1、.,1,腸梗阻,.,2,任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道時，稱為腸梗阻。,是常見的急腹癥之一 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸 嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻死亡率10%,小腸活動度大小腸易梗阻的解剖基礎(chǔ) 小腸系膜根部短小腸系膜呈扇形,intestinal obstruction,.,3,分類,按發(fā)生的基本原因 機(jī)械性腸梗阻 動力性腸梗阻 血運(yùn)性腸梗阻 原因不明的假性腸梗阻 按腸壁有無血運(yùn)障礙 單純性腸梗阻（只有梗阻） 絞窄性腸梗阻（有血運(yùn)障礙） 按梗阻的程度 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻,按梗阻的部位 高位腸梗阻（空腸） 低位腸梗阻（回腸） 結(jié)腸梗阻 按梗阻發(fā)生的快慢 急性腸梗阻 慢性腸梗阻 特

2、殊類型 閉袢性腸梗阻（腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤,.,4,原因不明的假性腸梗阻：無明顯病因。反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀，但x線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。 閉袢性腸梗阻：一段腸袢兩端完全阻塞。比如：腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤等。 有的類型腸梗阻可以在一定條件下互相轉(zhuǎn)化?？梢在呌诤棉D(zhuǎn)，也可以趨于惡化。 Eg：單純性腸梗阻不及時治療可發(fā)展為絞窄性腸梗阻。 機(jī)械性腸梗阻時間過久，腸管過度擴(kuò)張，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的癥狀。,.,5,機(jī)械性腸梗阻,1 、腸壁病變 先天性：腸管重復(fù)畸形；美克爾憩室；囊腫 炎癥性：腸結(jié)核；放線菌??；克隆氏病 新生物：原發(fā)性腫瘤；轉(zhuǎn)移性腫瘤； Peutz-Jeghers 綜合征 創(chuàng)傷性：血腫；缺血性狹窄 其他： 腸

3、套疊；放射性腸炎；子宮內(nèi)膜異位,腸梗阻原因,.,6,2 、腸壁外病變 粘連： 手術(shù)后； 先天性； 炎癥后 疝： 腹壁疝； 腹內(nèi)疝 先天性： 環(huán)狀胰腺；腹膜包裹 腫瘤： 腸外腫瘤；腸系膜腫瘤 炎癥： 腹腔內(nèi)膿腫； 腹腔異物 其他： 腸系膜上動脈綜合征；,.,7,3、腸腔內(nèi)梗阻 膽結(jié)石 糞石 毛發(fā)團(tuán) 異物 腸減壓管氣囊 寄生蟲 腔內(nèi)憩室,.,8,總結(jié)-機(jī)械性腸梗阻的常見病因,粘連 腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊 腫瘤 疝嵌頓 其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物,.,9,腸套疊,腸粘連,.,10,粘連帶壓迫引起的腸梗阻,炎癥引起的腸梗阻,.,11,腸扭轉(zhuǎn),嵌頓,.,12,糞石,腫瘤,.,13,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻 腸管堵塞,

4、嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,.,14,腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激 引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法 正常通過 分類：麻痹性和痙攣性腸梗阻。 麻痹性腸梗阻-交感神經(jīng)興奮或毒素刺激-腸蠕動喪失 急性彌漫性腹膜炎、低鉀血癥、腹部手術(shù)后 痙攣性腸梗阻-副交感神經(jīng)興奮、鉛中毒-腸管痙攣 繼發(fā)于尿毒癥、重金屬中毒、腸功能紊亂,腸梗阻原因,動力性腸梗阻-無器質(zhì)性的腸腔狹窄,.,15,是由于腸系膜血管栓塞或血栓行成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。 病因：腸系膜血管栓塞或血栓形成 隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。,腸梗阻原因,血運(yùn)性腸梗阻,.,16,病理和

5、病理生理,.,17,1、局部 病理生理改變,急性梗阻 梗阻發(fā)生 - 氣體液體潴留 - 腸管擴(kuò)張，壓力增高- 靜脈回流受阻-腸管壁壞死 ，動脈血運(yùn)受阻-穿孔 、急性腹膜炎,.,18,2、全身病理生理改變,（1）、水、電解質(zhì)和酸堿失衡 （2）、血容量下降 （3）、休克 （4）、呼吸和心臟功能障礙,.,19,1. 嘔吐（高位腸梗阻） 高位梗阻 k+ Cl-H+ 丟失 代堿 水分的丟失 脫水 腸道潴留（低位腸梗阻） 中性,堿性腸液,Na+,k+丟失Cl- 代謝性酸中毒 2.梗阻以上的腸管細(xì)菌大量繁殖 產(chǎn)生毒素 嚴(yán)重的腹膜炎和中毒 細(xì)菌易位 休克 3.腸管擴(kuò)張 腹壓增高 膈肌抬高 影響換氣 呼吸功能障礙

6、 下腔靜脈血液回流障礙 循環(huán)功能障礙 急性腎功能損害 死亡,.,20,臨床表現(xiàn)癥狀,痛、吐、脹、閉,.,21,單純性機(jī)械性腸梗阻 反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛 絞窄性腸梗阻 劇烈而持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)加重 麻痹性腸梗阻 持續(xù)性脹痛或不適,臨床表現(xiàn)痛,.,22,高位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性 嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁 低位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性 嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物 血運(yùn)障礙時，嘔吐物為血性或棕褐色液體 麻痹性腸梗阻 嘔吐呈溢出性,臨床表現(xiàn)吐,.,23,程度與梗阻部位有關(guān) 高位腸梗阻 嘔吐頻繁，腹脹不明顯 低位或麻痹性腸梗阻 腹脹明顯，遍及全腹,臨床表現(xiàn)脹,.

