1、.,1,高血壓與心血管事件鏈 劉偉光,.,2,心血管事件鏈,心血管疾病鏈,終末期心臟病,充血性心力衰竭,心 臟 重 構(gòu),心 律 失 常 心 肌 丟 失,心 肌 梗 死,危險因素（高血壓、血脂異常， 糖尿病、胰島素抵抗、吸煙）,內(nèi)皮功能不全,動脈粥樣硬化,冠 心 病,心 肌 缺 血,冠 脈 血 栓,心 室 擴(kuò) 張,.,4,心血管事件鏈”的含義：,這個鏈條的最早環(huán)節(jié)是導(dǎo)致心血管發(fā)病的一系列危險因素，始動因素可能不同，有高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙或同時合并多個危險因素，但是在過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的持續(xù)推動下，殊途同歸，最終都沿著同一個軌跡，環(huán)環(huán)推進(jìn)，發(fā)展到終末期心臟病。 始動危險因素越

2、多，推手越多，形成的合力越大，“心血管事件鏈”演進(jìn)的越快，心血管事件和終末期心臟病出現(xiàn)的越早。,.,5,“心血管事件鏈”概念的提出，是近年來心血管疾病防治中的一個極為重要的觀念更新。所謂“事件鏈”，是由各種導(dǎo)致心血管疾病的危險因素產(chǎn)生各種靶器官損害，主要是動脈粥樣硬化和左心室肥厚，然后導(dǎo)致冠心病、腦卒中等事件，直至心力衰竭和死亡。 強調(diào)這一概念的最重要的意義在于，從“事件鏈”各個環(huán)節(jié)的因果關(guān)系可以更深刻地認(rèn)識到，既要重視危險因素的控制，又要重視心血管疾病本身的治療，使防和治達(dá)到有機的統(tǒng)一。,.,6,心血管疾病的防和治 1、控制心血管危險因素，阻斷“心血管 事件鏈”，降低心血管事件的發(fā)生。 2、

3、積極有效治療心血管疾病，延遲“心血管事件鏈”演進(jìn)，減少心血管事件的發(fā)展。,.,7,高血壓與心血管事件鏈,據(jù)APCSC研究結(jié)果：整個亞太地區(qū)的心血管死亡中66%歸因于高血壓。由此可見，高血壓通常是心血管事件鏈?zhǔn)紕迎h(huán)節(jié)的第一推手，是心血管疾病的最大罪魁，是推動心血管事件鏈的“第一環(huán)”。,.,8,治療高血壓阻斷心血管事件鏈,.,9,什么是高血壓,原定義：高血壓是一個人為設(shè)定的讀數(shù)超過140mmHg/90mmHg、單純的血壓數(shù)值。 新定義的高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的、導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變心血管綜合征。故此把高血壓從單純的血壓讀數(shù)升高擴(kuò)大到了包括總的心血管危險因素。,.,1

4、0,高血壓新定義包括,BP數(shù)值140mmHg/90mmHg +存在危險因素（肥胖、高脂血癥、糖耐量異常、吸煙、冠心病家族史等） +靶器官損害（左室肥厚、尿蛋白陽性） +心血管疾病生化標(biāo)志物（血脂、血糖、炎癥指標(biāo)） 新定義認(rèn)為高血壓是一個由多重危險因素所致的臨床綜合征，高血壓作為血管異常的一種標(biāo)記，血壓升高只是其中表現(xiàn)之一。,.,11,評判高血壓發(fā)生心血管疾病的危險,1、原來單純依靠“血壓升高的程度”預(yù)測心 血管疾病的風(fēng)險。 2、現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)根據(jù)血壓“血壓升高的程度+總的心血管危險因素”兩方面來界定。 血壓升高數(shù)值和危險因素都同等重要地增加了心血管疾病的危險性，即使是血壓正常，如果合并危險因素，同

