1、新生兒消化道出血,內(nèi)九病房 楊彩云,消化道出血系指血液從食管、胃嘔出或經(jīng)肛門排出。消化道出血是新生兒常見重要癥狀，病因與年長兒有所不同。當(dāng)失血量較多時(shí)，更容易引起休克。如處理不及時(shí)，容易引起死亡。,分類,一、按出血部位分類：以Treitz韌帶為界 上消化道出血 下消化道出血,二、根據(jù)出血原因分類： 全身性疾?。?出血性疾?。?感染性疾?。?胃腸道局部病變： 應(yīng)激性潰瘍、胃食管返流、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、新生兒壞死性腸炎,常見消化道出血的病因及臨床特點(diǎn),一、咽下母血（咽下綜合癥）：,病史：（1）母親有前置胎盤或胎盤早剝。 （2）母親乳頭皸裂、糜爛，吸入 母血。 表現(xiàn)： 生后1-2天嘔吐咖啡色胃內(nèi)容，

2、一 般情況好無貧血貌或失血休克表 現(xiàn)。,與新生兒自身出血鑒別 Apt試驗(yàn)(堿變試驗(yàn)) 方法：取嘔吐物或血便1ml，加水5ml混均后， 在離心機(jī)上以2000轉(zhuǎn)/分的速度離心2 分鐘后取上清液5ml，加1%NaOH溶 液1ml，混合后靜置2分鐘，觀察上清 液。 結(jié)果：新生兒自身出血不變色 咽下母血 黃棕色,二、應(yīng)激性潰瘍：,引起應(yīng)激性潰瘍的誘因： 1. 窒息缺氧 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：HIE、顱內(nèi)出血、 化腦 重癥感染 4. 其他：如低血糖、寒冷損傷綜合癥,病理生理改變：,胃粘膜血流減少,胃酸、胃蛋白酶分泌異常增加,胃粘膜抗酸抗腐蝕能力下降,胃粘膜屏蔽被破壞,胃粘膜組織變性壞死,潰瘍糜爛出血,應(yīng)激狀態(tài)

3、下,三、新生兒出血癥： 由于缺乏Vit K，影響Vit K依賴因子（、）的合成。,病因： 出生時(shí)血中Vit K水平普遍較低。 母乳中Vit K很少。 腸道菌群未建立，產(chǎn)生Vit K較少。 肝膽疾病因膽汁分泌減少，可影響Vit K的吸收。,腸道菌群受抑制， Vit K合成不足。 母親產(chǎn)前用藥，如抗驚厥藥（苯巴比妥）等。 臨床表現(xiàn)： 癥狀出現(xiàn)時(shí)間： 早發(fā)型生后24小時(shí)出現(xiàn) 經(jīng)典型生后25天出現(xiàn) 晚發(fā)型生后1個(gè)月左右,常見出血部位： 胃腸道、臍殘端、皮膚、鼻出血、尿 血、早產(chǎn)兒多見顱內(nèi)出血。 3. 化驗(yàn)： 延長凝血酶原時(shí)間、部分凝血活 酶激活時(shí)間。 正常出血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、纖維 蛋白原。,四、新生

4、兒壞死性小腸結(jié)腸炎,由多種原因引起的腸壁缺血缺氧或 腸粘膜損傷而發(fā)生的腸粘膜缺血性壞死。 病因：早產(chǎn)兒（WT1500g）多發(fā) 各種原因致腸壁缺血缺氧及再灌注損傷 喂養(yǎng)因素如奶方過濃，滲透壓過高 細(xì)菌感染,臨床： 腹脹、嘔吐、腹瀉、便血 便血特點(diǎn)病程12天或數(shù)天后 才出現(xiàn)，可呈鮮血、果醬樣或便中 帶血或僅有潛血（+）,X線檢查： 早期： 小腸輕中度脹氣，結(jié)腸少氣或無氣 部分脹氣的腸管外形僵硬、分節(jié)、官腔不規(guī)則或狹窄 腸粘膜及腸間隙增厚模糊 胃泡中度脹氣，部分潴留,進(jìn)展期： 腸管中度擴(kuò)張，可見多個(gè)細(xì)小液平面 粘膜下層可見腸壁囊樣積氣 門靜脈積氣影 可合并有腹膜外積氣或胃壁積氣 腹腔積液或氣腹影，提

5、示有腸穿孔,五、引起消化道出血的外科疾病,常見： 先天性腸旋轉(zhuǎn)不良 消化道重復(fù)癥 肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變 少見： 腸息肉、美克爾憩室、腸系膜血管 栓塞、嵌頓疝、腸套疊。,輔助檢查,一、血液學(xué)檢查： 包括全血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)和功能檢查、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶激活時(shí)間檢查。,二、纖維內(nèi)窺鏡檢查： 1978年Lietman首次為新生兒做內(nèi)窺 鏡檢查。 優(yōu)點(diǎn)： 直接觀察病變部位，取活組織檢查， 在急性出血2448小時(shí)內(nèi)止血。,檢出率： 上消化道出血： 72 96% 下消化道出血：83 96% 適應(yīng)癥： 經(jīng)一般止血治療仍出血不止，無休克、 胃腸道穿孔等并發(fā)癥，體重在1500克 以上 鏡

