1、.,1,肩關(guān)節(jié)鏡的簡介及肩周炎的鑒別診斷,湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科 丁超,.,2,20世紀(jì)骨科三大發(fā)明,AO內(nèi)固定技術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換技術(shù) 關(guān)節(jié)鏡技術(shù) 前兩種技術(shù)經(jīng)過長時間的努力，已趨于成熟、并在基層醫(yī)院普及，而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展還需我們努力，尤其是肩關(guān)節(jié)鏡。,.,3,肩關(guān)節(jié)鏡發(fā)展,Burman(1931)最早嘗試過肩關(guān)節(jié)鏡 由于技術(shù)條件的限制，肩關(guān)節(jié)鏡一直沒得到大家的公認(rèn) 近二十多年來，膝關(guān)節(jié)鏡取得很大的成功，大家對關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有了進(jìn)一步的認(rèn)識 在15年前，開始逐步把重點(diǎn)放到肩關(guān)節(jié)上，肩關(guān)節(jié)的解剖比較特殊，如不能上止血帶，鄰近有重要的血管及神經(jīng) 其手術(shù)方法及原則異于膝關(guān)節(jié)鏡,.,4,病人體位示

2、意圖,.,5,肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的體位,.,6,肩關(guān)節(jié)鏡能做什么？,肩峰成形術(shù) SLAP損傷修復(fù)術(shù) Bankart損傷修復(fù)術(shù) 肩袖損傷修復(fù)術(shù),.,7,強(qiáng)壯而性感的肩,.,8,65+歲，不服老2012年,.,9,拍完電影一起做了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)2012,.,10,做完手術(shù)敢死隊32014,英雄歸來,.,11,盂肱關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 肩胛胸壁間關(guān)節(jié) 肩峰肱骨間關(guān)節(jié),廣義的肩關(guān)節(jié),.,12,肩關(guān)節(jié)解剖,肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié)，骨性包裹較少，主要靠周圍肌肉及韌帶維持穩(wěn)定，因此也是人體最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。,結(jié)構(gòu)就像在球托上的高爾夫球,AAOS頒布的肩關(guān)節(jié)正?；顒佣葏⒖贾等缦拢呵?80度，后伸60度，外

3、展180度，內(nèi)旋70度，外旋90度,.,13,肩周炎是老百姓對肩關(guān)節(jié)疼痛的通常叫法，很多人只要肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限就會“自行診斷”為“肩周炎”。 “肩周炎”診斷被濫用成垃圾桶診斷。,肩周炎？,這是一個很大的誤區(qū)！,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限的疾病很多，那么我們怎么診斷呢？,.,14,肩關(guān)節(jié)疼痛的診治誤區(qū)：,肩膀痛就是“肩周炎”嗎？ 所謂“肩周炎”其實是一個非常古老的診斷，是140年多前一個美國醫(yī)生（ 1872年Dr.Duplay ）提出來的，那時沒有CT、MRI，無法搞清肩關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周炎”，隨著對肩部疾病的認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)這種診斷是非常不準(zhǔn)確的，現(xiàn)在基本被放棄了，國內(nèi)外

4、最新版的教科書中已經(jīng)取消了“肩周炎”這一疾病名稱！但在我們國內(nèi)，“肩周炎”的診斷還是非常流行，老百姓有了肩部疼痛和活動受限就自認(rèn)為患了“肩周炎”，甚至部分骨科醫(yī)生也常常用“肩周炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛。有的病人甚至自己就給自己診斷了。,.,15,肩關(guān)節(jié)疾病的誤診,許多經(jīng)常肩關(guān)節(jié)疼痛僵硬，當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動時感到疼痛或無力，胳膊抬不起來，夜間睡覺時常常會被痛醒，也不能側(cè)睡，甚至夜不能寐。 這些病人的疼痛往往是持續(xù)在1年以上，他們都曾被當(dāng)做“肩周炎”來治療，真的有那么多人患“肩周炎”？ 長期以來我國普遍缺乏肩關(guān)節(jié)疾病的專業(yè)隊伍，人們對“肩痛”的病因、病理機(jī)制了解很少，致使“肩痛”就可診斷為“肩周炎”,使“

