1、。1，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，阿勒泰市人民醫(yī)院急診科。2，1，基本要求，3、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、圖像、切片等數(shù)據(jù)的總和，包括門診(急診)病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)詢問(wèn)、體檢、輔助檢查、診斷、治療和護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲取相關(guān)信息，并對(duì)醫(yī)療活動(dòng)記錄進(jìn)行匯總、分析和整理的行為。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷應(yīng)該用藍(lán)黑墨水和碳墨水書(shū)寫(xiě)，需要復(fù)印的病歷可以用藍(lán)色或黑色的油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文。常見(jiàn)的外文縮寫(xiě)和癥狀、體征和疾病名稱無(wú)需中文正式

2、翻譯即可用外文書(shū)寫(xiě)。病歷應(yīng)當(dāng)用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，句子流暢，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)使用雙線進(jìn)行標(biāo)記，保持原始記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間和審校簽字。不得用刮、粘、涂的方法掩蓋或去除原字跡。例如，慢上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員寫(xiě)的病歷。如果一頁(yè)有3處以上的改動(dòng)或一頁(yè)有5個(gè)以上的單詞，請(qǐng)重寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽字。實(shí)習(xí)生和見(jiàn)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改和簽字。繼續(xù)學(xué)習(xí)的醫(yī)務(wù)人員，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其實(shí)際情況，確定能夠勝任其專業(yè)工作，并寫(xiě)出病歷

3、。病歷應(yīng)以阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，日期和時(shí)間應(yīng)24小時(shí)記錄。示例：2013年8月21日，2:15點(diǎn)，8、病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求6。對(duì)于需要患者書(shū)面同意的醫(yī)療活動(dòng)，患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰Φ?，應(yīng)當(dāng)由其法定代表人簽名；如患者因病不能簽字，應(yīng)由其授權(quán)人員簽字；為了搶救病人，如果法定代表人或授權(quán)人不能及時(shí)簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)人可以簽字。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)告知患者近親屬相關(guān)情況，患者近親屬應(yīng)當(dāng)在知情同意書(shū)上簽字并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬或者患者近親屬不能簽署同意書(shū)的，由患者法定代表人或者相關(guān)人簽署同意書(shū)。無(wú)民事行為能力的病人，如未成年人、

4、精神病人、昏迷病人等。遵循自動(dòng)授權(quán)的原則。住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和要求，住院病歷內(nèi)容包括住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、危重(重)通知、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告、體溫單和醫(yī)學(xué)影像。住院病歷的要求和內(nèi)容是指患者入院后由主治醫(yī)師通過(guò)詢問(wèn)、體檢和輔助檢查獲得的記錄，并進(jìn)行總結(jié)、分析和書(shū)寫(xiě)?？煞譃槿朐河涗?、再入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄和24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次入院記錄或多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成、14、入院記錄(主訴)，主訴是指提示患者就醫(yī)的主要癥狀(或體征)和持續(xù)時(shí)間。記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，字?jǐn)?shù)一般不應(yīng)超過(guò)20

5、字。原則上，主訴不能由診斷或檢查結(jié)果代替；如果有幾個(gè)癥狀，應(yīng)該按照出現(xiàn)的順序排列。如果使用體征代替主訴，如果在當(dāng)前病史中發(fā)現(xiàn)癥狀，則應(yīng)扣分。入院記錄(當(dāng)前病史1)是指該病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病率、主要癥狀的特點(diǎn)、發(fā)展變化、伴隨癥狀、發(fā)病后的診斷和治療等一般情況的變化、睡眠和飲食以及與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性數(shù)據(jù)。1.發(fā)病率：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、優(yōu)先順序、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。16，入院記錄(當(dāng)前病史2)，2。主要癥狀的特點(diǎn)及其發(fā)展變化：按出現(xiàn)的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素以及演變發(fā)展。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥

6、狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的關(guān)系。4.自發(fā)病以來(lái)的診療過(guò)程和結(jié)果：記錄從發(fā)病到入院前在醫(yī)院內(nèi)外進(jìn)行檢查和治療的詳細(xì)過(guò)程和效果。應(yīng)在患者提供的藥物、診斷和手術(shù)名稱中添加引號(hào)()，以示區(qū)別。17，入院記錄(目前病史3)，5。發(fā)病后的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、排便和體重。與此病關(guān)系不密切但仍需治療的其他疾病，可在當(dāng)前病史之后的另一段中記錄。18，入院記錄(既往病史)，既往病史指患者過(guò)去的健康和疾病。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、病史、傳染病史、疫苗接種史、手術(shù)創(chuàng)傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。對(duì)于長(zhǎng)期使用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥物名稱和用法。系統(tǒng)回顧：19、入院記