6、下表現(xiàn)： 主要為潰瘍、糜爛、和炎癥。,三、放射學(xué)檢查：,腹部平片 鋇劑或泛影葡胺造影 同位素掃描,診斷步驟,一、排除假性嘔血和/或便血 二、排除全身性出凝血障礙疾病 三、對出血進(jìn)行初步定位： 臨床上根據(jù)嘔血、便血的顏色進(jìn)行初步定位：,上消化道出血,嘔血為主,量少，嘔咖啡色血,量多，嘔鮮血或暗紅色血,黑便,量少，柏油便3ml,量多，停留時(shí)間短-鮮紅暗紅,黑便的形成,Hb的鐵,細(xì)菌、酶,硫化鐵,黑柏油樣,腸內(nèi)硫化物,黑柏油便與胎便或移行便相鑒別：,下消化道出血,以血便為主,鮮紅血絲乙狀結(jié)腸下直腸肛門,色深出血部位越高回盲瓣以上,嘔血：量大，腸腔內(nèi)壓力胃內(nèi)壓力嘔血,治療,一、即刻措施： 體位：平臥或

7、頭低位。 禁食 保暖 循環(huán)不良者吸氧,完成相關(guān)檢查：病史、血型、交叉配血、測Hb、Hct、Plt、BT、CT、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶激活時(shí)間。 監(jiān)測：精神、神志、面色、血壓、脈搏、尿量。,二、輸液及輸血： 目的：恢復(fù)血容量，糾正休克。 恢復(fù)血液攜氧容量。 補(bǔ)充凝血因子,止血。 （一）估計(jì)失血量： 丟多少補(bǔ)多少 根據(jù)Hb下降估計(jì)：Hb下降1g失血量6ml/kg 根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)估計(jì)：,當(dāng)失血量占血容量的百分?jǐn)?shù)： 10% 一般無明顯臨床表現(xiàn) 10-20% 面色蒼白、精神萎靡、脈搏增 快、肢端涼、氣急、血壓正常 或下降,20-30% 明顯蒼白、嗜睡、皮膚發(fā)花、 四肢涼、脈搏細(xì)數(shù)、脈搏 160次/分

8、、呼吸困難、血壓 下降、尿量減少。 30% 意識不清、面色死灰、脈搏 捫不到、血壓測不到,（二）計(jì)劃輸血量： 計(jì)劃輸血量（ml/kg）=血容量（ml/kg）x 失血量占血容量的百分?jǐn)?shù) 如果失血量為血容量的20%計(jì)劃輸血量應(yīng) 為： 100ml/kgx20%=20ml/kg 新生兒輸血量一般約為1030ml/kg，所 需液量應(yīng)為輸血量的2 3倍。,Hb 8mg/dl 可輸血 需要輸血量=（預(yù)期Hb量-測得Hb量）x0.9xkg/需輸入每100ml含Hb克數(shù) 輸血注意事項(xiàng)： 血溫不要過低 輸血速度不要過快，尤其早產(chǎn)兒 20ml/h 急性失血輸血量(全血量)= （預(yù)期Hb量-測得Hb量）xkgx6 壓

9、積球量=全血量的1/3,當(dāng)失血量占血容量的百分?jǐn)?shù)： 20% 盡早輸血，嚴(yán)重病例開始可直 接推注5-10ml/kg,輸血輸液的療效： 患兒安靜、面色紅潤、皮膚毛細(xì)血管充盈良好，四肢暖，脈搏血壓正常，尿量2ml/kg/h，一般情況穩(wěn)定，提示出血已停止。輸液速度放慢3ml/kg/h，輸液改為生理維持液，糞便潛血轉(zhuǎn)陰后可開奶。,三、病因治療： 咽下綜合癥：溫鹽水洗胃1 2次。 新生兒出血癥：VitK1 1 5mg入壺、肌注，連用3 5天。 免疫性血小板減少：強(qiáng)的松 1mg/kg/d分3次口服。,應(yīng)激性潰瘍： 治療原發(fā)病 H2 受體阻滯劑： 甲氰咪呱 2 3mg/kg/次+10%GS10 20ml Q4h Q6h 靜點(diǎn)，出 血停止后，繼用2 3天。 雷尼替丁 1 3mg/kg/d Q8h Q12h,纖維胃鏡下止血： 廣泛滲血：纖維蛋白原、止血膠噴灑， 激光掃描光凝止血。 局部出血：激光光凝，微波透照等。 胃管內(nèi)注入凝血酶： 凝血酶 每10ml NS 含凝血酶1000 2000u必要時(shí)4 6小時(shí)重復(fù)1次。,胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素（正腎）： 正腎：1 mg溶于冰NS 5 10 ml，必要時(shí)4 6小時(shí)重復(fù) 胃管內(nèi)注入思密達(dá) 1.5g或者抑酸劑 （甲氰咪呱）或者云南白藥,其他止血藥： 安絡(luò)血 2.5 5mg/kg/次