7、,24,完全性腸梗阻 停止排便排氣 高位腸梗阻 梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出 絞窄性腸梗阻 可排出血性或果醬樣便,臨床表現(xiàn)閉,.,25,臨床表現(xiàn)體征,腹部體征 視：腹脹（看是否對稱，扭轉(zhuǎn)時多不對稱，麻痹性多為對稱），腸型，蠕動波 觸：腹部包塊（腫瘤、扭轉(zhuǎn)），腹膜刺激征（絞窄性） 叩：鼓音，移動性濁音（腸絞窄） 聽：腸鳴音：絞窄性金屬音 機(jī)械性亢進(jìn)、金屬音、氣過水音 動力性減弱甚至消失 全身 脫水、休克（晚期）,.,26,輔助檢查,實(shí)驗室檢查 血：RBC、HCT、WBC均升高、 酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 尿：比重升高 嘔吐物和大便 直腸指檢 X 線檢查 - 透視 立位腹平片 鋇灌腸,特征表現(xiàn),氣

8、液平面,.,27,腸梗阻發(fā)生46小時可顯示腸腔內(nèi)氣體（腸管充氣）； 立位片可見多個液平面（階梯狀）。,.,28,高位小腸梗阻,.,29,低位小腸梗阻,.,30,小腸扭轉(zhuǎn),.,31,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),.,32,腸套疊：X線鋇劑灌腸形成“彈簧征”。,.,33,腸套疊：“靶征”,.,34,腸套疊：“香蕉征”,.,35,診斷和鑒別診斷,一、是否是腸梗阻 二、是機(jī)械性還是動力性 三、是單純性還是絞窄性：重要7條 四、是高位還是低位 五、是完全性還是不完全性 六、是什么原因引起梗阻,幾個非常重要的問題,.,36,一、是否是腸梗阻-腸梗阻診斷要點(diǎn),腹痛、腹脹、嘔吐、停止肛門排氣排便的病史（四大癥狀）。 指腸指檢

9、觸及腫塊指套染血 腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸管腸袢、氣 液平面。,.,37,鑒別診斷： 1.胃十二指腸穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)上腹劇痛。迅速蔓延全腹，有明顯腹膜炎體征，腹肌高度緊張，可呈“板樣腹”，腹平片可見膈下游離氣體。 2.急性胰腺炎：多于飲酒或暴飲暴食后發(fā)病，以上腹部疼痛為主，腹膜炎體征明顯，血、尿淀粉酶顯著升高。 3.膽石癥、急性膽囊炎：疼痛多位于右上腹，以發(fā)作性絞痛為主，Murphy征陽性。B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊增大、膽囊壁水腫等。 4.急性闌尾炎：多數(shù)患者有較為典墅的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹局限性壓痛，如并發(fā)穿孔，會出現(xiàn)全腹痛和腹膜炎體征。,.,38,二、機(jī)械性腸梗阻or動力性腸梗

10、阻,腹痛：機(jī)械性陣發(fā)性絞痛 動力性常無陣發(fā)性絞痛 腹脹：機(jī)械性早期不明顯 動力性顯著 腸鳴音：機(jī)械性亢進(jìn)、金屬音、氣過水音 動力性減弱甚至消失 繼往病史：動力性腸梗阻常繼發(fā)于腹內(nèi)嚴(yán)重感 染、腹膜后出血、腹部大手術(shù)后。 X線：機(jī)械性局部（梗阻以上）氣液平面 動力性大、小腸全部均勻脹氣,.,39,機(jī)械性多須手術(shù)， 麻痹性常不必手術(shù)。 機(jī)械性腸梗阻:陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴亢進(jìn)； 麻痹性腸梗阻:持續(xù)性脹痛、腸鳴消失、有原發(fā)病因。 注意:機(jī)械性梗阻沒有處理時，梗阻上段的腸管過度擴(kuò)張， 終至麻痹，臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕，腹脹增加，腸鳴音減弱或消失；梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性腹痛減輕，形成的腹膜炎引起繼發(fā)性的

11、腸麻痹，掩蓋原先的機(jī)械腸梗阻。,.,40,三、單純性or絞窄性腸梗阻,本質(zhì)的區(qū)別：血運(yùn)障礙 預(yù)后的區(qū)別：絞窄性腸梗阻處理不及時將導(dǎo)致 腸壞死、腹膜炎，繼發(fā)感染性休 克而危及生命。 處理的區(qū)別：單純性多采用非手術(shù)處理 絞窄性需手術(shù)處理,.,41,絞窄性腸梗阻的臨床特征,腹痛發(fā)作急驟，持續(xù)性劇烈腹痛。嘔吐出現(xiàn)早，減壓后不緩解，頻繁而劇烈。 病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。 有明顯腹膜刺激征，體溫升高，脈搏增快，WBC計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高。 不對稱性腹脹，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。 嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出液為血性。血性液（吐、排、

12、穿） 經(jīng)積極的非手術(shù)治療后癥狀體征無明顯改善。 X線檢查可見孤立、突出、脹大的腸袢，且位置不因時間而改變。,.,42,高位小腸梗阻嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；水電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重 低位小腸梗阻嘔吐發(fā)生晚而次數(shù)少，一次嘔吐量大常有糞臭味，腹脹明顯。腹脹明顯。X線：低位小腸梗阻擴(kuò)張腸袢在腹中部，呈階梯狀液平 結(jié)腸梗阻擴(kuò)張腸袢在腹周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣不明顯。為閉袢性，需盡早手術(shù)。（回盲瓣）腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。,四、高位or低位腸梗阻,.,43,

13、五、完全性or不完全性腸梗阻,完全性腸梗阻嘔吐頻繁，腹脹明顯（如低位腸梗阻），完全停止排氣排便；x線結(jié)腸內(nèi)無氣體或有孤立擴(kuò)張的腸襻。 不完全性腸梗阻嘔吐與腹脹較輕或無嘔吐， 尚有少量排氣排便。X線結(jié)腸內(nèi)可有氣體。,.,44,六、腸梗阻病因,1、年齡 （1）新生嬰兒多見腸道先天性畸形 （2）兩歲以下小兒多見腸套疊,斜疝嵌頓亦 有一定的發(fā)生率； （3）3歲以上兒童以蛔蟲團(tuán)堵塞性腸梗阻居多-兒童有排蟲史、條索狀團(tuán)塊 （4）青年人劇烈運(yùn)動后腸梗阻:小腸扭轉(zhuǎn)； （5）老年人單純性梗阻:腫瘤（結(jié)腸癌）或糞塊堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見。 （6）應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝； （7）粘連性腸梗阻臨床最常

14、見，常見于開腹術(shù)后，有手術(shù)、外傷或腹腔感染史 （8）血運(yùn)性腸梗阻（有心臟病史，腸系膜血管栓塞。）動脈栓塞常由左心瓣膜病、心內(nèi)膜炎的 血栓、贅生物脫落或主動脈粥樣硬化斑落所致；靜脈栓塞可因腹腔手術(shù)或創(chuàng)傷造成。 （9）麻痹性腸梗阻主要原因為彌漫性腹膜炎,根據(jù)患者年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)鑒別,.,45,2、病史,（1）既往有腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染史多見于粘連性腸梗阻； （2）肺結(jié)核者以結(jié)核性腹膜炎或腸結(jié)核多見； （3）心血管疾病的老年人腸系膜血管病變應(yīng)考慮； （4）多次排出蛔蟲應(yīng)以蛔蟲性腸梗阻多見； （5）有疝病史應(yīng)考慮有嵌頓的可能。,.,46,3、體檢,應(yīng)注意有無“疝氣” ； 腹部的情況（部位、腫

