1、急診科，高危胸痛的急救護(hù)理。2、胸痛流行病學(xué)，人群終生發(fā)病率24.6%。門診：1%-2%主訴胸痛。急診科：5%-20%主訴胸痛。三級(jí)醫(yī)院急診科：20%-30%主訴胸痛。調(diào)度中心：25%主訴胸痛。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，他們因胸痛而去醫(yī)院治療。胸痛中心是一個(gè)快速診斷和治療急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的危重患者的通道。世界上第一個(gè)胸痛中心于1981年在美國(guó)巴爾的摩的圣安格爾醫(yī)院成立。到目前為止，美國(guó)已經(jīng)有5000多個(gè)胸痛中心，這些中心已經(jīng)被納入醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍。中國(guó)胸痛中心認(rèn)證體系是目前世界上第三個(gè)認(rèn)證體系，它以美國(guó)胸痛中心協(xié)會(huì)和德國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)為基

2、礎(chǔ)，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況。經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥管理局和醫(yī)院管理局授權(quán)，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)牽頭的中國(guó)胸痛中心認(rèn)證工作于2013年3月開始籌備。經(jīng)過五個(gè)多月的反復(fù)修訂和廣泛征求意見，中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證體系和標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)完成，中國(guó)胸痛中心的認(rèn)證于2013年9月14日在廣州正式啟動(dòng)。2014年2月，首批申請(qǐng)認(rèn)證的五家胸痛中心完成了數(shù)據(jù)審核、現(xiàn)場(chǎng)核查和執(zhí)委會(huì)投票。2014年4月10日，第一批認(rèn)證單位在廣州正式公布，并頒發(fā)了許可證。胸痛是指頸部和上腹部之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體疼痛閾值有關(guān)，但與疾病的嚴(yán)重程度不完全一致。首先，應(yīng)該明確指出，胸痛應(yīng)由急性和潛

3、在致命疾病引起，如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞和自發(fā)性氣胸。胸痛、心源性：急性冠脈綜合征、穩(wěn)定型心絞痛、心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂、急性心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺病、自發(fā)性氣胸、肺部炎癥性疾病、腫瘤、創(chuàng)傷性氣胸、支氣管擴(kuò)張、胸部：創(chuàng)傷性骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛(帶狀皰疹)、胸膜腔30主動(dòng)脈縮窄、縱隔起源：淋巴瘤等。消化系統(tǒng)起源：反流性食管炎、膈下膿腫等。功能性疼痛：心臟神經(jīng)官能癥，過度換氣，7，III，胸痛分類，病因分類，缺血性胸痛，非缺血性胸痛，胸痛，風(fēng)險(xiǎn)分類，致命性非致命性急性心肌梗塞，主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破裂進(jìn)入主動(dòng)脈壁的中間層所形成的血腫不是主動(dòng)

4、脈壁的擴(kuò)張，這與主動(dòng)脈瘤不同。歷史上稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，現(xiàn)在稱為主動(dòng)脈夾層血腫/分離，簡(jiǎn)稱主動(dòng)脈夾層。這種疾病是一個(gè)死亡率很高的急癥部門。如果不治療大約3例猝死。早期醫(yī)療，早期診斷和早期治療。11，主動(dòng)脈夾層-分類，DeBakey型，DeBakey型，斯坦福A型，斯坦福B型，12，主動(dòng)脈夾層的病因，高血壓，主動(dòng)脈中層變性，如馬凡綜合征，其他：主動(dòng)脈縮窄，外傷，妊娠和一些醫(yī)源性因素高血壓一直被認(rèn)為是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的重要原因。13.主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重胸痛：疼痛主要是撕裂、割傷、無(wú)法忍受、窒息、死亡或恐懼。硝酸甘油無(wú)效，大多數(shù)患者伴有無(wú)法控制的高血壓休克：面色蒼白、出汗、皮膚潮濕、脈搏微

5、弱等主動(dòng)脈瓣反流癥狀：左心室功能障礙癥狀：組織灌注不良癥狀：主動(dòng)脈及其分支血管阻塞引起的其他癥狀：偶發(fā)性上腔靜脈阻塞綜合征、聲音嘶啞、頸部腫塊搏動(dòng)、反復(fù)肺炎。主動(dòng)脈夾層的特征性表現(xiàn)是肢體血壓不對(duì)稱，一條肢體脈搏消失，這是一種矛盾的休克現(xiàn)象：面色蒼白，出汗，皮膚濕冷，但血壓升高。15、肺栓塞(PE)是一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，由各種栓塞阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)引起。包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞后，如果其控制下的肺組織因阻塞或血流中斷而壞死，則稱為肺梗塞(PI)。16。肺栓塞的病因被公認(rèn)為第一位病因，下肢和盆腔血栓形成占68%，心臟病是我國(guó)肺

