1、第二十一章 臨終關(guān)懷hospice care,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ),臨終又稱瀕死，一般指由于各種疾病或損傷而造成人體主要器官功能趨于衰竭，經(jīng)積極治療后仍無生存希望，各種跡象顯示生命活動(dòng)即將結(jié)束的狀態(tài)。是生命的最后階段。,loading,臨終關(guān)懷就是指一種照護(hù)方案與醫(yī)生或社會(huì)中的巡回醫(yī)護(hù)互相配合，為瀕死的病人及其家屬提供緩和性和支持性照顧，以及病人死亡后對家屬的心理輔導(dǎo)。,定 義,臨終關(guān)懷是指一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，由多學(xué)科、多方面的專業(yè)人員組成的臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)，為當(dāng)前醫(yī)療條件下尚無治愈希望的臨終病人及其家屬提供全面的舒緩治療，以使臨終病人緩解極端的病痛，維護(hù)臨終病人的尊嚴(yán)，得以舒適安寧地度過人生最后階段。

2、,臨終關(guān)懷作為一種新興學(xué)科這樣被解釋的：,醫(yī)生、護(hù)士、心理學(xué)家、社會(huì)工作者、支援者等。,臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的各種服務(wù)，臨終病人生活護(hù)理、癥狀控制，家屬護(hù)理。,關(guān)于安樂死,安樂死是70年代以來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界、哲學(xué)界和倫理學(xué)界討論最為熱烈的問題之一，至今尚未取得一致的意見?！鞍矘匪馈眮碓从谙ＥD文，意思是無痛苦的、幸福的死亡。它包括兩層含義，一是無痛苦的死亡，安然的去世；二是無痛致死術(shù)，為結(jié)束患者的痛苦而采取致死的措施。我國自1994年始，全國人代會(huì)提案組每年都會(huì)收到一份要求為安樂死立法的提案。在1997年首次全國性的“安樂死”學(xué)術(shù)討論會(huì)上，多數(shù)代表擁護(hù)安樂死，個(gè)別代表認(rèn)為就此立法迫在眉睫。然而時(shí)至今日，安

3、樂死在我國的法律上仍是個(gè)空白區(qū)，既沒有給予否認(rèn)，也沒有承認(rèn)。,安樂死的概念,安樂死的理解有廣義和狹義之分。廣義的理解包括一切因?yàn)椤敖】怠钡脑蛑滤?，任其死亡和自殺；狹義的理解則把安樂死:對患有不治之癥的病人或死亡已經(jīng)開始的病人，由于精神和軀體的極端痛苦，在本人及其家屬的要求下，經(jīng)醫(yī)生認(rèn)可，停止救治或用人道的人為方式使其無痛苦的加速死亡。當(dāng)前，我國民間對“安樂死”一詞的理解多是狹義的。,實(shí)施安樂死的三個(gè)前提,必須要有適應(yīng)證 患者自主意愿 竭盡臨終關(guān)懷之所能,評論,人類文明已經(jīng)站在了21世紀(jì)的門檻邊，新與舊、生與死的沖突一天天尖銳起來。在今日之中國，就安樂死而言，我們佩服倡導(dǎo)者的睿智，也贊賞倫理學(xué)

4、家的開明，更支持法院的大膽判決，同時(shí)，我們也贊賞實(shí)踐者的勇氣。無論如何，人有選擇生的權(quán)利，也有選擇死的自由，生的快樂與死的安詳，是人類對于生命的理想追求。既然“安樂死”已經(jīng)成為了一種社會(huì)需要，既然潛于地下的安樂死已在進(jìn)行，還不如讓其浮出水面，一味地回避恐怕不是解決問題的辦法。,臨 終 護(hù) 理,理念,1.以對癥為主的照料 2.提高病人的生命質(zhì)量 3.尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利 4.注重臨終病人家屬的心理支持,臨 終 護(hù) 理,臨終護(hù)理 就是指臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)中的護(hù)理人員根據(jù)臨終患者的要求，常規(guī)地為他們提供符合臨終關(guān)懷質(zhì)量要求的臨終生活護(hù)理、癥狀護(hù)理和心理護(hù)理，同時(shí)能夠給予患者家屬一定的社會(huì)支持，是臨終關(guān)

