1、營養(yǎng)支持：腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)及并發(fā)癥管理，分組報告：顧瑛055313155 PPT 14 (4) :263，營養(yǎng)不良，營養(yǎng)風險，46.8%，43%，37.9%，37.8%，29.2%，42%，胃腸總糖。色雷斯蘇格。27%，30%，21%，11%，12%，15%，中國11個大城市醫(yī)院5303例住院病人營養(yǎng)狀況調(diào)查，中國住院病人營養(yǎng)不良率，6。重癥監(jiān)護室中，重癥患者的營養(yǎng)不良率較高，為43%-88%，巴爾等，2004年7月，重癥監(jiān)護室，在中國早期，只有約30%的患者能在72小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，、十、0%、20%、40%。pn en，TPN，無，無，TPN，TPN，pn en，PN EN，8，重癥監(jiān)護室

2、，維爾。臨床營養(yǎng)學(2005) 24，502，509，熱卡的短缺導致感染的增加，9，重癥監(jiān)護室臨床營養(yǎng)24:502 (2005)，累積能量缺乏和并發(fā)癥的發(fā)生，10，重癥監(jiān)護室，缺乏熱卡導致死亡人數(shù)增加，11，重癥監(jiān)護室，減少身體在壓力下的自我消耗；預防或糾正營養(yǎng)不良；確保新陳代謝(細胞、組織和器官)的正常運行。通過營養(yǎng)素的藥理作用，可以調(diào)節(jié)代謝紊亂和調(diào)節(jié)免疫功能。營養(yǎng)支持的目的，12。營養(yǎng)支持方法的選擇在一定程度上取決于胃腸道的耐受性。在給予營養(yǎng)支持之前，應結(jié)合患者的飲食史、實驗室檢查、人體測量和臨床檢查對營養(yǎng)狀況進行綜合評估。重癥監(jiān)護室，13歲，重癥監(jiān)護室，14，父母營養(yǎng)，定義為胃腸外營養(yǎng)，

3、指的是向不能通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)的患者提供完全和充足的營養(yǎng)，以維持機體的新陳代謝。重癥監(jiān)護室，15。重癥監(jiān)護室，腸外營養(yǎng)的興起和腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展，腸外營養(yǎng)的興起：脂肪乳劑的發(fā)明于1962年，腔靜脈導管技術(shù)和單能源系統(tǒng)的結(jié)合于1968年，雙能源系統(tǒng)靜脈高營養(yǎng)的出現(xiàn)，一體化營養(yǎng)制劑技術(shù)全胃腸外營養(yǎng)(TPN)，16，模式：全胃腸外營養(yǎng)(。重癥監(jiān)護室，17，實施胃腸外營養(yǎng)的方法：重癥監(jiān)護室、中心靜脈導管插入術(shù)、鎖骨下靜脈導管插入術(shù)、頸內(nèi)靜脈導管插入術(shù)、頸外靜脈導管插入術(shù)、高頭靜脈導管插入術(shù)、肘窩基底靜脈導管插入術(shù)、高隱靜脈導管插入術(shù)、通過外周靜脈和門靜脈的營養(yǎng)輸注、通過外周靜脈和門靜脈的營養(yǎng)輸注、1

4、8、胃腸外營養(yǎng)的適應癥3360、長期總適應癥由于嚴重胃腸功能障礙或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)不耐受而需要營養(yǎng)支持的患者的具體適應癥為胃腸梗阻，如賁門癌、幽門梗阻、新生兒胃腸閉鎖等。ICU，19歲，小腸切除術(shù)后胃腸吸收功能障礙。有些疾病會影響小腸的運動和吸收，如多發(fā)性腸瘺、克羅恩病等，這些疾病很難切除。放射性腸炎使小腸纖維化變窄，吸收功能下降。胃腸疾病、病毒性或細菌性腸炎會導致嚴重腹瀉。各種原因引起的難治性嘔吐，中、重度急性胰腺炎，嚴重營養(yǎng)不良和胃腸功能障礙，短期內(nèi)不能恢復者，重大手術(shù)創(chuàng)傷，高度復合創(chuàng)傷，高流量腸瘺，妊娠期惡性嘔吐或神經(jīng)性厭食癥，移植后肝、小腸等器官功能未恢復期間。重癥監(jiān)護室，20，腸外營養(yǎng)禁忌