5、肩周炎”成為許多其他肩痛的“替罪羊”。 許多患者做過推拿、按摩理療、針灸、局部封閉、中藥外用、膏藥等，總是不見好轉(zhuǎn)。有的病人也遵照醫(yī)囑堅持做爬墻、繩操、棍棒操、拉吊環(huán)等，但運(yùn)動后反而疼痛加重，情況越來越糟，痛得吃不消時就只好靠吃止痛片睡覺。許多患者因此失去了早期診斷、早期治療的最佳時機(jī)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)留下長期疼痛或活動受限的頑疾,.,16,肩關(guān)節(jié)疼痛的常見疾?。?1、肩袖損傷：最常見 2、肩峰下撞擊綜合征 3、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)（Bankart損傷等） 4、 上盂唇損傷（SLAP損傷）； 5、肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎（凍結(jié)肩、五十肩） （所謂的“肩周炎”） ； 6、肩峰下及各部位的滑囊炎； 7、腱病，如鈣化性肌腱

6、炎、長頭腱病變等； 8、喙突撞擊征； 9、原發(fā)性與繼發(fā)性盂肱關(guān)節(jié)炎； 10、肩關(guān)節(jié)內(nèi)游離體； 11、肩鎖關(guān)節(jié)炎與肩鎖關(guān)節(jié)脫位； 12、胸出口綜合征、頸椎病、肺癌等,.,17,常見的肩關(guān)節(jié)疾病分類,肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定： 脫位、SLAP損傷 肩關(guān)節(jié)粘連： 凍結(jié)肩 疼痛類： 肩峰撞擊癥、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、鈣化 無力或彈響： 巨大肩袖撕裂、肱二頭肌腱脫位,.,18,鑒別診斷之難,肩關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷的確非常困難，沒有受過肩關(guān)節(jié)外科專門訓(xùn)練的醫(yī)生缺乏診斷把握?！凹缰苎住边@個診斷已經(jīng)被濫用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩關(guān)節(jié)疼痛，統(tǒng)統(tǒng)都扔到“肩周炎”這個垃圾桶里。 因為診斷模糊不清，所以只能選擇一些中

7、庸療法，如中醫(yī)針灸、中葯、按摩或物理治療。 由于療效不好，很多肩痛患者干脆不去醫(yī)院就診，而僅僅根據(jù)別人的一些經(jīng)驗，自行進(jìn)行功能鍛煉或使用偏方，這就造成了許多的漏診、誤診和誤治。 鑒別診斷骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)！,.,19,真正的“肩周炎”,專業(yè)分析：美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會凍結(jié)肩定義，引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬的粘連性關(guān)節(jié)囊炎（adhesive capsulitis），在中國也稱為“凍結(jié)肩、五十肩”，是肩關(guān)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無菌性炎癥，嚴(yán)重時可造成粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。 典型的表現(xiàn)：肩部疼痛、僵硬， 各個方向主動與被動活動都受限,正常肩關(guān)節(jié)腔,肩關(guān)節(jié)囊炎,.,20,“凍

8、結(jié)肩”名稱的歷史,1872年Duplay首先使用“肩周炎” 1934年Codman將其定義為“凍結(jié)肩”（frozen shoulder） 針對肩周炎患者的肩活動度明顯下降 1946年Neviaser提出“粘連性關(guān)節(jié)囊炎”（adhesive capsulitis）的概念 組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié) 囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化,.,21,分類,原發(fā),凍結(jié)肩,繼發(fā),.,22,分類詳解,原發(fā)性凍結(jié)肩，又稱為特發(fā)性凍結(jié)肩，也就是我們經(jīng)常所說的，“肩周炎”、“五十肩” 糖尿病凍結(jié)肩（繼發(fā)） 外傷性凍結(jié)肩（繼發(fā)） 手術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬，凍結(jié)肩 （繼發(fā)）,.,23,凍結(jié)肩早期臨床發(fā)現(xiàn),凍結(jié)肩主要表現(xiàn)為外旋受