5、樣升高心血管疾病的發(fā)病危險。,.,12,高血壓治療理念的更新：,1、從單純降壓到綜合危險因素控制，關(guān)注心血管事件鏈 降壓的目的不單是降低血壓數(shù)值，是為了最大程度降低心血管事件和死亡總危險。高血壓本身會造成心血管損害，當(dāng)合并有其它危險因素時更易引起或加重心血管損害，應(yīng)該在降低血壓的同時，干預(yù)心血管危險因素。 2、從“強化降壓”到“優(yōu)化降壓” 過去主張“強化降壓”，目的是為了血壓達(dá)標(biāo)，而現(xiàn)在提出的“優(yōu)化降壓”則更關(guān)注降壓的質(zhì)量。因為血壓水平并非決定其危害性的唯一因素。除此之外，人體血壓的晝夜節(jié)律特征、血壓變異性與靶器官損害的危險性有密切關(guān)系。 另外，降壓幅度與降壓速度也非常重要。血壓控制情況更應(yīng)遵

6、循個體化管理原則。降壓幅度過大對于明顯靶器官損害的患者存在“J形曲線”問題，尤其是腎功能不全和冠心病。除高血壓急癥外，并不意味著在幾分鐘或幾小時內(nèi)就把血壓迅速降至正常。相反，應(yīng)在幾周甚至幾個月的時間里，探索性地選擇合適的降壓藥物，把血壓逐步降至正常。,.,13,3、降壓關(guān)注點由“終末終點” 轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸虚g終點”事件，防治關(guān)口前移。 過去，高血壓的診治重點，在于發(fā)現(xiàn)和治療血管腔的狹窄，卻忽視了病變的關(guān)鍵血管壁。事實上，血管壁的病變才是高血壓導(dǎo)致心腦血管病事件發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。動脈僵硬度的改變早于結(jié)構(gòu)的改變，只有對高血壓高危人群進(jìn)行早期檢測并發(fā)現(xiàn)動脈僵硬度的改變，并進(jìn)行重點監(jiān)控和干預(yù)，才能有效地預(yù)防

7、和延緩心、腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。,.,14,目前檢測大動脈僵硬度的主要指標(biāo)有如下幾種： （1）脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）：PWV主要是反映動脈僵硬度的指標(biāo)。PWV越快，動脈的彈性越差，僵硬度越高。 （2）脈壓（PP）測量：收縮壓舒張壓脈壓。正常脈壓小于5560mmHg。脈壓可間接反映大動脈的功能。脈壓增大顯示大動脈僵硬度增加、彈性降低。 （3）踝臂指數(shù)（ABI）：ABI = 腳踝最高血壓 / 上臂最 高血壓。隨著年齡的增加，閉塞性動脈硬化癥（ASO）的患者增多，ABI是ASO敏感性的檢測指標(biāo)。美國AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)：ABI0.9 1.3為正常，0.9有動脈堵塞的可能性，0.8有動脈堵塞的可能性極高

8、，0.5提示動脈狹窄或閉塞，1.3為動脈鈣化。 循證醫(yī)學(xué)證實，早期、持續(xù)、深度降壓可改善大動脈僵硬度及高血壓的預(yù)后。隨著動脈粥樣硬化性疾病防治重心的前移，人們會越來越重視早期動脈粥樣硬化無創(chuàng)檢測。,.,15,4、降壓目標(biāo)以“降低舒張壓”改為“降低收縮壓”為主要目標(biāo)。 研究發(fā)現(xiàn)，對大多數(shù)50歲以上人群而言，收縮壓是一個較舒張壓更重要的心血管病危險因素。,.,16,高血壓治療藥物的選擇,循證醫(yī)學(xué)證明，不同方案治療后血壓達(dá)標(biāo)的患者，如包含ACEI與包含CCB 的治療方案相比，盡管患者的血壓計讀數(shù)相同，但卻存在預(yù)后的差異。顯然，降壓程度和藥物療效不是簡單的等式，那么就引出一個問題：某些降壓藥物是否還存