6、栓塞最常見的病因，占40%。腫瘤是我國(guó)的第二大病因，占妊娠和分娩的其他罕見病因的35個(gè)，如長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞、意外事故和減壓病引起的空氣栓塞、寄生蟲和異物栓塞等，17個(gè)，肺栓塞的臨床癥狀(PE)，典型的三重癥狀(呼吸困難、胸痛和咯血)僅占所有肺栓塞患者的1/3，18個(gè)，肺栓塞的臨床表現(xiàn)，以及不明原因的呼吸。特別是活動(dòng)后，胸痛、胸膜炎胸痛40%-70%或心絞痛樣疼痛4%-12%暈厥，這是肺血栓栓塞癥的唯一或首發(fā)癥狀，如煩躁不安、驚恐甚至瀕死咯血，常少量咯血，大咯血很少咳嗽、心悸等。19，氣胸的定義，氣胸：胸膜腔內(nèi)空氣積聚。根據(jù)胸膜腔的壓力，可分為三種類型：封閉型(簡(jiǎn)單型)、開放型(連通型)和

7、張力型(高壓型)。張力性氣胸：氣管、支氣管或肺損傷間隙與胸膜腔相通并形成瓣膜。吸氣時(shí)，空氣從間隙進(jìn)入胸膜腔，但呼氣時(shí)，閥門關(guān)閉，氣體無(wú)法排出。胸膜腔充滿空氣，胸腔內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓。20.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)，癥狀：極度呼吸困難、煩躁不安、意識(shí)障礙、發(fā)紺、出汗、昏迷、休克甚至窒息。跡象：受影響的一面充滿了胸部和打擊鼓；呼吸幅度降低，聽診呼吸音消失。氣管明顯移向健康側(cè)，頸靜脈擴(kuò)張，皮下氣腫常見。21，4，胸痛分診，1。國(guó)外的分流是有依據(jù)的。中國(guó)沒有統(tǒng)一的急診胸痛分診標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于普通胸痛患者，分診護(hù)士往往采用“一看、兩問、三檢、四分診”的方法，對(duì)高危胸痛患者實(shí)施“綠色通道”的方法。

8、摘要：“SOAP”模式、“PQRST”模式及降壓思維在我院急性胸痛分診中的應(yīng)用，王國(guó)英尹力時(shí)的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展等。中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2014.6.21。22、分診時(shí)的注意事項(xiàng)，是急性胸痛還是慢性胸痛？急性胸痛：很多疾病都比較急，所以患者可以明確解釋胸痛的起始時(shí)間，如心絞痛、急性心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、食管破裂等。慢性胸痛：起始時(shí)間往往不明確，如心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎和肺癌。，23，分診中的注意事項(xiàng)，與癥狀相關(guān)的部位和輻射誘發(fā)/緩解因素的時(shí)間限制，24，1，部位和輻射，胸壁疾?。翰课幌拗?，局部壓痛；炎性損傷伴有發(fā)紅、腫脹和發(fā)熱；帶狀皰疹-成人水皰沿胸骨后一條肋間神經(jīng)分布

9、：急性胰腺炎/急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、食管和縱隔病變；心前區(qū)：急性胰腺炎/急性心肌梗死，心包炎，胸部：胸膜炎，肺栓塞，氣胸；心尖區(qū)(左乳頭下):功能性胸痛輻射至頸部、下頜、肩部/背部、左臂尺骨側(cè)：急性胰腺炎、急性心肌梗塞壓迫/擠壓、緊繃感：急性疼痛，如急性心肌梗塞切割：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、撕裂痛，如帶狀皰疹：針刺，如主動(dòng)脈夾層：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹燒灼感：食管炎，2，自然。26，心肌缺血性胸痛：由分娩或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛：-食管痙攣：由冷液體誘發(fā)或自發(fā)-胸膜炎和心包炎：在呼吸和胸部運(yùn)動(dòng)期間加重-肌肉骨骼胸痛：由觸摸或運(yùn)動(dòng)加重-過度換氣性胸痛：由過