5、癥：胃腸功能正?；蛴心c內(nèi)營養(yǎng)指征的患者通常情況良好，據(jù)估計，需要腸外營養(yǎng)支持不足5天的患者有心血管功能障礙或嚴重的代謝障礙，且尚未得到控制或糾正，需要急診手術(shù)的患者不應在手術(shù)前接受腸外營養(yǎng)。重癥監(jiān)護室，21。重癥監(jiān)護室、營養(yǎng)物質(zhì)需求和分類，1。能量物質(zhì)：碳水化合物和脂肪；2.蛋白質(zhì)：構(gòu)成身體的主要成分和生命的基礎；3.脂肪乳劑：重要的能量，分為LCT和MCTZ 4。各種元素：各種電解質(zhì)和微量元素。、22、重癥監(jiān)護室，碳水化合物碳水化合物，葡萄糖葡萄糖身體中的大多數(shù)細胞燃料：-中樞/外周神經(jīng)系統(tǒng)-血細胞-愈合組織碳水化合物制劑是最簡單和最有效的PN制劑，可提供約50%和60%的新陳代謝所需的能量

6、。其中，葡萄糖是PN最常用的能源，臨床上常被制成5%、10%、50%等規(guī)格的注射劑。此外，70%葡萄糖注射液專門用于腎衰竭患者。最低2-3克/千克最佳4-5克/千克輸入速率：5毫克/千克/小時，產(chǎn)生的二氧化碳摩爾數(shù)=消耗的氧氣摩爾數(shù)葡萄糖呼吸商=1.0，23，氨基酸，提供蛋白質(zhì)合成底物：目前，PN最常用的氮源是結(jié)晶氨基酸。早在1939年，酪蛋白和纖維蛋白水解物就被用作靜脈輸注的氮源，但由于其利用率低和血氨濃度高的致命弱點而不常用。1940年，Shohl等人首次將結(jié)晶氨基酸溶液應用于臨床實踐。結(jié)晶氨基酸可以在體內(nèi)100%利用，并且可以直接參與蛋白質(zhì)合成。由于混合溶液具有調(diào)節(jié)比例的優(yōu)點，可以根據(jù)患

7、者的病理、年齡和代謝狀況設計不同的復合氨基酸溶液使用。目前，有四代氨基酸制劑。氨基酸需要量為1.2-1.5g/kg/天，24。重癥監(jiān)護室，脂肪乳劑脂質(zhì)，能量供應(9千卡/克)和必需脂肪酸：-降低高血糖和利尿-減少脂肪肝和保護肝功能-減少呼吸負荷。能源供應比例為： 30-50%。投入率低：LCT 0.1 g/kg/h，MCT/LCT 0.15 g/kg/h，中鏈甘油三酯MCTs: C6-C12長鏈甘油三酯LCTs: C14以上，25，常用脂肪乳劑及其卡路里含量，重癥監(jiān)護室，26歲。重癥監(jiān)護室、腸外營養(yǎng)支持的基本配方、維生素和微量元素應是危重病人營養(yǎng)支持的組成部分。外傷、感染和急性呼吸窘迫綜合征患

8、者應適當增加抗氧化維生素和硒的補充。27，重癥監(jiān)護室，全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)癥分類導管并發(fā)癥感染并發(fā)癥代謝并發(fā)癥器官并發(fā)癥其他，28，重癥監(jiān)護室，與導管插入術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥空氣栓塞導管栓子形成導管頭異位大血管心臟穿透性靜脈炎，血栓形成和栓塞性氣胸，血胸，縱膈血腫穿刺部位的副損傷性心律失常，29，重癥監(jiān)護室，感染并發(fā)癥局部感染很容易發(fā)現(xiàn)，簡單的全身感染過去被稱為導管敗血癥，現(xiàn)在被稱為導管相關(guān)性敗血癥，其嚴重，應及時治療。30歲。重癥監(jiān)護病房，代謝并發(fā)癥糖：高血糖癥，高血糖癥，高滲性非酮癥昏迷，低血糖氨基酸：血漿氨基酸譜失衡，高氨血癥脂肪：EFAD肉堿缺乏癥，脂肪超載電解質(zhì)：低鉀，磷，鎂和其他微量元素：維