9、在“降壓外作用”？,.,17,抗高血壓治療“唯血壓論” PK “神經(jīng)激素抑制論”,降壓藥物降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險的作用是否完全來自于血壓降低本身，并取決于降壓幅度（唯血壓論），還是在控制高血壓的同時抑制RAAS（神經(jīng)激素抑制論）？臨床醫(yī)生和學(xué)者們對降壓藥物的選擇，逐漸分化為“唯血壓論”和“神經(jīng)激素抑制論”兩派。,.,18,“唯血壓論”降壓才是硬道理,“唯血壓論”認(rèn)為：高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險因素，降低血壓是高血壓治療的關(guān)鍵。血壓降低程度直接與心血管風(fēng)險的降低相關(guān)，降壓藥物獲益直接來自于血壓的降低。 血壓認(rèn)識110年中心動脈壓走向前臺 血壓是血管內(nèi)流動的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力

10、。1896年以后的110年以來，臨床血壓測定的對象都是上臂肱動脈，雖然肱動脈壓一直被認(rèn)為是測量中心大動脈壓的替代指標(biāo)，但事實上它并不可以十分精確的反映中心大動脈壓的情況。中心動脈壓與心血管結(jié)局的相關(guān)性要比肱動脈壓更密切。這些被認(rèn)為降壓以外的獲益很可能是由于不同藥物對降低中心動脈血壓作用不同有關(guān)。推薦以長效CCB為基礎(chǔ)的降壓方案可以更好地降低中心大動脈壓。,.,19,“神經(jīng)激素抑制論” 治標(biāo)更要治本,隨著人們對高血壓發(fā)病機制的不斷探索，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在高血壓以及多種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展過程中的作用逐漸受到重視。高血壓的治療，不僅僅是有效降壓，還包括危險因子的治療及靶器官保護(hù)

11、。通過阻斷過度激活的RAAS，全面干預(yù)“心血管事件鏈”，可極大地改善患者的長期預(yù)后。此外，大量臨床試驗證實，ACEI和ARB類藥物還具有超越降壓之外的靶器官保護(hù)作用。在減少糖尿病發(fā)生，減緩動脈硬化進(jìn)展，保護(hù)腎臟和心力衰竭的心肌功能等方面存在“降壓外作用”。推薦降壓方案首先應(yīng)以RAS抑制劑為基礎(chǔ)；,.,20,高血壓聯(lián)合治療方案：,如何在眾多的藥物中選出正確的組合呢？循證依據(jù)顯示，ACEI和血管選擇性CCB應(yīng)該作為聯(lián)合治療的首選藥物。,.,21,高血壓治療策略的更新 “SELECT”優(yōu)化治療,.,22,S 平穩(wěn)降壓（Smooth Reduction）,平穩(wěn)降壓是高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容，主要指24小時

12、控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動，抑制血壓晨峰現(xiàn)象，以減少心血管事件。選擇藥物時，需使用谷/峰比值50%的降壓藥物，另外，將早晨服藥改為臨睡前服藥也是較實用的方法之一。,.,23,E 早期降壓(Early Reduction),早期降壓要考慮血壓正常高值的患者。如血壓處于正常高值（或高血壓前期）的患者，若合并3個以上危險因素、代謝綜合征、1個亞臨床病變、糖尿病或相關(guān)臨床疾病，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動降壓藥物治療。 另一方面，對于已確診高血壓患者，要盡早降壓達(dá)標(biāo)。,.,24,L 長期降壓（Long-term Reduction）,高血壓是病程長達(dá)數(shù)十年的慢性疾病，只有對患者進(jìn)行長達(dá)數(shù)年的治療，才能顯著減少腦卒中、心肌梗死及其他相關(guān)心血管事件的發(fā)生，治療持續(xù)時間越長，危險降低程度越大。,.,25,E 有效降壓（Effective Reduction）,心血管危險下降的主要決定因素是降壓治療所達(dá)到的血壓靶標(biāo)值。 對于所有高血壓患者，降壓目標(biāo)為140/90 mmHg以下，而對于高?；颊撸ê喜⑿哪X血管疾病、糖尿病、腎功能不全等），血壓應(yīng)至少降至130/80 mmHg以下。,.,26,C 聯(lián)合治療(Combination Therapy),單藥治療的降壓幅度均為1