1、肺部感染性疾病，第一節(jié)肺炎概述，目的： 1 .熟悉分類，臨床表現(xiàn)2 .熟悉診斷，鑒別診斷，治療3 .了解病因、發(fā)病機(jī)制和預(yù)防，肺炎(pneumonia )是指終末呼吸道、肺泡和肺間質(zhì)炎癥的細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。 肺炎是一種常見病，多發(fā)病。呼吸系統(tǒng)解剖，一、流行病學(xué)，20世紀(jì)90年代歐美國家肺炎發(fā)病率：社區(qū)獲得性肺炎12/1000，醫(yī)院獲得性肺炎5-10/1000，死亡率：門診1-5，住院12，發(fā)病率，死亡率高，社會人口老齡化，二，病因，發(fā)病機(jī)制和病理，病因：病原體可通過以下途徑進(jìn)入肺發(fā)病機(jī)制：發(fā)病是否被病原體和宿主兩個因素處死，如果病原體進(jìn)去，量多，毒力強(qiáng)，機(jī)體呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)

2、受損，可發(fā)生肺炎。 病理：除肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤、金銀花、綠膿桿菌、克雷伯菌引起的肺組織壞死病變外，肺炎治愈后肺結(jié)構(gòu)、功能可恢復(fù)。 三、分類1、解剖分類2、病因分類3、患病環(huán)境分類1、解剖分類：大葉性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡發(fā)生炎癥，隨后通過肺泡間孔(Cohn氏孔)擴(kuò)散到其他肺泡，典型病例顯示肺實(shí)變，但支氣管一般不累。 病菌多為肺炎球菌，葡萄球菌和一部分革蘭氏陰性桿菌也引起肺葉和肺葉的炎癥。 由金黃色葡萄球菌和克雷伯菌引起的肺炎多呈壞死性變化，容易形成空洞。 x射線顯示肺葉或肺野的實(shí)變陰影。 右中葉肺炎正位片、小葉性(支氣管性)肺炎：病原體通過支氣管入侵，引

3、起細(xì)支氣管、末梢細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，多發(fā)于支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、上呼吸道病毒感染、長期臥床重癥等其他疾病。 肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒和肺炎支原體等已被病原體。 因支氣管腔內(nèi)有分泌物，可聞及濕啰音，無實(shí)變體征及x線征象。 下葉常疲勞，x線顯示沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺模糊。 小葉性肺炎正位片、間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，可能由細(xì)菌、支原體或病毒等引起，支氣管壁和支氣管周圍疲勞，有肺泡壁的增生和間質(zhì)水腫。 病變位于肺間質(zhì)，呼吸道癥狀輕，異常體征少。 x線可呈一側(cè)或兩側(cè)肺下部不規(guī)則條索狀陰影，自肺門向外延伸，呈玻璃狀、格子狀，其間有多個小片肺不張陰影。 間質(zhì)性肺炎、

4、間質(zhì)性肺炎、2，按病因分類，細(xì)菌性肺炎：(1)好氧革蘭氏染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌(即肺炎球菌)、金黃色葡萄球菌、甲型溶血鏈球菌等。 (2)好氧革蘭染色陰性菌：肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、埃希氏大腸桿菌、綠膿桿菌等。 (3)厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭狀桿菌等。 病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。 肺真菌?。喝绨啄钪榫⑶咕?、隱球菌、肺孢子菌等。 由非典型的病原體引起的肺炎：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等。 其他病原體引起的肺炎：如q熱立克次體、弓形蟲、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。 理化因素引起的肺炎：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、脂質(zhì)性肺炎等。3

5、、按患病環(huán)境分類，1 )社區(qū)獲得性肺炎(CAP ) :醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染，包括住院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 臨床診斷依據(jù)： (1)近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，是否伴有胸痛。 (2)發(fā)熱。 (3)肺實(shí)體征或濕性羅音。 (4)wbc10109 /L或者4109 /L，是否伴隨核左移。 (5)胸部x線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性變化，指示是伴有還是不伴有胸腔積液。 在以上14項(xiàng)中的任一項(xiàng)加上第5項(xiàng)，除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等外。 2 )醫(yī)院獲得性肺炎(