9、限 凍結(jié)肩早期患者多表現(xiàn)為“喙肱韌帶”壓痛。（喙肱韌帶主要作用是限制肩關(guān)節(jié)外旋） 早期局部封閉結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可能取得較好的療效,喙肱韌帶,.,24,凍結(jié)肩體征,肩關(guān)節(jié)主動和被動活動度都明顯降低 肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋等各個方向活動度都明顯較對側(cè)降低，尤其是肩關(guān)節(jié)外旋明顯受限,.,25,凍結(jié)肩的診斷要點(diǎn),年齡，特發(fā)性凍結(jié)肩好發(fā)于40-60歲患者。 緩慢起病，特發(fā)性凍結(jié)肩一般會遵循起病三階段的規(guī)律。(不會急性起病） 疼痛，夜間痛，三角肌止點(diǎn)周圍疼痛。 肩關(guān)節(jié)各個方向主動運(yùn)動、被動運(yùn)動活動度全面受限。（只要有一個方向活動正常，就要懷疑肩周炎的診斷是否成立） X-ray陰性。（MRI不是陰性） 排他性診

10、斷 （以上幾點(diǎn)必須均滿足）,.,26,X線片未見明顯異常,符合前面的診斷要點(diǎn)，診斷為： 凍結(jié)肩,腋窩處增厚3mm,腋窩處水腫,喙肱韌帶處增厚,以下為凍結(jié)肩MRI表現(xiàn),.,27,凍結(jié)肩的鑒別診斷：,1、“肩袖損傷”的典型表現(xiàn)：疼痛、力弱、靜息痛、夜間痛。 2、“肩峰下撞擊征”的典型表現(xiàn)：在上舉至一定角度時加重。 3、“肩粘連性關(guān)節(jié)囊炎”(肩周炎）的典型表現(xiàn)：肩部疼痛，各個方向的主動與被動活動都受限。（真正的肩周炎）,.,28,1.肩峰下撞擊綜合征,病因分析：與長期過度使用肩關(guān)節(jié)有關(guān) 肩峰下撞擊綜合征Neer于1972年提出肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征(impingement syndrome of the

11、shoulder，ISS)的概念，當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展時，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊組織）反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。如果不及時治療，經(jīng)反復(fù)撞擊可能還會影響肩袖附著點(diǎn)，從而發(fā)生肩袖組織斷裂，使疼痛加重，病情復(fù)雜化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療難度增加。 典型表現(xiàn)：肩部鈍痛和上舉活動時肩膀痛,.,29,.,30,主要癥狀,肩關(guān)節(jié)某一特定角度的疼痛或夜間疼痛伴輕度活動受限 肩關(guān)節(jié)部位不明的疼痛 肩關(guān)節(jié)外展或前屈時疼痛 試圖觸及后背口袋時尖銳的疼痛 舉起手臂時感覺到無力和不穩(wěn)定提示肩袖撕裂 睡眠時疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,.,31,.,3

12、2,肩峰撞擊征的體征,Neer撞擊試驗,Hawkins撞擊試驗,疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用來描述肩袖損傷及撞擊綜合癥，他提出在外展上舉時撞擊綜合癥患者最明顯的疼痛范圍為60-120度。,疼痛弧,.,33,影像學(xué),肩峰分三型 III型肩峰最容易撞擊,岡上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可顯示肩峰形態(tài),.,34,肩峰形態(tài)分類,I型：水平狀肩峰（17%） II型：曲線（43%） III型：鉤狀肩峰（40%） 占肩袖損傷的70%,.,35,肩峰撞擊癥的治療,保守治療 休息, 冰敷,理療 局部封閉 抗炎藥物非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（西樂葆、扶他林等）,和凍結(jié)肩的運(yùn)動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，

13、限制過肩運(yùn)動,.,36,手術(shù)治療-肩峰成形術(shù),肩關(guān)節(jié)鏡或開放的肩峰下減壓 用刨刀或骨鑿清除骨刺，削平肩峰 用刨刀或骨鑿清除肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺 滑囊切除用 VAPR和刨刀清除滑囊 肩袖撕裂的修補(bǔ),.,37,特別注意,因為肩峰撞擊征和凍結(jié)肩的運(yùn)動鍛煉剛好相反，要減少肩部活動，限制過肩運(yùn)動。 所以肩峰下撞擊癥的患者一旦被誤診為肩周炎，進(jìn)行某些不恰當(dāng)?shù)闹委?，比如爬墻，甩手等功能鍛煉，很可能加重病情，延誤治療，甚至引起肩袖撕裂的嚴(yán)重后果！,.,38,2、肩袖損傷、撕裂,肩袖的結(jié)構(gòu)與功能,.,39,什么是肩袖？,肩袖是肩關(guān)節(jié)四根肌腱（岡上、岡下、小圓、肩胛下肌）的統(tǒng)稱，它們呈袖狀包繞肱骨頭。肩袖位于肩峰和肱骨