15、塊）； 直腸指診。,.,47,治 療,處理原則：解除梗阻、糾正生理功能紊亂。,.,48,（一）、基礎(chǔ)治療,1、禁食 2、胃腸減壓 是治療腸梗阻的重要措施之一 改善腹脹，減輕癥狀； 減少細(xì)菌及毒素的吸收； 改善腸壁血運(yùn)； 觀察胃液性狀，判斷病情； 3、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)液 絞窄性腸梗阻-輸血漿或全血 4、防止感染 單純性可不應(yīng)用抗菌素 5、鎮(zhèn)靜、解痙 6、禁忌應(yīng)用止痛劑 7、營養(yǎng)支持 8、其他：吸氧、生長抑素,.,49,（二）解除梗阻 1、非手術(shù)治療 2、手術(shù)治療,.,50,非手術(shù)治療適應(yīng)癥： 單純性粘連性腸梗阻，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊堵塞引起的

16、腸梗阻，腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻，腸套疊早期等。 治療措施： 基礎(chǔ)療法、中醫(yī)中藥治療、針刺療法、口服生植物油、空氣灌腸、經(jīng)結(jié)腸鏡插管或支架置入、腹部按摩等。 豆油療法； 中藥療法； 腹部理療； 顛簸療法； 灌腸療法； 針灸療法；,.,51,梗阻解除的判斷,1、自覺腹痛減輕或基本消失； 2、多量的氣體隨排便排出； 3、排便排氣后腹脹消失或減輕； 4、高調(diào)腸鳴音消失； 5、平片示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少， 大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。,.,52,手術(shù)適應(yīng)癥： 絞窄性腸梗阻； 腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻； 完全性腸梗阻； 以及非手術(shù)治療無效者。,.,53,腸梗阻的臨床手術(shù)時機(jī),.,54,手術(shù)原

17、則： 在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。,手術(shù)類別： （1）單純解除梗阻的手術(shù)：粘連松解術(shù)（腹腔鏡）、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等；腸管切開、結(jié)石取出術(shù)。 （2）腸切除、腸吻合術(shù)（判斷腸管活力）； （3）腸短路吻合手術(shù)；指征：腫瘤所致梗阻，浸潤固定； 腸粘連成團(tuán)塊，分離困難；且無腸管壞死 （4）腸造口或腸外置術(shù)。指征：周身狀態(tài)差，手術(shù)不耐受 腸管病變不宜吻合,.,55,腸管生機(jī)的判斷： a 腸壁發(fā)黑已塌陷。 b 腸壁失去張力和蠕動能力，腸管麻痹、擴(kuò)大對刺激無反應(yīng) 。 c 腸系膜終末動脈無搏動 。 d 如可疑，等滲鹽水濕敷或用.5%普魯卡因液作腸系膜根部封閉，等待分鐘無好轉(zhuǎn)，切

18、除腸管。 ？,.,56,粘 連 松 解 術(shù),.,57,束 帶 切 斷 術(shù),.,58,腸管切開、結(jié)石取出術(shù),.,59,疝環(huán)切開、腸回納術(shù),.,60,腸 切 除 術(shù),.,61,壞死腸管切除術(shù),.,62,腸 短 路 術(shù),.,63,腸 造 口 術(shù),.,64,腸切除腸吻合術(shù) 短路手術(shù),.,65,腸造口和腸外置術(shù),.,66,常見的腸梗阻,.,67,機(jī)械性腸梗阻492 例占98. 4 % ,動力性腸梗阻5 例,血運(yùn)性腸梗阻1 例,假性腸梗阻2 例。 機(jī)械性腸梗阻原因:結(jié)直腸腫瘤280 例占56. 9 % ,糞石梗阻5 例,腸粘連150 例占30. 5 % ,腸套疊、腹內(nèi)疝嵌頓、克隆病、假性腸梗阻各2 例,腹

19、外疝嵌頓17 例,腸扭轉(zhuǎn)、小腸腫瘤各14 例,美克爾憩室、腸系膜血管栓塞、繭腹癥、腹腔腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、膽石梗阻、吞入異物各1 例。腫瘤分布部位:升結(jié)腸100 例,橫結(jié)腸25例,降結(jié)腸30 例,乙狀結(jié)腸105 例,直腸20 例。,500 例成人腸梗阻原因及治療分析,.,68,一、結(jié)直腸腫瘤,結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)： 1、部位不確定之腹部隱痛，不適或腹脹感。出現(xiàn)梗阻時為陣發(fā)性絞痛。 2、大便習(xí)慣改變，大便中帶血、黏液或膿。 3、全身癥狀有貧血、消瘦、乏力、低熱等。 4、可捫及腹塊，多為瘤體本身，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的腹塊可有一定活動度。 5、腸梗阻出現(xiàn)較晚，表現(xiàn)為慢性、低位不完全性梗阻。 右側(cè)結(jié)腸癌以貧血、全

20、身癥狀、腹塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以膿血便、 大便習(xí)慣改變及腸梗阻為主要表現(xiàn)。,直腸癌的臨床表現(xiàn)： 1、粘液血便：大便表面帶血及黏液，嚴(yán)重時呈膿血便，大便次數(shù)增加。 2、直腸刺激癥狀：排便不盡、肛門下墜感，便意頻，里急后重。 3、腸壁狹窄表現(xiàn)：大便變細(xì)、變形，導(dǎo)致梗阻時有腹痛、腹脹表現(xiàn)。 4、晚期表現(xiàn)：下腹及骶尾部疼痛，尿頻、尿痛；腹水、黃疸、消瘦、 貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。,.,69,結(jié)腸癌輔助檢查： 1、實(shí)驗室檢查：血紅蛋白下降、大便隱血試驗陽性；癌胚抗原CEA增高。 2、鋇灌腸檢查：可見結(jié)腸腔充盈缺損，黏膜破壞、腸管僵硬、腸狹窄、梗阻。 3、纖維結(jié)腸鏡：結(jié)腸內(nèi)可見腫塊、潰瘍、狹窄等，可確定病灶