6、HAP ) :患者住院時不存在，也沒有感染潛伏期，住院48h后醫(yī)院(老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生肺炎。 國際上惠普的發(fā)病率為0.5-1.0%，中國惠普的發(fā)病率為1.3-3.4%。 HAP包括與呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎(VAP )和與衛(wèi)生保健相關(guān)的肺炎(HCAP )。 臨床診斷x線檢查顯示新或進(jìn)展的肺部浸潤影，以下三者中兩者以上：發(fā)熱38，WBC增加或減少，膿性呼吸道分泌物。 排除肺不張、心力衰竭、肺水腫、基礎(chǔ)性疾病肺浸潤性病灶、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS。 四、臨床表現(xiàn)，1、癥狀變化大、輕、重，取決于病原體和宿主的狀態(tài)。 2、常見癥狀：咳嗽、咳痰或呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰或血痰，是否伴有或發(fā)熱胸痛

7、。 病變范圍廣者有呼吸困難、呼吸窘迫。 3、體征：早期無異常，重癥發(fā)紺，呼吸急促，肺實(shí)變時和積液時有相應(yīng)體征。 五、診斷與鑒別診斷、肺炎的診斷程序： 1、肺炎診斷的確定2、重癥度的評估3、病原體的確定，一、肺炎診斷的確定可區(qū)分肺炎、上呼吸道感染和下呼吸道感染，呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸片無肺實(shí)質(zhì)病變。 鑒別診斷肺結(jié)核：低熱、盜汗、乏力、體重減輕等全身中毒癥狀多，胸片上病變多見肺尖或鎖骨上下、密度不均勻、消散緩慢、有空洞或肺內(nèi)播散，痰中可見結(jié)核分枝桿菌，一般抗菌治療無效。 肺癌：吸煙史，無急性感染癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，x線顯示腫塊、肺門淋巴結(jié)腫大，發(fā)現(xiàn)痰中可確診癌細(xì)胞。 伴閉塞性肺炎時，抗炎后腫

8、瘤陰影明顯。 注意：抗炎后肺部炎癥未消退或同一部位肺炎復(fù)發(fā)時，應(yīng)緊密隨訪。 根據(jù)需要進(jìn)行CT、MRI、支氣管鏡等檢查。 急性肺膿腫：早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，隨病程加重，咳大量膿臭痰，胸片上有膿腔和液平面。 可見中央型肺癌、周圍型肺癌、左下肺斑片狀陰影、大部分融合塊、背段肺膿腫形成、液氣平面。 肺血栓栓塞癥：血栓性靜脈炎、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤等，咯血、呼吸困難、暈厥、頸靜脈充盈等靜脈血栓危險(xiǎn)因素多。 x線胸片是指區(qū)域性肺血管肌減少，前端是肺門楔形影、低氧血癥、低碳酸血癥、d二聚體增加、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描和MRI非感染性肺浸潤性病灶：肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞增加癥

9、、肺血管炎等。 二、重癥度評估如果肺炎的診斷成立，則評估病情的重癥度對決定門診或住院治療或ICU治療至關(guān)重要。 取決于局部炎癥程度、肺部炎癥播散和全身炎癥反應(yīng)程度三個主要因素。 重癥肺炎：目前還沒有普遍承認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要通氣支持(急性呼吸衰竭)、循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周灌注不足)和強(qiáng)化監(jiān)護(hù)和治療，可以認(rèn)為是重癥肺炎。美國傳染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)2007年指南，重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)：主要標(biāo)準(zhǔn)： 1，創(chuàng)機(jī)械通氣2，感染性休克必要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn)： 1，R30次/分，2，氧結(jié)合指數(shù)250，3，多肺葉浸潤，4，意識障礙/方向性障礙，5，氮血癥(BUN7mmol/L