10、度呼吸誘發(fā)，3。誘發(fā)和緩解因素。27、平滑肌痙攣或血管狹窄-陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞-持續(xù)30秒內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分鐘(一般在30分鐘內(nèi)):心絞痛超過30分鐘或數(shù)小時(shí)：急性心肌梗塞、心包炎、主動(dòng)脈夾層；帶狀皰疹，肌肉/骨痛，4，持續(xù)時(shí)間，28，伴有臉色蒼白、出汗、血壓下降或休克-見于急性心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸伴咯血-見于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱-見于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難-表明病變累及范圍廣泛。如急性心肌梗塞、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸和縱隔氣腫伴吞咽困難-見于伴有嘆息、焦慮或抑郁的食管疾病-功能性胸痛，5，伴隨癥狀，29，6，與致命疾病、急性心

11、肌梗死相關(guān)的危險(xiǎn)因素-年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖、主動(dòng)脈夾層-創(chuàng)傷/骨折；外科手術(shù)(疝氣修補(bǔ)、腹部手術(shù))；靜脈血栓栓塞的既往病史；懷孕/產(chǎn)褥期；服用避孕藥；30，體檢點(diǎn)，生命體征：血壓，四肢脈搏，呼吸，體溫，皮膚：濕和冷？頸部：頸靜脈擴(kuò)張？異常搏動(dòng)？氣管位置？胸部：?jiǎn)蝹?cè)隆起？皮膚變化？溫柔？肺：呼吸音改變，胸膜摩擦音心：心邊界，心音，雜音，心包摩擦音腹：壓痛(劍突下膽囊區(qū))？下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹？31、幾種常見胸痛的特征、32、急性心肌梗死時(shí)高危胸痛的輔助檢查、心電圖、高敏肌鈣蛋白、CK-MB、肺栓塞時(shí)血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；胸部x光CTA UCG B超檢查主動(dòng)脈夾層心臟雜

12、音、下肢深靜脈血栓、雙上肢血壓差；胸片(縱隔寬度)、CTA和UCG張力性氣胸(TP)胸片均可診斷。33，緊急識(shí)別要素，高危胸痛的緊急護(hù)理，35，急性心肌梗死的緊急護(hù)理，1。立即送至急診室并打開綠色通道。2.吸氧3。建立靜脈通路，硝酸甘油4。鎮(zhèn)靜止痛嗎啡5。心電圖監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、心率、心律和血壓。6點(diǎn)前的準(zhǔn)備。PCI 7。護(hù)送病人到介入科或心內(nèi)科，并做好交接。保留護(hù)理記錄，36。主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理。立即把他們送到急診室，打開綠色通道。2.絕對(duì)臥床休息和吸氧；3.強(qiáng)鎮(zhèn)靜止痛，必要時(shí)靜脈注射嗎啡或冬眠療法。4.建立靜脈通路以補(bǔ)充血容量。5.用：硝普鈉和受體阻滯劑降低血壓。受體阻滯劑使心率減慢至

13、6070次。心電圖監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、心率和血壓。7點(diǎn)前準(zhǔn)備。PCI 8。護(hù)送病人到介入科或心內(nèi)科，并做好交接。保存護(hù)理記錄。37歲。主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理。介入治療采用導(dǎo)管介入，在主動(dòng)脈內(nèi)放置帶人膜的支架，閉合裂傷，擴(kuò)大真腔，治療主動(dòng)脈夾層。目前，該措施已成為大多數(shù)降主動(dòng)脈夾層的首選治療方法，不僅優(yōu)于傳統(tǒng)的保守性內(nèi)科治療和選擇性外科治療，而且避免了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥，顯著降低了整體死亡率。撕裂傷的外科修復(fù)、假腔排空或人工血管移植。手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥非常高。僅適用于升主動(dòng)脈夾層及少數(shù)降主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥嚴(yán)重的患者。38，肺栓塞的急救護(hù)理，1。立即送至急診室并打開綠色通道。2.將患者置于凹入位置3。給予高濃度的氧氣。建立靜脈通路并給予抗休克治療。鎮(zhèn)靜止痛。心電圖監(jiān)測(cè)，密切觀察意識(shí)、心率和血壓；完善相關(guān)檢查：抽血、床旁心電圖、雙肺CT主要是抗凝：靜脈肝素(