21、部位、范圍與 病理，還可了解有無并存的多原癌或良性瘤。 4、B超與CT：了解有無腹水、肝轉(zhuǎn)移、腹部腫塊。,直腸癌輔助檢查： 1、直腸指檢：可捫及部位較低的直腸腫塊，了解其大小、部位、固定程度與 周圍組織關(guān)系。 2、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡：發(fā)現(xiàn)腫塊，并作活檢以明確診斷。 3、鋇灌腸：用于排除結(jié)腸多發(fā)癌及息肉病。 4、B超與CT：了解有無腹水、肝轉(zhuǎn)移、腹部腫塊。 5、實(shí)驗室檢查：血紅蛋白下降、大便隱血試驗陽性；癌胚抗原CEA增高。,.,70,結(jié)直腸癌并發(fā)急性腸梗阻18例的診治體會.PDF,.,71,術(shù)中處理應(yīng)根據(jù)病人具體情況選擇手術(shù)方式。 （1） 對結(jié)腸癌性梗阻、癌腫廣泛轉(zhuǎn)移或組織水腫較重、癌腫外侵

22、周圍重要組織者根治性切除已失去意義,可采用姑息性切除、近 端造口或捷徑手術(shù)。本組有 5 例術(shù)中探查癌腫廣泛轉(zhuǎn)移,僅行單 純結(jié)腸造口,術(shù)中近端結(jié)腸灌洗清除腸內(nèi)干結(jié)大便,解除梗阻,避 免了腸壞死和腸穿孔可能。另有 1 例結(jié)腸肝區(qū)腫瘤侵犯腸系膜根 部,剝離腫瘤時致腸系膜上靜脈損傷,行血管修補(bǔ)/腫瘤切除一 期吻合后第 2 d發(fā)現(xiàn)腸系膜廣泛血栓形成,病人發(fā)生休克、多臟器 功能衰竭死亡,教訓(xùn)深刻。 （2）對癌腫較局限,組織水腫較輕,病人一般情況可,能耐受手術(shù)者可給予一期根治性切除、吻合、術(shù)中近端結(jié)腸灌洗。本組 13 例均行一期根治性切除吻合術(shù),其中有一例術(shù)后第 4 d發(fā)生吻合口漏,再次手術(shù)行吻合口外置,3

23、 個月后還納并重新吻合,至今健在。 （3）若組織水腫較重,病人一般情況較差,可行腫塊切除、近端造口減壓、二期吻合,本組有 2 例直腸上段癌和 1 例乙狀結(jié)腸癌行一期切除腫瘤,二期吻合。我們發(fā)現(xiàn)，對于直腸上段、乙狀結(jié)腸癌梗阻組織水腫嚴(yán)重者,此術(shù)不失為一種安全、有效的方式。,23例結(jié)直腸癌并腸梗阻的外科治療體會.pdf,.,72,二、粘連性腸梗阻,病因： 先天性:少見，胎糞性腹膜炎，發(fā)育異常 后天性:腹腔手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起 誘因：腸功能紊亂、暴飲暴食、突然體位改變 臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻最多見。 主要是小腸機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。 防止粘連的發(fā)生最重要。 非手術(shù)治療為主；手術(shù)

24、方式有粘連松解、腸排列、腸切除、短路手術(shù)等。,.,73,1、腸襻間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁； 2、腸管粘連牽折成角； 3、粘連帶壓迫； 4、腸管套入粘連帶構(gòu)成的環(huán)； 5、腸管以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)。 廣泛粘連所引起的腸梗阻多為單純性和不全性，而局限性的粘連可引起腸管形成銳角并腸扭轉(zhuǎn)、索條構(gòu)成內(nèi)疝而形成絞窄性腸梗阻。,病理和病理生理改變,.,74,.,75,.,76,腸 梗 阻,.,77,診斷 1、 是否腸梗阻 病史 多次發(fā)作慢性腸梗阻癥狀的病史； 有腹腔內(nèi)炎癥病史； 有結(jié)核性腹膜炎病史； 腹部手術(shù)病史； 腸梗阻癥狀、體征、X線表現(xiàn)。 2 、梗阻類型 區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性

25、。,.,78,注意：手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動功能失調(diào)多發(fā)生在術(shù)后34日，肛門排氣排便后癥狀自行消失。,.,79,.,80,治療,一、非手術(shù)治療：盡可能保守治療；若發(fā)展至絞窄性，才有手術(shù)指征。 適應(yīng)證： 單純性腸梗阻 不全腸梗阻 廣泛腸粘連 術(shù)后早期腸粘連 6070%非手術(shù)可緩解 1、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 2、禁食、胃腸減壓、灌腸 3、防止感染毒血癥 4、中藥治療以通里攻下為主 5、解痙,.,81,二、手術(shù)治療： 手術(shù)指征：、非手術(shù)治療觀察不好轉(zhuǎn)或病情加重，或懷疑有絞窄性腸梗阻。 、對于反復(fù)頻繁發(fā)作的病人需手術(shù)治療。,手術(shù)方法有： 1、粘連松解術(shù)。-抗粘連藥（透明質(zhì)酸酶）； 2、腸切除腸

26、吻合術(shù)。 3、腸短路手術(shù)。 4、腸排列術(shù)。-小腸拆疊排列術(shù)：Noble法、系膜緣結(jié)節(jié)縫合法、小腸置管排列法（342cm，多側(cè)孔，帶氣囊皮管）；,.,82,腸粘連松解術(shù),.,83,.,84,小腸拆疊排列術(shù)Noble法： 是將部分或全部小腸按順序折疊排列，然后靠近系膜邊緣處作小腸漿肌層連續(xù)縫合，使腸襻固定在一定位置，變不能控制的粘連成為可控制性粘連，從而預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生，稱小腸折疊排列術(shù)。 適應(yīng)證： （1）廣泛粘連多次反復(fù)造成粘連性腸梗阻者。 （2）雖無腸梗阻存在，但腹腔彌漫性炎癥、創(chuàng)傷或大手術(shù)造成漿膜上有廣泛創(chuàng)面者。 手術(shù)基本原則： （1）全部粘連必須分離。 （2）折疊腸襻的長度與腹腔的容

27、積相適應(yīng)，避免折疊后的腸襻壓迫周圍的結(jié)腸。 （3）空腸起始部及回腸末端均應(yīng)留出35cm的游離腸襻，便于手術(shù)操作。 （4）每個腸襻兩端轉(zhuǎn)折部均應(yīng)留出23cm的游離段，以免折成銳角。（5）部分小腸折疊時，系膜間隙應(yīng)予縫合，防止游離腸襻疝入。,.,85,（1） （2） 小腸折疊排列術(shù)（Noble法）示意圖,.,86,Baker管腸排列術(shù),即：小腸插管內(nèi)固定排列術(shù),.,87,小腸內(nèi)置管有兩種方法 1經(jīng)胃前壁或空場起始部置管 開腹后充分游離腸粘連，于胃前壁或空腸起始部造口，置入一根1618F，長300cm聚乙烯管，此管尖端有一氣囊，手術(shù)中引導(dǎo)此管通過整個小腸，使尖端進(jìn)入盲腸，再將氣囊充氣后將其固定在盲腸

