混合發(fā)作 躁狂狀態(tài)伴有2個(gè)或3個(gè)以上的抑郁癥狀 抑郁狀態(tài)伴有3個(gè)或3個(gè)以上的躁狂癥狀 特質(zhì)性（trait）混

11、合發(fā)作 病前為抑郁氣質(zhì)的人將其抑郁氣質(zhì)融入躁狂發(fā)作 起病較早的雙相障礙患者，其習(xí)慣性和低等級(jí)躁狂癥狀以情感旺盛氣質(zhì)的形式融入其抑郁發(fā)作,1. Manning JS. CME：Brief Report，2007. Cited from: www.MedF,雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（一）,現(xiàn)病史缺乏序貫描述 行為癥狀突出且凌亂無序 忽略病程發(fā)展演變的縱向信息：波動(dòng)、功能等 忽略情感癥狀的詢問 精神病性癥狀的誤導(dǎo)：診斷權(quán)重、無視心境癥狀 精神病性癥狀的時(shí)間序列不清，構(gòu)成“瓦解性”表象 個(gè)人史忽略共病篩查 家族史忽略雙相障礙不典型信息 自殺、抑郁發(fā)作信息 家庭成員不典型雙相表現(xiàn),苗國棟. 2011.,

12、雙相障礙混合發(fā)作誤診原因（二）,精神檢查先入為主 精神病性癥狀具有診斷先決性 共病表現(xiàn)的先驗(yàn)性解釋 混合發(fā)作患者的“中間/過渡”性質(zhì)精神病性癥狀及與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀 共病對(duì)精神病性癥狀的矯飾作用 抑郁發(fā)作合并社交恐懼者呈陰性癥狀表現(xiàn) 抑郁發(fā)作合并強(qiáng)迫癥者呈怪異行為 混合發(fā)作易激惹或激越行為呈“瓦解樣”表現(xiàn),苗國棟. 2011.,精神疾病病程與治療過程及其分期,多數(shù)精神障礙都是有隱性病程的慢性、持續(xù)性過程 精神藥物起效有顯著的滯后現(xiàn)象 精神障礙治療不可能有速效和奇效 精神疾病需要有長期治療的戰(zhàn)略思維 精神疾病治療分期不應(yīng)以時(shí)間段為標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以療效和功能恢復(fù)水平為標(biāo)準(zhǔn),急性治療期,持續(xù)治療

13、期,維持治療期 功能康復(fù)期,苗國棟，2011,病情頻繁波動(dòng),功能急劇衰退,病程,功能,病情波動(dòng)減輕,功能開始恢復(fù),病情波動(dòng)不著,功能接近病前,精神疾病治療各期選藥原則,基本原則：對(duì)癥治療原則、聯(lián)合用藥原則 急性治療期 強(qiáng)效 速效 持續(xù)治療期：沿用急性治療期藥物，酌情微調(diào) 維持治療期 有效 安全 有利于患者康復(fù)和回歸社會(huì),苗國棟，2011,精神疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn),著眼于長期療效這一大趨勢 發(fā)作頻率逐漸降低 發(fā)作嚴(yán)重程度逐漸減輕 發(fā)作期逐漸縮短、發(fā)作間歇期逐漸延長 發(fā)作間歇期社會(huì)功能逐漸恢復(fù) 伴隨共病逐漸改善 心理發(fā)展水平不斷提高、應(yīng)對(duì)挫折和應(yīng)激能力加強(qiáng) 患者及其家屬對(duì)療效的肯定，綜合感覺評(píng)估良好

14、上述7個(gè)方面的任何一個(gè)方面有改善，都提示患者的治療有效,苗國棟，劉鐵榜. 2011,精神疾病治療的總目標(biāo),追求患者精神癥狀出現(xiàn)持續(xù)和不可逆轉(zhuǎn)改善的大趨勢 追求患者社會(huì)功能出現(xiàn)全面和進(jìn)行性恢復(fù)的大趨勢 追求患者完全回歸社會(huì)的大趨勢,長期、有效、規(guī)范治療是關(guān)鍵措施,苗國棟，2011,雙相障礙混合發(fā)作的治療,雙相障礙治療原則 單藥治療：傳統(tǒng)認(rèn)識(shí) 聯(lián)藥治療：當(dāng)代實(shí)踐 共病治療：長遠(yuǎn)利益 心境穩(wěn)定劑的作用 控制激越、沖動(dòng)、敵意等行為和情緒癥狀 穩(wěn)定心境 非典型抗精神病藥物的作用 控制精神病性癥狀 控制激越、沖動(dòng)等行為癥狀 穩(wěn)定心境、改善抑郁癥狀,苗國棟. 2011.,混合發(fā)作的藥物聯(lián)合治療,精神科藥物屬于對(duì)癥治療藥物，有何癥狀，用何藥物 常用藥物 心境穩(wěn)定劑 非典型抗精神病藥物 抗抑郁藥物 抗焦慮藥物,苗國棟. 2011.,喹硫平對(duì)混合發(fā)作癥狀有效,喹硫平對(duì)躁狂發(fā)作的精神病性癥狀療效優(yōu)于安慰劑 喹硫平對(duì)躁狂發(fā)作的興奮、激越、敵意等癥狀療效優(yōu)于安慰劑 喹硫平對(duì)躁狂發(fā)作伴隨的抑郁癥狀療效優(yōu)于安慰劑 喹硫平治療躁狂發(fā)作不增加轉(zhuǎn)相風(fēng)險(xiǎn),Vieta E, et al