7、錄(個(gè)人史)、個(gè)人史：記錄出生地點(diǎn)和長(zhǎng)期居住地、生活習(xí)慣和愛(ài)好，如吸煙、酗酒和吸毒、職業(yè)和工作條件、接觸工業(yè)毒物、粉塵和放射性物質(zhì)的歷史以及旅行史。兒科病歷必須記錄出生、喂養(yǎng)、接種和生長(zhǎng)的歷史。20、入院記錄(婚育史、月經(jīng)史)、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、婚齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期天數(shù)、間隔天數(shù)、最后一次月經(jīng)周期(或閉經(jīng)年齡)、月經(jīng)量、痛經(jīng)和生育力。出生史記錄如下：足月分娩數(shù)、早產(chǎn)數(shù)、流產(chǎn)數(shù)、現(xiàn)生育數(shù)、月經(jīng)史記錄如下：初潮年齡、末次月經(jīng)(或絕經(jīng)年齡)、月經(jīng)期(天數(shù))、月經(jīng)周期(天數(shù))。21、入院記錄(家族史)，父母、兄弟姐妹的健康狀況，是否有與患者相似的疾

8、病，以及是否有家族遺傳傾向的疾病。家族遺傳病如高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。如果死亡，應(yīng)記錄死者直系親屬的死因。22、入院記錄(體檢)，體檢應(yīng)按系統(tǒng)順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部(胸部、肺部、心臟、血管)、腹部(肝臟、脾臟等)。)、直腸和肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。目前，專業(yè)的特殊情況應(yīng)根據(jù)專業(yè)的需要進(jìn)行記錄。23，入院記錄(輔助檢查)，輔助檢查是指入院前進(jìn)行的主要檢查及其與該疾病相關(guān)的結(jié)果。檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)按檢驗(yàn)時(shí)間記錄如果最初的診斷是多重的，優(yōu)先順序應(yīng)該是明確的。要調(diào)查的病例應(yīng)列出可能性較高的

9、診斷。初步診斷寫(xiě)在病歷頁(yè)的左側(cè)。改良診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師對(duì)患者入院后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的診斷、治療、觀察和鑒定，并進(jìn)一步獲得病因、病理、輔助檢查等其他信息后，經(jīng)過(guò)綜合分析后做出的診斷。修訂和補(bǔ)充診斷應(yīng)寫(xiě)在初步診斷的右側(cè)，并由醫(yī)生簽字并注明記錄日期。書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)生必須簽名并注明書(shū)寫(xiě)病歷的日期。25，入院記錄(初診2)，填寫(xiě)疾病診斷要求：本科疾病應(yīng)先放，其他疾病應(yīng)后放；主要疾病排在第一位，次要疾病排在第二位。首先是原發(fā)性疾病，其次是并發(fā)性(繼發(fā)性)疾病。急性病第一，慢性病第二。損傷性毒性疾病應(yīng)放在前面，非損傷性疾病應(yīng)放在后面；傳染病第一，非傳染病第二。后遺癥先來(lái)，初次手術(shù)或疾病后來(lái)。危及病人生命的疾病

10、排在第一位，非嚴(yán)重疾病排在最后。26.再入院記錄，再入院記錄是指患者因同一疾病而住在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)所寫(xiě)的記錄。要求和內(nèi)容與錄取記錄基本相同。主訴是記錄病人入院的主要癥狀(或體征)和持續(xù)時(shí)間。在當(dāng)前病史中，要求在本次住院前總結(jié)以往的住院診斷和治療，然后寫(xiě)出本次住院的當(dāng)前病史。如果患者在一年內(nèi)再次住院，過(guò)去的病史、個(gè)人病史和家族史可以省略。27和24小時(shí)內(nèi)的入院和出院記錄。如果患者住院且出院時(shí)間少于24小時(shí)，可書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)的入院和出院記錄(替代入院記錄和出院記錄)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院條件、入院診斷、診療過(guò)程、出院條件、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名等