10、 )，6，wbc4.000 1符合1個主要標(biāo)準(zhǔn)或3個次要標(biāo)準(zhǔn)者為重癥肺炎。 三、確定病原體常用方法：痰培養(yǎng)：注意標(biāo)本合格經(jīng)支氣管鏡或人工氣道吸污染防止標(biāo)本毛刷支氣管肺泡灌洗經(jīng)皮細(xì)針吸檢測和開胸肺活檢血胸腔積液培養(yǎng)尿抗原試驗(yàn)血清學(xué)檢測，1 .痰為最常用下氣道病原學(xué)標(biāo)本，室溫下送檢2 h。 合格痰標(biāo)準(zhǔn)為：低倍鏡視野鱗狀上皮細(xì)胞10個，WBC25個或者比例1:2.5，隨后進(jìn)行接種培養(yǎng)。 分離出的細(xì)菌107cfu/ml被認(rèn)為是病原菌，104/cfu/ml是污染菌。 105cfu/ml 106cfu/ml連續(xù)2次以上也被認(rèn)為是病原菌2 .纖維支氣管鏡或人工氣道吸引。 吸引物細(xì)菌培養(yǎng)105cfu/ml為病

11、原菌。 3 .防污染樣品毛刷(PSB) 103cfu/ml為病原菌。 4 .支氣管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage，BAL )細(xì)菌濃度104cfu/ml，防污染細(xì)菌濃度103cfu/ml為病原菌。 5 .經(jīng)皮細(xì)針吸引檢查和開胸肺活檢。 6 .血液和胸腔積液培養(yǎng)。 血和痰如同同時培養(yǎng)肺炎病原菌的肺炎患者的血液培養(yǎng)陽性痰培養(yǎng)陰性一樣，排除其他部位感染所致者也可視為病原菌。 胸水培養(yǎng)陽性是一種病原菌。 血液和胸腔積液標(biāo)本的采集均通過皮膚，結(jié)果需要排除操作中皮膚細(xì)菌的污染。 7 .尿抗原試驗(yàn)：軍團(tuán)菌，肺炎球菌8 .血清學(xué)檢測：檢測特異性IgM抗體滴度，急性期和恢復(fù)期抗體滴度

12、為4倍高確診，如支原體、衣原體等，多為回顧性診斷。 雖然目前有很多病原體檢查方法，但仍未明確病原體40-50的肺炎。 無法確定所有的病原體。 標(biāo)本污染、病原體低檢出率、病原學(xué)診斷延遲均以早期治療為經(jīng)驗(yàn)治療。 六、治療抗感染是關(guān)鍵，包括經(jīng)驗(yàn)治療和病原體治療。 根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療本地區(qū)本單位肺炎病原體資料，選用能瞄準(zhǔn)病原體的抗菌藥，根據(jù)目的選擇治療本培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥。 給藥途徑及藥品品種的選擇根據(jù)年齡、基礎(chǔ)性疾病、有無誤吸、住院時間長短、普通病房樓或重癥監(jiān)護(hù)病房樓及肺炎的嚴(yán)重情況而定。37、抗菌藥物選用大環(huán)內(nèi)酯類青霉素復(fù)合磺胺嘧啶一代頭孢沙星類(如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)，能較好地病原體肺炎鏈

13、球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感菌等，采用青壯年、無基礎(chǔ)性疾病的CAP早期經(jīng)驗(yàn)抗菌治療，高齡有基礎(chǔ)性疾病的CAP早期經(jīng)驗(yàn)抗菌治療、常見的病原體肺炎鏈球菌嗜血桿菌嗜氧克陰性桿菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等，抗菌藥物可選擇第二、三代頭孢菌素類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類，篩選出常見的病原體肺炎鏈球菌流行性感冒抗菌藥需要單獨(dú)使用二代頭孢菌素、單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯頭孢菌素或頭孢曲松，或聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯新喹諾酮內(nèi)酰胺酶抑制劑住院(不需要ICU )的CAP初期經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，肺炎鏈球菌好氧革蘭陰性桿菌好肺軍團(tuán)菌肺炎支原體抗菌藥的頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類選擇具有抗假單細(xì)胞菌活性的廣域青霉素/酶抑制劑或