5、懷的重要組成部分。,定 義,“心靈美、語言美、儀表美、操作美”,臨 終 護(hù) 理,護(hù)士的基本素質(zhì),患者家屬心理支持,臨 終 護(hù) 理 組 成,病 例,疼痛,一位晚期肝癌病人于8月23日凌晨發(fā)生大量嘔血，經(jīng)過搶救、治療后生命體征依然極不穩(wěn)定。后病人心音低、脈搏微弱、血壓又降達(dá)65/40mmHg ，且有下降趨勢。面色鉛灰，四肢濕冷、無力，口唇、指甲呈青紫色，意識(shí)不清，體溫為36，呼吸在呼吸機(jī)作用下勉強(qiáng)維持，病人腹部脹氣糞便嵌塞，面容呈希氏面容。,臨終患者生理護(hù)理,生 活 護(hù) 理,提供舒適的環(huán)境,清潔、安靜、光線充足、溫濕度適中、空氣新鮮、避免噪音,增進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng),高蛋白、高熱量、易消化的食物，適當(dāng)

6、進(jìn)食方式，少量多餐,生 活 護(hù) 理,做好個(gè)人衛(wèi)生,安排好病人日常生活,擦洗、更換床上用品 清除嘔吐物、翻身、變換肢體位置,鼓勵(lì)他們與親友通電話，購置他們喜愛的物品，觀看喜歡的電視節(jié)目或欣賞音樂等,臨終患者生理護(hù)理,臨 終 護(hù) 理,癥 狀 護(hù) 理,疼 痛,臨床資料表明： 6090晚期癌癥患者伴有不同程度的疼痛 4050以上的病人疼痛得不到滿意控制,方法： 根據(jù)引起疼痛的原因給予藥物或非藥物治療,疼 痛 控 制,嚴(yán)密觀察,藥物控制,非藥物控制,觀察病人表情、體位、面色 傾聽患者的主訴 仔細(xì)詢問疼痛的性質(zhì),三步階梯法： 非麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿司匹林） 弱麻醉性鎮(zhèn)痛藥（可待因） 強(qiáng)麻醉性鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）,松

7、弛術(shù)、音樂療法、催眠意象療法、針灸、神經(jīng)外科手術(shù),各器官系統(tǒng)變化及護(hù)理,循 環(huán) 系 統(tǒng),各器官系統(tǒng)變化及護(hù)理,呼 吸 系 統(tǒng),各器官系統(tǒng)變化及護(hù)理,消 化 系 統(tǒng),各器官系統(tǒng)變化及護(hù)理,肌 肉,各器官系統(tǒng)變化及護(hù)理,精神、面容、感知覺及語言,臨 終 護(hù) 理,心 理 護(hù) 理,“人在臨死前精神上的痛苦大于肉體上的痛苦”,鼓勵(lì)病人說出自己 的恐怖與不安 耐心傾聽病人內(nèi)心 的痛苦 用發(fā)自內(nèi)心的語言 去安慰病人,臨 終 護(hù) 理,心 理 護(hù) 理,美國學(xué)者Elisabeth Kubler-Ross（伊莉莎白庫布勒-羅斯）1969年在“On death and dying”一書中，將臨終患者的典型心理反應(yīng)分為