28、內(nèi)，以防止導(dǎo)管逆行，導(dǎo)管的起始端于胃壁或空腸起始部造口處行荷包包埋后縫合到右上腹腹膜和皮膚上，管在腸腔內(nèi)勿過緊也勿過松，使全段小腸依自然順序折疊排列。并形成粘連固定，半個月后放出氣囊充氣，逐漸拔出此支撐管。,.,88,2經(jīng)回腸部小腸內(nèi)置管開腹后充分游離腸粘連，如胃和空腸因病變不宜插管是，可選擇自右下腹切口自盲腸造口插入此支撐管。切除闌尾后，經(jīng)闌尾根部逆行小腸內(nèi)插入支撐管，向上推至空腸上段或胃內(nèi)，氣囊充氣后加以固定，右下腹小切口將盲腸及內(nèi)置管提出，闌尾根部周圍盲腸與小切口切開的腹膜周圍間斷縫合、固定。腹壁外硅膠管與皮膚固定。同樣半個月后拔出此置管。,.,89,(1)小腸內(nèi)插管排列術(shù)是Baker自

29、1959年開始使用至長管腸內(nèi)支撐腸排列術(shù)，通過這種方法，使全段小腸依自然順序折疊、排列，并形成粘連、固定，優(yōu)點(diǎn)是可以對全段小腸進(jìn)行探查，可以發(fā)現(xiàn)隱藏的未被發(fā)現(xiàn)的粘連，比縫合排列術(shù)節(jié)省時間，能減少小腸損傷后腸瘺等并發(fā)癥，對于已有腹膜炎或腹腔膿腫的病人亦可使用。 (2)小腸內(nèi)插管排列術(shù)是最后治療復(fù)雜性腸梗阻的一種方式。因此應(yīng)慎重選擇適應(yīng)癥，只有對那些嚴(yán)重粘連又經(jīng)過多次手術(shù)、多次梗阻的病人或慢性腹腔感染經(jīng)常出現(xiàn)梗阻的病人，保守治療無效的情況下才能考慮。 (3)開腹后鈍性或銳性分離腸管，盡量不損傷腸壁及血循環(huán)，盡量不分破腸管，盡量不切除腸管，以避免污染腹腔，插管時動作要輕柔，勿硬拉硬推，如送管困難，可

30、將遠(yuǎn)端氣囊少量充氣后，以左手固定小腸，右手推動氣囊在腸管內(nèi)滑動，直至達(dá)到需要固定的部位后再充足氣囊，固定導(dǎo)管。巡回排列的小腸長度大約在20cm左右。內(nèi)置管在彎道處曲度應(yīng)適當(dāng)，最好在90度以上呈C字形。,.,90,(4)術(shù)后可經(jīng)內(nèi)置管注入石蠟油，促進(jìn)腸蠕動早排氣，如患者出現(xiàn)腹脹，可也將內(nèi)置管接負(fù)壓吸引減壓。 (5)拔出內(nèi)置管的時間須根據(jù)腸功能恢復(fù)情況及年齡、體質(zhì)等具體情況，一般在半個月左右。因此時已在支撐管壁周圍形成竇道，但對于高齡、體弱的患者，我們一般延長拔管時間至3周或一個月左右。以避免竇道未形成而拔管造成腹膜炎。拔管前2小時左右口服液體石蠟油100毫升，內(nèi)置管注入液體石蠟油100毫升，輕輕

31、緩慢拔出內(nèi)置管，避免用力牽拉拔出。如拔管困難，可每日拔除一部分，分次拔出。筆者曾有一例患者因拔管困難，過分用力，將內(nèi)置管拔斷，遺留于腸腔內(nèi)近1米左右。拔管前亦可由內(nèi)置管內(nèi)注入泛影葡胺造影劑做小腸造影，觀察小腸排列及通暢情況。 (6)并發(fā)癥和不足之處：小腸內(nèi)置管可導(dǎo)致腹腔內(nèi)或切口感染，在空腸造口處可能發(fā)生梗阻或腸瘺或術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹或在胃、空腸或盲腸插管腸段發(fā)生腸套疊或梗阻等，以及拔管困難等。,.,91,術(shù)中減壓問題,.,92,粘連性腸梗阻手術(shù)時機(jī)的選擇 粘連性腸梗阻是否進(jìn)行手術(shù)治療及何時手術(shù)探查常常是外科醫(yī)生面臨的難題。眾所周知，手術(shù)本身不能消除粘連，術(shù)后必然會形成新的粘連，再次復(fù)發(fā)梗阻的機(jī)率高

32、。粘連性腸梗阻發(fā)生絞窄的比例約為10%，手術(shù)在入院24h以內(nèi)和24h以后實(shí)施，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性。因此，對于早期、單純性腸梗阻，可首選保守治療，在治療的同時完善各種檢查，糾正水電酸堿平衡紊亂。 對單純性粘連性小腸梗阻，急診觀察時間不宜太長，一般不超過12-24h，即單純性粘連性小腸梗阻在有效保守治療24h后癥狀不減輕或反而加重者，或者有頻繁、劇烈、解痙藥物不能緩解的腹痛時，即使沒有腸絞窄，也應(yīng)抓緊時間進(jìn)行手術(shù)治療。對于保守治療有一定效果但病程較長的亞急性腸梗阻，其保守治療時間不應(yīng)超過1周。對于反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻也主張手術(shù)治療。這兩種情況表明腸管有明顯的狹窄，長期的保守治療

33、會惡化病人的全身情況，只有手術(shù)才能有效地解除梗阻。因此粘連性腸梗阻的手術(shù)治療應(yīng)該相對積極。 對于老年人和小兒腸梗阻，在治療上應(yīng)采取積極的態(tài)度。因其體征和主訴不典型，切不可盲目延長觀察期限，錯過手術(shù)良機(jī)。,.,93,預(yù)防,術(shù)中預(yù)防： 防止組織缺血 防止異物存留 防止腹腔污染 清除腹腔積血 漿膜修復(fù),術(shù)后預(yù)防： 漿膜面分離 促腸蠕動恢復(fù) 減少腹內(nèi)纖維蛋白沉積 抑制成纖維細(xì)胞增生 物理預(yù)防,.,94,預(yù)防粘連的措施P558 1、清除異物 2、減少缺血組織 3、無菌操作 4、保護(hù)漿膜面 5、引流 6、治療炎癥 7、術(shù)后早期活動,.,95,基礎(chǔ)和臨床防粘連的研究,1、生物屏障防止粘連:生理性、人工合成的