9、生素缺乏癥，31，重癥監(jiān)護病房，器官并發(fā)癥主要表現(xiàn)為器官系統(tǒng)功能障礙，如膽汁淤積、肝膽功能障礙、腸萎縮和腸屏障功能障礙(腸道細菌移位)、代謝性骨病、免疫系統(tǒng)功能障礙等，32。重癥監(jiān)護室，代謝性骨病，偶見于3個月以上的全胃腸外營養(yǎng)患者，表現(xiàn)為骨軟化癥、肌病、骨病。嚴重致病性骨折是指體液和電解質(zhì)的嚴重運動，尤其是與磷運動有關(guān)的并發(fā)癥，可引起一系列癥狀。33歲。重癥監(jiān)護室，腸內(nèi)營養(yǎng)：指通過胃腸道(鼻飼管、鼻腸管、胃造口術(shù))進行的口服或管飼。廣義的腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服和管飼。重癥監(jiān)護室，腸內(nèi)營養(yǎng)類型，1?？诜嬍?。一般流質(zhì)飲食由3號管喂養(yǎng)。部分水解的液體食物由管4供給。元素飲食：治療性飲食，主要包括氨基酸

10、、單糖、脂肪、維生素、無機鹽和微量元素。35歲。重癥監(jiān)護室，以元素飲食為例：特點：全面營養(yǎng)；清晰的構(gòu)圖；無殘留或殘留很少；不含乳糖；無需消化即可直接吸收；低刺激性。組成氮源：左旋氨基酸，蛋白質(zhì)的完全水解或部分水解產(chǎn)物。脂肪：長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸。碳水化合物：單糖、二糖、葡萄糖、低聚糖、固體麥芽糖、玉米低聚糖、糊精等。維生素和礦物質(zhì)。36，蛋白質(zhì)分類：全蛋白型(適合有消化功能的人)，肽和氨基酸。糖類成分：單糖、二糖和多糖(糊精和淀粉，適用于糖尿病)。脂肪成分：LCT、MCT、單酰甘油或二酰甘油，來源于玉米油、大豆油、葵花油、椰子油等。大多數(shù)維生素和礦物質(zhì)都高于RDA標準。重癥監(jiān)護室，3

11、7歲，重癥監(jiān)護室，腸內(nèi)營養(yǎng)供應方式：口服喂養(yǎng)：根據(jù)疾病、消化功能和治療的需要，可采用液體、半液體、軟性食物和普通飲食，或需要調(diào)整一種或幾種營養(yǎng)成分和稱量食物重量的治療性飲食，38、重癥監(jiān)護室，管飼方式：鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻管飼法：管飼分為一次性飼，間歇重力滴注和連續(xù)滴注。選擇原則：管飼法取決于疾病、腸內(nèi)制劑的性質(zhì)、飼管類型、管端位置和營養(yǎng)需求。注意事項：在胃內(nèi)進食時，床邊應抬高或采用半躺姿勢，以避免吸入性肺炎，尤其是對年老、體弱、癡呆或昏迷患者。39歲。重癥監(jiān)護室，腸內(nèi)營養(yǎng)指征，不能口服，口服食物不足或禁忌：由于口、咽和食管炎癥、腫瘤、手術(shù)或燒傷導致咀嚼和吞咽困難?？诜澄飻z入不足或相對不

12、足：疾病會導致營養(yǎng)代謝增加，如大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷和敗血癥?？诜桑耗X血管意外和腦損傷引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、意識喪失和吞咽反射喪失。胃腸疾病、腸瘺、短腸綜合征、胰腺疾病、結(jié)腸手術(shù)和術(shù)前腸道準備等。胃腸外疾病的放療和化療；手術(shù)前后的營養(yǎng)支持；心血管疾??；肝腎衰竭；先天性氨基酸代謝缺陷。40，重癥監(jiān)護室，腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥，腸外營養(yǎng)應在小腸廣泛切除術(shù)后使用46周，然后逐步進行腸內(nèi)營養(yǎng)。無論瘺管的上端或下端是空的，都應謹慎使用。嚴重應激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、應激性潰瘍、頑固性潰瘍、頑固性嘔吐或急性期嚴重腹瀉。嚴重吸收不良綜合征和慢性厭食癥患者。急性胰腺炎發(fā)作期。急性完全性腸梗阻或胃腸蠕