8、五期：,整 驚 與 否 認(rèn),憤 怒 期,協(xié) 議 期,抑 郁 期,接 受 期,臨終患者心理反應(yīng)分期及護(hù)理,震驚與否認(rèn)期,“不，不會(huì)是我！ 那不 是真的！” 沒有思想準(zhǔn) 備，企圖逃避現(xiàn)實(shí)；到 處詢問、復(fù)查，整日心 神不寧?？赡艹掷m(xù)幾個(gè) 小時(shí)、幾天，甚至更久,1.真誠、友好、忠實(shí)的態(tài)度，不要故意揭穿病人的防御機(jī)制，但也不要欺騙病人，醫(yī)護(hù)人員言語要保持一致。,2.支持、指導(dǎo)患者求醫(yī)。,3.多理解、關(guān)心患者，在交談中因勢利導(dǎo)、循循善誘，使其逐步面對現(xiàn)實(shí)。,臨終患者心理反應(yīng)分期及護(hù)理,憤 怒 期,氣憤、暴怒、妒忌和怨 恨，“為什么是我？這 不公平?！?遷怒于家屬和醫(yī)護(hù)員，無緣無故摔打東西，抱怨飯菜不好、人

9、們對他照顧不夠，挑剔醫(yī)護(hù)人員的治療不滿意，甚至無端地指責(zé)或辱罵別人。,1.認(rèn)清憤怒和怨恨不是針對個(gè)人，而是健康的適應(yīng)性反應(yīng)，不能逃避患者或產(chǎn)生報(bào)復(fù)念頭。,2.忍讓克制，站在患者的立場，予以同情和理解。,3.不要指責(zé)式的告誡病人“不應(yīng)該這樣做，不應(yīng)該那樣說”，而應(yīng)讓病人“私下的我”充分的發(fā)泄，減少“公開的我”的掩飾 。,臨終患者心理反應(yīng)分期及護(hù)理,協(xié) 議 期,此階段持續(xù)時(shí)間很短， 且不明顯?？杀憩F(xiàn)為臨 終病人與上帝、神佛、 與自己的命運(yùn)、與醫(yī)護(hù) 人員的“討價(jià)還價(jià)”。協(xié) 議期的心理反應(yīng)，實(shí)際 上是一種延緩死亡的企 圖，是人的生命本能和 生存欲望的體現(xiàn)。,1. 抓住時(shí)機(jī)，主動(dòng)關(guān)心患 者，了解其的要求

10、，并盡量 為其提供實(shí)現(xiàn)愿望的條件， 使患者更好地配合治療，以 減輕痛苦，控制癥狀。,2.患者的協(xié)議行為也可能是 私下里進(jìn)行的，護(hù)理人員不 一定能夠覺察到， 在交談 中，應(yīng)鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的 感受，尊重患者的信仰，減 輕其心理壓力。,臨終患者心理反應(yīng)分期及護(hù)理,抑 郁 期,此階段患者的氣憤或 暴怒被一種巨大的失 落所取代，病人往往 表現(xiàn)為對周圍事物的 淡漠，語言減少，反 應(yīng)遲鈍，對任何東西 都不感興趣。,1.允許患者按自己的方式表達(dá) 其憂傷、失落的心情。,2.護(hù)士應(yīng)主動(dòng)接近患者，給予 鼓勵(lì)與支持，允許家屬經(jīng)常陪 伴。,3.注意安全，預(yù)防自殺。,4. 護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和鼓勵(lì)患者保持身體的清潔與舒適。

11、,臨終患者心理反應(yīng)分期及護(hù)理,接 受 期,患者往往表現(xiàn)出驚人的坦然，他們不再抱怨命運(yùn)，也不顯示淡漠的情緒，病人通常表現(xiàn)為疲倦和虛弱，喜歡休息和睡眠，并希望自己“悄悄的離開這個(gè)世界”。,1.護(hù)理重點(diǎn)在于保證患者的生活質(zhì)量，給予患者一個(gè)安靜、明亮、單獨(dú)的環(huán)境，不過多打擾患者，允許病人自己安靜地呆著，給病人自己的空間，給病人一段自己的時(shí)間，而不要強(qiáng)與病人交談。,2.告訴家屬可以握著瀕死親人的 手，讓他在家屬的慰藉中安靜地 死去。,臨 終 護(hù) 理,心 理 護(hù) 理,“一人生病，牽動(dòng)全家”,“去者能善終，留者能善留”,臨終患者家屬的心理支持,傾聽患者家屬表達(dá)自己的感情，給予安慰和鼓勵(lì)；,讓患者家屬參與患者