34、屏障物。 2、仍在繼續(xù)研究的可吸收性生物屏障物質(zhì)。 3、減輕炎癥反應(yīng)藥物?？鼓幬锔嗡?。 4、活血化淤中藥預(yù)防腸粘連。 5、腹腔內(nèi)灌注的研究和應(yīng)用:紅花、二甲基硅油。 6、應(yīng)用鏈激酶、透明質(zhì)酸酶、透明質(zhì)酸鈉尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔內(nèi)放置氟碳乳劑、重組組織纖溶酶原激活物、球蛋白、光反應(yīng)性透明質(zhì)酸酶及硫酸軟骨素等。 7、激光治療腹腔內(nèi)粘連、磁療防治腸粘連,北大 術(shù)后腸粘連的預(yù)防與治療.pdf,.,96,三、腸 扭 轉(zhuǎn),腸扭轉(zhuǎn)是指一段腸袢沿著其系膜的長軸旋轉(zhuǎn)而造成的表現(xiàn)出急性腸梗阻的臨床征候群。 既有腸管的梗阻，又有腸系膜血液循環(huán)中斷-腸梗阻中病情兇險、發(fā)展迅速的一類。,.,97,腸扭轉(zhuǎn)

35、,性質(zhì)：閉袢性腸梗阻 絞窄性腸梗阻 扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見 程 度：輕：360以下 重：23周 部 位：小腸 乙狀結(jié)腸,.,98,發(fā)病機(jī)理： 腸袢及其系膜過長； 系膜根部過窄或粘連收縮靠攏； 腸內(nèi)容重量驟增、腸動力異常； 突然改變體位常是誘因。 小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年男性。 屬閉袢性腸梗阻，后果嚴(yán)重。,.,99,.,100,小腸扭轉(zhuǎn) 1、多發(fā)于青壯年，常有飽食后劇烈活動 、腹痛：多為突發(fā)性，且劇烈，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，以臍周下腹部明顯。 3、腰背部疼痛：主要見于全小腸扭轉(zhuǎn)的病人，為小腸系膜扭轉(zhuǎn)牽拉后腹膜所致。 、嘔吐：出現(xiàn)早且頻繁，嘔吐后腹痛不減輕，嘔吐物大多為胃

36、內(nèi)容物，且呈咖啡樣。,臨床特點(diǎn)與診斷：,.,101,、腹部檢查有壓痛明顯而腹肌緊張，反跳痛不明顯。 、在出現(xiàn)腹膜炎時，全身情況迅速惡化，易致中毒性休克。 7、X線表現(xiàn) 腸梗阻表現(xiàn)、空回腸換位、花瓣狀,.,102,空腸回腸換位或排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸袢,.,103,.,104,結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多發(fā)于老年人，常有便秘習(xí)慣 發(fā)生在盲腸，橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，且以乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)為最常見 3 劇烈絞痛，明顯腹脹 4 腹部線顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢；立位兩個液平， 5 鋇劑灌腸線檢查可見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇劑尖成鳥嘴狀,.,105,.,106,.,107,治療,腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，常可在短時期

37、內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，死亡率為1540，死亡的主要原因常為就診過晚或治療延誤，一般應(yīng)及時手術(shù)治療。,.,108,手術(shù)方式： 1、扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 2、復(fù)位加固定術(shù)、腸切除術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)、Hartmann術(shù)、一期切除吻合術(shù),.,109,（一）扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 將扭轉(zhuǎn)的腸袢按其扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位。復(fù)位后如腸系膜血液循環(huán)恢復(fù)良好，腸管未失去生機(jī)，則還需要解決預(yù)防復(fù)發(fā)的問題，如為移動性盲腸引起的盲腸扭轉(zhuǎn)，可將其固定于側(cè)腹壁；過長的乙狀結(jié)腸可將其平行折疊，固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)，也可行二期手術(shù)將過長的乙狀結(jié)腸切除吻合。 （二）腸切除術(shù) 適用于已有腸壞死的病例，小腸應(yīng)作一期切除吻合。乙狀結(jié)腸一般切除壞死腸段后將斷端作腸造

38、瘺術(shù)，以后再二期手術(shù)作腸吻合術(shù)，較為安全。,.,110,（三）非手術(shù)治療 雖有非手術(shù)治療成功的報導(dǎo)，但非手術(shù)治療一旦無效，則需迅速改為手術(shù)治療，以策安全。 適應(yīng)征：1全身情況較好，血壓、脈搏基本正常的早期腸扭轉(zhuǎn)。 2無腹膜刺激癥狀，體征或經(jīng)初步非手術(shù)治療明顯好轉(zhuǎn)者。 3對年老、體弱、發(fā)病超過2日的無絞窄的扭轉(zhuǎn)也可試用。,顛簸療法推拿療法,.,111,顛簸療法,顛簸療法是通過顛簸腹部以治療早期腸扭轉(zhuǎn)的一種療法。適用于小腸扭轉(zhuǎn)早期(一般不超過24小時)，無明顯腹脹和壓痛者。通過顛簸療法，輕度的腸扭轉(zhuǎn)多可得到復(fù)位。 【操作方法】 病人俯伏，取肘膝或掌膝體位，加大肘膝間的距離，使腸系膜向下懸垂，系膜血

39、管受壓減輕。充分暴露下腹部，先作腹部按摩使病人逐漸適應(yīng)操作手法，然后雙手合抱或平行置于病人腹下，托起病人腹部，再突然放松，如此反復(fù)進(jìn)行，并逐漸加大幅度，重點(diǎn)顛簸臍部或臍下區(qū)，用力大小以使病人感到舒適為度。顛簸數(shù)次后，可將腹部左右搖晃。一般操作5分鐘左右后，間歇1530分鐘再作，重復(fù)上述操作步驟，至少連續(xù)進(jìn)行34遍。顛簸開始時，病人可有輕度疼痛，但很快即能適應(yīng)。通常在12次顛簸后就有輕快感而癥狀減輕，若扭轉(zhuǎn)解除，12小時后有排氣、排便現(xiàn)象。,.,112,【適應(yīng)證】 顛簸療法適用于全身情況尚好，血壓、脈搏基本正常，一般不超過24小時的早期腸扭轉(zhuǎn)患者。也可應(yīng)用于無腹膜刺激癥和X線禁忌征象，以及經(jīng)初步