14、頭之間，主要功能是幫助肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動和穩(wěn)定作用，肩袖也是一種非常容易受到損傷和撕裂的肌腱組織。,.,40,肩袖損傷的原因,肩袖損傷的原因：外撞擊、內(nèi)撞擊、肩袖組織退變、嚴(yán)重創(chuàng)傷、過度使用勞損、過頂運(yùn)動。,.,41,病理及發(fā)病機(jī)制,肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大結(jié)節(jié)這兩種骨性結(jié)構(gòu)之間，因此當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時肩袖很容易受到擠壓、碰撞。,.,42,臨床表現(xiàn),過頂運(yùn)動疼痛+力弱 夜間痛甚至痛醒,.,43,體 征,.,44,肩袖損傷的體征空杯試驗和滿杯試驗,又稱為Jobe試驗，由于主要用于檢查岡上肌情況，又被稱為岡上肌試驗（Supraspinatus Test）。 無論是空杯試驗還是滿杯試驗，檢查結(jié)果為無力時

15、其診斷準(zhǔn)確率明顯高于結(jié)果為疼痛，對全層肩袖撕裂診斷的準(zhǔn)確率為95% 。 以上兩種檢查方法之間其檢查結(jié)果及檢查準(zhǔn)確率無差別。,.,45,0位外展抗阻試驗,肌電圖顯示0-15位外展岡上肌肌電最活躍 由于無需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛、還可檢查肩周炎患者或鈣化性肩袖炎患者等肩關(guān)節(jié)活動范圍明顯受限的患者的岡上肌肌力情況。,.,46,.,47,影像學(xué)檢查,MRI具有很高的診斷率（95%以上）,.,48,鑒別診斷,.,49,鑒別診斷,.,50,鑒別診斷,.,51,肩袖損傷的治療,保守治療 傷后少于3個月或全身情況不耐受手術(shù)者 休息制動，改變運(yùn)動方 式（避免過頂運(yùn)動）、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用

16、藥物、關(guān)節(jié)腔灌注等,.,52,肩袖損傷的關(guān)節(jié)鏡治療,關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡視下肩袖殘端清理術(shù)、滑膜切除術(shù)、肩袖修補(bǔ)術(shù)、肱二頭肌長頭切斷術(shù)等，療效可達(dá)82一92,可同時進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復(fù)及肩峰成形術(shù)治療，而有鈣化性肌炎者恢復(fù)最快，6個月時優(yōu)良率即達(dá)93%,.,53,警告：關(guān)于肩袖損傷：,特別強(qiáng)調(diào)：避免過頂運(yùn)動,早期功能鍛煉無助于肩袖撕裂的止痛。如果讓肩袖撕裂的患者進(jìn)行“爬墻”“甩手”等功能鍛煉，或人為地強(qiáng)行牽拉和松解肩關(guān)節(jié)，可能會造成已撕裂的肩袖裂口繼續(xù)擴(kuò)大，形成巨大的肩袖撕裂和不可修復(fù)的肩袖撕裂，加重傷情，這是一種致殘性很高的疾病。,.,54,3.神經(jīng)源性肩痛,三角肌麻痹 岡上肌麻痹 斜方肌麻痹 頸椎病性 C5神經(jīng)卡壓,鑒別要點(diǎn)： 主動抬肩受限 被動活動正常,.,55,4、岡上肌鈣化（鈣化性肌炎）,岡上肌鈣化灶,手臂劇痛抬不起了,.,56,5、肩鎖關(guān)節(jié)炎,肩鎖關(guān)節(jié)炎：,肩關(guān)節(jié)鏡下鎖骨遠(yuǎn)端切除,.,57,肩鎖關(guān)節(jié)擠壓試驗（AC Compression Test）,該試驗又稱為水平內(nèi)收試驗，通過被動水平內(nèi)收患肢擠壓肩鎖關(guān)節(jié)，如能誘發(fā)肩關(guān)節(jié)上方疼痛，即為該試驗陽性。 還可以通過在內(nèi)收同時用手指按壓患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)來進(jìn)一步誘發(fā)疼痛，該檢查手法被稱為肩鎖關(guān)節(jié)加強(qiáng)擠壓試驗。,.,58,凍結(jié)肩診斷總結(jié)及口訣,一看外旋 二看外形 三