12、的治療和護(hù)理，爭取其對護(hù)理活動(dòng)的支持；,教給患者家屬有關(guān)的護(hù)理知識(shí)；,提供家屬與患者獨(dú)處的時(shí)間；,患者瀕死時(shí)，盡量讓家屬離開現(xiàn)場。,死亡,傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)：心跳、呼吸停止,什么是腦死亡？,1968年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡意義審查特別委員會(huì)擬訂的“哈佛腦死亡標(biāo)準(zhǔn)”為公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：,腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn),不可逆的深昏迷狀態(tài)，對各種內(nèi)外刺激均無反應(yīng) 自發(fā)呼吸停止（more than 1h） 腦干反射消失 腦電波消失，即平線腦電圖（more than 10min),24h后重復(fù)一次，排除低溫、中樞抑制藥物的影響,臨床醫(yī)學(xué)死亡分期,瀕死期 臨床死亡期 生物學(xué)死亡,瀕死期,神經(jīng)中樞功能喪失或深度抑制，腦干以下的神經(jīng)

13、功能尚存 。,意識(shí)模糊或尚失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減退或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式呼吸等,臨床死亡期,中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制由大腦皮質(zhì)擴(kuò)散到皮質(zhì)下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài),心跳呼吸停止，瞳孔散大， 各種反射消失；各種組織細(xì) 胞仍有微弱的代謝，患者尚 有復(fù)活的可能,生物學(xué)死亡期,新陳代謝相繼停止，整個(gè)機(jī)體出現(xiàn)不可逆變化，已經(jīng)不能復(fù)活,相繼出現(xiàn)各種早期尸體現(xiàn)象及晚期尸體現(xiàn)象,早 期 尸 體 征 象,尸冷 algor mortis,體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱持續(xù),尸體溫度逐漸降低： 24h左右尸體直腸溫度與周圍環(huán)境相同,尸斑 livor mortis,血液循環(huán)停止，地心引力使血液向身體的

14、最低部位墜積,皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋： 死后約2030分鐘開始出現(xiàn)紅紫色斑點(diǎn)，24小時(shí)后，出現(xiàn)暗紅色斑塊、條紋,尸僵 rigor mortis,缺乏令肌肉放松的三磷酸腺苷酸酶（ATP）,關(guān)節(jié)僵硬：1h左右開始出現(xiàn)、46h擴(kuò)散、1216h達(dá)高峰、24h后緩解,晚 期 尸 體 現(xiàn) 象,尸體腐?。╬ostmortem decomposition） 死亡后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物因腐敗細(xì)菌的作用而分解的過程稱為尸體腐敗。一般死后24h后出現(xiàn)。,死 亡 后 護(hù) 理,尸 體 護(hù) 理,使尸體清潔、姿勢良好，易于鑒別 使家屬得到安慰，減輕哀痛,目 的,尸 體 護(hù) 理 注 意 事 項(xiàng),1.須由醫(yī)生證實(shí)死亡后，方可進(jìn)行尸體料理。 2.應(yīng)在患者死后盡快進(jìn)行，以免組織損壞、變 形或僵硬。 3.尸體料理應(yīng)遵循患者遺囑或家屬意愿，尊重 患者的宗教信仰。 4.傳染病患者尸體，采用隔離技術(shù)、消毒溶液 加以處理。 5.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真。注意維護(hù)死者的隱私及 尊嚴(yán)；同時(shí)盡量避免影響其它患者。,三張尸體識(shí)別卡位置？ 尸體清洗順序及膠布痕跡、傷口、插管 孔道處理方法？ 需要填塞哪些孔道？ 尸體固定方法？ 體溫單標(biāo)記？,喪親者心理護(hù)理,古人曰：死者何辜，生者何堪？,安格樂（Eegel）理論: 1.震驚與不相信 2.懷念和不滿 3.苦悶 混亂和絕望 4.識(shí)別 5.重