40、手法治療而癥狀明顯好轉(zhuǎn)的腸扭轉(zhuǎn)患者。 【禁忌癥】 對絞窄性腸梗阻，或疑有腸壞死，或腸畸形者，不宜采用本療法。癥狀較重（如腹部絞痛難忍、血壓降低、脈搏微弱）、時間過久（1天以上）的腸扭轉(zhuǎn)患者，也不宜用此法治療。,.,113,四、腸套疊,腸套疊是指某段腸管及其附著的腸系膜套入鄰近的腸腔內(nèi)而導(dǎo)致的一種腸梗阻,.,114,與盲腸活動度過大、腸息肉以及腸功能紊亂有關(guān)；80%發(fā)生于2歲以下兒童。 分為回結(jié)型、回回型和結(jié)結(jié)型等。 典型表現(xiàn)為腹痛、血便和腹部腫塊。 早期可用空氣整復(fù)。 手術(shù)方式有手術(shù)復(fù)位、腸切除吻合術(shù)。 成人腸套疊一般主張手術(shù)治療。,.,115,慢性腸套疊,多見于成年人 原因：腸息肉、腫瘤 治

41、療 早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療效90%,壓力為6080mmHg. 手術(shù)方法： 手術(shù)復(fù)位 腸切除,.,116,.,117,腸 梗 阻,.,118,.,119,.,120,1、急性腹痛：突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，哭鬧不安、面色蒼白、出汗、四肢屈張或亂動，表情痛苦，疼痛緩解時可恢復(fù)安靜或嗜睡，間歇1020分又復(fù)發(fā)，隨病情發(fā)展，疼痛時間延長，間歇縮短，發(fā)生腸絞窄時，疼痛無間歇，伴腹脹及腹膜炎。 2、嘔吐：腹痛初期即可嘔吐，為胃內(nèi)容物，晚期病例可吐出小腸液及糞便，又因完全性腸梗阻，腸道積氣積液逆返入胃形成返流性嘔吐。 3、便血：是早期癥狀，一般腹痛后612h就可出現(xiàn)粘液血便，似果凍，無特殊臭味，回結(jié)型、

42、回盲型套疊早期即有血便，小腸型少有血便或出現(xiàn)較晚。 4、腹部包塊：,臨床癥狀通常有四大特點(diǎn)：,.,121,診斷： 陣發(fā)性腹痛、嘔吐、便血及腹部包塊， X線鋇劑灌腸的杯口狀或螺旋狀影像 B超檢查亦能正確診斷。,.,122,.,123,治療 1、保守治療 早期可用空氣或氧氣、鋇劑灌腸。一般空氣壓力mmHg,經(jīng)肛管灌入結(jié)腸，繼續(xù)加壓到80mmHg,直至套疊復(fù)位,.,124,空氣灌腸,空氣灌腸復(fù)位腸套疊： 采用自動控制壓力的結(jié)腸注氣機(jī)，肛門插入Foley管，肛門注入氣體后即見腸套疊腫塊各種影像，逐漸向回盲部退縮，直至完全消失，此時可聞及氣過水聲，腹部中央突然隆起，可見網(wǎng)狀或圓形充氣回腸，說明腸套已復(fù)位

43、?？諝夤嗄c復(fù)位率可達(dá)95%以上。 空氣灌腸復(fù)位并發(fā)癥： 嚴(yán)重并發(fā)癥為結(jié)腸穿孔，透視下出現(xiàn)腹腔“閃光”現(xiàn)象，即空氣突然出現(xiàn)充滿整個腹腔，立位見膈下游離氣體。拔出肛管無氣體自肛門排出?；純汉粑щy，心跳加快，面色蒼白，病情突然惡化。應(yīng)立即用消毒針在劍突和臍中間刺入排出腹腔內(nèi)氣體。,.,125,.,126,腸套疊氣體灌腸,.,127,2、手術(shù)治療 如復(fù)位困難，病程超過hr，懷疑有腸壞死，或灌腸后出現(xiàn)腹膜刺激征。 手術(shù)方式 （） 手術(shù)復(fù)位 （） 腸切除術(shù)吻合術(shù),.,128,五、小腸腫瘤small intestinal tumor,發(fā)病率低，惡性占3/4，診斷困難。 惡性腫瘤以惡性淋巴瘤、腺癌、類癌、轉(zhuǎn)

44、移性癌多見。 臨床表現(xiàn)很不典型，以腹痛、腸道出血、腸梗阻、類癌綜合征為多見。 診斷主要依靠影像學(xué)檢查。 治療：局部切除或根治性切除或姑息性手術(shù)。,.,129,六、先天性腸閉鎖和腸狹窄intestinal atresia and stenosis,屬發(fā)育畸形，以空回腸多見。 臨床表現(xiàn)：腸閉鎖完全性腸梗阻； 腸狹窄不全性腸梗阻。 輔助檢查：腹平片、鋇餐。 治療：腸切除+吻合術(shù)或結(jié)腸造瘺術(shù)。,.,130,七、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良malrotation of intestine,屬胚胎期腸旋轉(zhuǎn)障礙。 臨床表現(xiàn)：腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。 診斷主要依靠腹平片和鋇灌腸。 治療：松解粘連或扭轉(zhuǎn)復(fù)位或腸切除術(shù)。,.,131

45、,八、短腸綜合征 短腸定義：指因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積 不足導(dǎo)致的消化、吸收功能不良的臨床綜合病征。 100cm + 回盲瓣； 或150cm無回盲瓣； 或1cm/kg。 超 短 腸：60cm，無回盲瓣； 或30cm + 回盲瓣。,.,132,臨床表現(xiàn)： 水樣腹瀉脫水和水電紊亂 消化吸收功能極差營養(yǎng)不良 胃泌素細(xì)胞增生胃酸分泌亢進(jìn)吻合口潰瘍 膽鹽吸收、腸激素膽囊結(jié)石 鈣、鎂缺乏手足搐搦和神經(jīng)肌肉興奮性 尿中草酸鹽尿路結(jié)石 缺鈣骨質(zhì)疏松 長期營養(yǎng)不良MODS 治療：TPN（total parenteral nutrition）; 短腸康復(fù)療法； 小腸移植。,.,133,.,134,.,13