11、。沒(méi)有必要在入學(xué)后8小時(shí)內(nèi)寫(xiě)第一份課程記錄。對(duì)于有書(shū)面入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式的要求書(shū)寫(xiě)。.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院條件、入院診斷、診療過(guò)程(搶救過(guò)程)、死因、死亡診斷、醫(yī)生簽名等。但是，第一個(gè)療程記錄、搶救記錄和死亡病例討論記錄仍需書(shū)寫(xiě)。病程記錄是指入院后對(duì)患者病情和診療過(guò)程的連續(xù)記錄。內(nèi)容包括患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、采取的診療措施及效果、醫(yī)囑變化及原因、告知患者及其近親屬的重要事項(xiàng)等。第一次課程記錄1。首診記錄是指患者入院后由主治醫(yī)生或值班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的首診記錄，應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成

12、。首診記錄的內(nèi)容包括病例特征、診斷討論(診斷依據(jù)和鑒別診斷)、診斷和治療方案等。1.病例特征：本病例的特征應(yīng)在綜合分析、歸納整理病史、體格檢查和輔助檢查后寫(xiě)成，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和陰性癥狀體征，具有鑒別診斷意義。31，第一次課程記錄2，2。診斷探討(診斷依據(jù)和鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；寫(xiě)出鑒別診斷，并對(duì)不明確的診斷進(jìn)行分析；下一個(gè)診斷是由非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)生檢查并簽名。寫(xiě)每日課程記錄時(shí)，先記下記錄時(shí)間，然后在新的一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)于危重病人，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)于重病患者，至少每2天記錄一次病程。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者

13、，至少每3天記錄一次病程。每日課程記錄2。每日病程記錄包括主要癥狀和體征的變化、新的癥狀和體征、患者的反應(yīng)、治療效果和反應(yīng)的觀察以及飲食、睡眠和情緒的一般情況。記錄和分析重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病理結(jié)果。病史的補(bǔ)充信息。診療操作等情況記錄。重要醫(yī)囑變更，特別是抗生素使用、停用和變更的過(guò)程記錄，應(yīng)注明原因、用法和劑量。家屬和相關(guān)人員的反映和要求等。34、上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指記錄患者的病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施的療效分析以及下一步的診療意見(jiàn)。主治醫(yī)師的第一次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)生的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、輔助病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷

14、分析和診療方案。主治醫(yī)師每日查房記錄的時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)病情和診療情況確定，包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情分析和診療意見(jiàn)等。35，上級(jí)醫(yī)師查房記錄2，科室主任或具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄，包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情分析和診療意見(jiàn)。副高以上的醫(yī)生(或科室主任)每周必須有一次查房。手術(shù)前必須有外科醫(yī)生查房記錄(急診手術(shù)、手術(shù)完成前的門診準(zhǔn)備以及外科醫(yī)生入院后24小時(shí)內(nèi)不需要手術(shù))。外科醫(yī)生必須在手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行一次查房。診療知情同意記錄1。診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)患者入院后72小時(shí)內(nèi)，負(fù)責(zé)管理的醫(yī)生必須與患者談?wù)撛\療情況和措施，并以書(shū)面形式記錄在病

15、程記錄中。記錄內(nèi)容包括：患者住院后的主要疾病、重要體檢結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷、采取的醫(yī)療措施、進(jìn)一步的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥和預(yù)后、患者或其家屬的注意事項(xiàng)、患者、醫(yī)生的簽名以及面談日期。在實(shí)際工作中，會(huì)出現(xiàn)以下情況，如醫(yī)生對(duì)患者診療方案的修改、患者病情的突然變化、特殊用藥和嚴(yán)重的藥物副作用，可根據(jù)醫(yī)療需要進(jìn)行知情同意談話和記錄?？苹颊?或患者)，在轉(zhuǎn)院后72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)作出診療知情同意談話記錄。疑難病例討論記錄，是指由科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)生主持和召集醫(yī)務(wù)人員討論診斷困難或療效不確定病例的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參與者姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)和主持人總結(jié)意見(jiàn)等。應(yīng)該由主持人/記錄員簽名。39，交班記錄，交班記錄是指當(dāng)病人的主治醫(yī)生發(fā)生變化時(shí)，交班醫(yī)生和接班醫(yī)生簡(jiǎn)要總結(jié)病人病情和診療情況的記錄。交班前交班醫(yī)生應(yīng)寫(xiě)好交班記錄；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師填寫(xiě)，40，改變自己的主要記錄1。當(dāng)病人住院期間需要轉(zhuǎn)專業(yè)時(shí)，轉(zhuǎn)科醫(yī)生和轉(zhuǎn)科醫(yī)生分別在咨詢并同意接收后所寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)出科室前由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)(急診除外)。移交記錄應(yīng)在移交科室醫(yī)師移交患者后24小時(shí)內(nèi)完成。41，轉(zhuǎn)科記錄2，轉(zhuǎn)科記錄