14、頭孢菌素類，或兩者中的一方選擇大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類(青霉素過敏) 疑似肺炎，應(yīng)盡快使用抗菌藥物，抗生素治療4872評價(jià)，體溫下降、癥狀改善、WBC、c反應(yīng)蛋白、降鈣素原下降或恢復(fù)正常。 x光胸片的恢復(fù)很慢。 抗菌藥物的使用過程為7-10天以上，體溫正常48-72小時，無任何臨床不穩(wěn)定癥狀，可以停止使用抗生素。 肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：1. t 37.8，2，2 .心率100次/分，3.R 24次/分，4 .收縮壓90mmHg，5 .呼吸室內(nèi)空氣動脈血氧飽和度90%或PaO2 60mmHg，6 .用藥72小時后癥狀未改善的原因： 1用藥過量2特殊的病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、

15、病毒等引起。 3并發(fā)癥出現(xiàn)或存在影響療效的宿主因子(免疫抑制)。 4非感染性疾病被誤診為肺炎。 5 .藥物熱、七、加強(qiáng)預(yù)防、體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 減少吸煙、喝酒等危險(xiǎn)因素。 年齡超過65歲者可注射流感疫苗，年齡超過65歲或不滿65歲者可注射心血管病、肺部疾病、糖尿病、飲酒、肝硬化、免疫抑制者可注射肺炎疫苗。 第二節(jié)細(xì)菌性肺炎，目的是掌握肺炎球菌肺炎的病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 2 .了解葡萄球菌肺炎的病理、臨床特點(diǎn)、診斷和治療。 3 .了解兩病的病因和發(fā)病機(jī)制。 肺炎球菌肺炎(streptococcus pneumonia )，摘要：指肺炎球菌或肺炎鏈球菌引起的肺炎。 社區(qū)獲得性肺炎約占半數(shù)

16、，典型的發(fā)病方式：發(fā)病劇烈、高燒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳血痰及胸痛。 胸片示肺葉或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來由于抗菌藥物的廣泛使用，本病的發(fā)病方式、癥狀及x線變化不典型。 病因和發(fā)病機(jī)制的病原體特征：肺炎球菌為革蘭氏染色陽性球菌，雙層排列，偶爾呈鏈狀，有莢膜，毒力的大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)和含量有關(guān)，有86個血清型。 第三型毒性最強(qiáng)。 在干燥痰中生存數(shù)月，在直射日光下1h，5210分鐘即可殺菌。 我對消毒劑很敏感。 肺炎鏈球菌電鏡圖，肺炎鏈球菌顯微圖，發(fā)病機(jī)制：機(jī)體免疫功能正常時，肺炎球菌為停留在口腔及鼻咽部的正常菌群。 帶菌率隨年齡、季節(jié)及免疫狀態(tài)的變化而變化。 一旦機(jī)體的免疫功能受損，有毒的肺炎鏈球菌

17、就會侵入人體發(fā)病。 重癥病例能引起菌血癥和感染性休克。 不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織的壞死和空洞形成。致病力：多糖莢膜對組織的侵襲作用，首先會引起肺泡壁水腫，繼白細(xì)胞滲出紅細(xì)胞，經(jīng)Cohn孔擴(kuò)張，引起肺野或肺葉整體病變。 病變始于肺外周，葉間邊界清晰，易累及胸膜，可引起滲出性胸膜炎。 病理改變可與臨床病理聯(lián)系，典型的病理改變可分為四期，早期使用抗生素縮短病程，四期不典型。 肺炎多完全消散，極個別地形成機(jī)械化性肺炎。 并發(fā)膿胸、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。 四期見下表：臨床表現(xiàn)、誘發(fā)因素：感冒、淋雨、疲勞、酩酊、病毒感染等。 癥狀：發(fā)病劇烈，高燒(稽留熱)，畏寒，咳嗽，胸痛(放射至肩膀和腹部，咳嗽，深呼吸時加重)，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)上升到3940C，呈稽留熱，