46、5,謝謝！,.,136,.,137,.,138,.,139,.,140,1、體液喪失：正常消化液6-8 L/24h 唾液 1200 ml 胃液 2000ml 胰液 1200ml 膽汁700ml 十二指腸液 50ml 小腸液 2000ml 大腸液60ml 由體液喪失引起的水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡是腸梗阻重要的病理生理改變。 不能進(jìn)食，頻吐 消化液潴留于腸腔 腸壁水腫，血漿滲出 腸絞窄，丟失血液,病理生理變化（全身性）,.,141,2、感染和中毒 梗阻近側(cè)端腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量增多 產(chǎn)生毒素 腸壁通透性增高后進(jìn)入腹腔 腹膜炎，中毒癥狀，甚至全身性感染 3、休克（混合性休克） 低血容量性 感染性 4、呼吸

47、循環(huán)功能的障礙,病理生理變化（全身性）,.,142,小腸扭轉(zhuǎn),多見于青壯年 誘因：飽食后劇烈活動 癥狀特點(diǎn)： 腹痛發(fā)作突然 牽涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位 嘔吐頻繁、腹脹不顯著 易休克,.,143,乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn),多見于老年人，常有便秘習(xí)慣，除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。 低壓灌腸：量常少于500ml X線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢 鋇灌：尖端呈“鳥嘴”形,.,144,.,145,.,146,生理情況下，小腸粘膜是一道有效的防御屏障。否則腸腔內(nèi)所含的細(xì)菌和內(nèi)毒素足以殺死宿主。 腸道屏障受到損害，細(xì)菌和毒素可以穿過這一屏障進(jìn)入腸組織腸系膜淋巴結(jié)血流臟器，成為內(nèi)源性感染 細(xì)菌移位。,腸

48、粘膜屏障,.,147,一、機(jī)械屏障 腸粘膜上皮包含：吸收功能的柱狀細(xì)胞、分泌粘液的杯狀細(xì)胞、上皮淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞以及具有內(nèi)分泌功能細(xì)胞(APUD) 上皮細(xì)胞間由電子連接復(fù)合物連接形成屏障。阻止大分子物質(zhì)和細(xì)菌通過，但可以讓小分子物質(zhì)和離子在相鄰的細(xì)胞間擴(kuò)散。,.,148,二、粘液屏障 粘液主要由杯狀細(xì)胞分泌。粘液形成一層具有彈性的凝膠層，覆蓋在腸粘膜的表面。主要成分是水和粘液糖蛋白，其作用： 1、保護(hù)腸粘膜免受化學(xué)和機(jī)械損傷 2、潤滑腸粘膜 3、結(jié)合、捕獲細(xì)菌，阻止條件致病菌在腸粘膜表面定殖。,.,149,三、化學(xué)屏障 正常情況下，腸道可分泌一些降解毒素和殺菌物質(zhì)。如胃酸、膽汁、消化酶、溶菌酶

49、、粘多糖、蛋白分解酶等以及腸道常駐細(xì)菌產(chǎn)生的多種揮發(fā)性的有機(jī)酸和乳酸、醋酸等。其中酸性物質(zhì)可以改變致病菌生長的環(huán)境、條件，抑制嗜堿性腐敗菌(如大腸桿菌)的過度繁殖；酸性環(huán)境可刺激腸蠕動，以利病原菌排出；膽汁中的膽鹽與內(nèi)毒素結(jié)合成難以吸收的復(fù)合物；粘多糖與細(xì)菌結(jié)合后阻止細(xì)菌粘附于腸粘膜；各種分解酶、溶菌酶可直接殺滅病原菌。,.,150,四、生物屏障 腸道被認(rèn)為是人體中最大的細(xì)菌庫，細(xì)菌量約占1000克，細(xì)菌達(dá)400500種。細(xì)菌在腸腔內(nèi)形成一個多層次的生物層。 粘膜深層(膜菌群)：厭氧性雙歧桿菌、乳酸桿菌 中層：類桿菌、消化鏈球菌、韋榮球菌、優(yōu)桿菌 表層(腔菌群)：需氧大腸桿菌、腸球菌 電鏡發(fā)現(xiàn)

50、：膜菌群與特異性受體結(jié)合，有序地嵌 入在上皮細(xì)胞表面，形成一道可以防御其它病原菌入侵的生物屏障。,.,151,腸道的細(xì)菌與細(xì)菌之間，細(xì)菌與宿主之間處于一個相互依存，相對穩(wěn)定的生態(tài)環(huán)境，不會造成細(xì)菌移位、感染。但腸道細(xì)菌對刺激十分敏感，當(dāng)宿主發(fā)生功能性、器質(zhì)性改變，或受到物理、化學(xué)、生物性損害時，這種平衡被打破，可發(fā)生致病菌的過度繁殖、菌群失調(diào)、細(xì)菌移位等。,.,152,五、免疫屏障 腸道是機(jī)體最大的免疫器官。 1、腺窩上皮細(xì)胞 該細(xì)胞合成、分泌一種特殊的蛋白質(zhì)即分泌片(secretory component, SC)其與IgA連接成為S-IgA，以發(fā)揮其特異性抗體作用。 2、上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞 該

51、細(xì)胞廣泛分散在絨毛上皮細(xì)胞之間，其數(shù)量約占腸粘膜細(xì)胞的1/6，是一種致敏的T細(xì)胞 3、固有層淋巴細(xì)胞 包含有漿細(xì)胞，T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，嗜伊紅細(xì)胞及肥大細(xì)胞。絕大多數(shù)為漿細(xì)胞，經(jīng)免疫熒光技術(shù)檢測，約80%的漿細(xì)胞IgA染色陽性，IgM陽性占18%。,.,153,4、集合淋巴小結(jié) 5、分泌型IgA 成人腸道每天分泌IgA約3克，其分泌量超過其它免疫球量白的總和。 S-IgA的功能可中和病毒、毒素和某些酶等生物活性抗原，具有廣泛的保護(hù)作用。此外還能阻止細(xì)菌粘附于腸上皮細(xì)胞表面(因為這是細(xì)菌侵入腸道的關(guān)鍵步驟)，S-IgA的4個抗原結(jié)合位點(diǎn)與細(xì)菌結(jié)合后阻止細(xì)菌粘附腸細(xì)胞。 S-IgA對腸道G-桿菌有特異的親和力，人腸道中60%80%的G-桿菌被S-IgA所包裹，使這些細(xì)菌不能移位。 S-IgA在免疫屏障中發(fā)揮重要作用。,.,154,腸粘膜保護(hù),行腸內(nèi)