13、動嚴重減慢的患者。小于3個月的嬰兒。41，重癥監(jiān)護室，并發(fā)癥，防治，胃腸道并發(fā)癥腹瀉：發(fā)生率為50%(甲)，主要原因：營養(yǎng)液的滲透壓伴隨腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：高滲溶液引起的腸道分泌增加和血流量不足。低蛋白血癥營養(yǎng)液污染的營養(yǎng)液輸注速度過快或溫度過低：810以下更易發(fā)生。處理措施：營養(yǎng)液應新鮮配制，低溫儲存。開瓶后，腸內(nèi)營養(yǎng)液可在常溫下保存8小時，低溫下保存12小時，使用時間不超過24小時。注意肛周皮膚護理，排便后用溫水清洗，避免用力擦拭。清潔后，充分暴露臀部皮膚，然后外用石蠟油或潤膚油。腹部護理：臥床休息，避免腹部按摩，腹部的寒冷刺激會加速腸蠕動，所以要注意保持腹部溫暖，并在腹部敷上熱水袋以減少腸蠕動

14、。感染性腹瀉應進行消毒隔離。42，重癥監(jiān)護室2號。惡心和嘔吐：10%(甲)。主要原因：腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關(guān)的必需制劑中的氨基酸和多肽有異味，營養(yǎng)液輸注速度過快，溫度過低。高滲透壓的營養(yǎng)液和胃滯留。高乳糖含量和高脂肪比例B:與患者的病情有關(guān)：胃潴留、胃腸缺血、腸麻痹、胃和十二指腸周圍炎癥、乳糖不耐受(B)，預防：控制輸注量和sp速度控制：微控均勻輸注，以小劑量開始，如1020毫升/小時，使用12小時后，患者能耐受良好，并調(diào)整速度至3040毫升/小時，以此類推，逐漸增加至100125毫升/小時，43。重癥監(jiān)護室，(3)腹脹和便秘：(1)主要原因：甲：脫水乙：大便干燥丙：腸梗阻和腸麻痹治療：1)熱

15、敷和按摩腹部，促進胃腸蠕動，促進排便和排氣，緩解腹脹。2)機械刺激或針灸：采用中頻脈沖電療或中醫(yī)針灸，每日12次，每次20分鐘，遵醫(yī)囑服用胃腸動力藥，提高療效。機械并發(fā)癥：(1)鼻咽和食管粘膜損傷；(2)胃造口術(shù)：常見的并發(fā)癥是胃和腹部前壁固定不牢，導致胃內(nèi)容物滲漏和腹部感染。(3)空腸造口術(shù)：主要并發(fā)癥為造口周圍滲漏和腸梗阻。(4)進料管堵塞，44，重癥監(jiān)護室，未來發(fā)展趨勢，45，重癥監(jiān)護室，未來發(fā)展趨勢，腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)將是未來主要的營養(yǎng)支持模式，同時注重微生態(tài)營養(yǎng)，以滿足蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的需求，減少對熱熱量的需求。氮平衡和蛋白質(zhì)合成是通過促進藥物的合成來完成的。注意營養(yǎng)素的藥理作用，而不僅僅是它們的營養(yǎng)作用。谷氨酰胺與死亡率的降低。-3脂肪酸與患者的存活率。通過生長因子的作用提高營養(yǎng)的效率或效果。生長激素對傷口愈合和短腸綜合征的影響。擇期手術(shù)前應給予營養(yǎng)支持，并給予預防性營養(yǎng)支持。如老年人、克羅恩病患者和吸煙者。消費/收益。46，重癥監(jiān)護室，腸外營養(yǎng)的應用研究，腸外營養(yǎng)過程中的血糖控制：兩種不同的胰島素注射方法(連續(xù)胰島素輸注CII；IPN胰島素在37例腸外營養(yǎng)支持的危重患者腸外營養(yǎng)液中的應用表明，雖然CII能比IPN更快達到血糖