1、高血壓腦出血外科治療，東白縣中醫(yī)院腦外科(重癥治療室)羅宏生電話183777120。1，內(nèi)容，概述2，診斷3，外科治療4，研究展望。2，1，1，在各種非損傷性腦出血的原因中，高血壓是左右高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，多出現(xiàn)在7歲患者身上，男性發(fā)病率略高于女性。臨床上，以突如其來的頭痛、眩暈、嘔吐、四肢偏癱、失語癥，甚至意識障礙為主要表現(xiàn)形式，具有“高發(fā)病率”、“高殘疾率”、“高死亡率”的特點。4、5、我國成人高血壓發(fā)病率年185-219/10萬我國成人高血壓患病率18.8%我國高血壓患者人數(shù)超過1.6億人，高血壓腦出血發(fā)病率：yb50.6-80.7/10萬人。發(fā)病機制，小動脈壁的地質(zhì)透明變性學說

2、腦血管淀粉樣變性學說微動脈瘤學說腦軟化灶出血的危險因素。8，高血壓腦出血的主要病理基礎是高血壓動脈硬化。動脈硬化，內(nèi)膜增厚，形成粥樣斑塊，管腔變窄，細動脈穿透分支等中層彈性層的纖維化，玻璃形狀變化，破裂，管壁變脆，容易破裂。小動脈壁的地質(zhì)透明變性理論，9，10，腦血管淀粉樣蛋白變性理論，11，12，基底節(jié)區(qū)域的豆紋動脈直接來自大腦中動脈系統(tǒng)，形成直角。處于高壓沖擊狀態(tài)，形成小動脈瘤，動脈瘤破裂出血。微動脈瘤理論，13，14，15，3，16，危險因素，不規(guī)則地服用降壓藥物是引起高血壓患者腦出血的重要危險因素。疲勞可以提高血壓，包括工作時間、睡眠不足、不規(guī)則性、情緒激動、沖突、憤怒、酗酒后過度興奮

3、等。特別是患者的感情太激動的話，血壓短期內(nèi)可能會突然上升?？赡軐е履X出血。慢性呼吸機感染及慢性便秘患者因咳嗽、力量而導致腦壓過高，并可能導致腦出血。換季期，氣候變化。17、一，概述，流行病學發(fā)病機制病理生理學。18，激活止血機制凝血路徑(激活凝血機制，血管收縮)血腫機械填塞壓迫血腫擴大3小時內(nèi)CT檢查，73%的患者在后續(xù)CT檢查中患有發(fā)現(xiàn)血腫，水腫24小時，血腫周圍水腫體積增加75%。5 6日達到最高峰(2 3倍)，將持續(xù)到14日。出血后病理生理變化，19，出血是由腦組織直接物理效果引起的腦組織破壞神經(jīng)組織和纖維聯(lián)系中斷局部神經(jīng)結(jié)構(gòu)破壞嚴重神經(jīng)功能障礙，原發(fā)性腦損傷。20，血腫擴大，早期血腫擴

4、大是臨床病情惡化的重要原因。血腫會引起周圍腦組織的移動變形，缺血，水腫。，第二次腦損傷，21，腦出血前，4h，14h，28h，73h，7d，血腫擴大和血腫周圍水腫，22，血腫擴大(繼續(xù)出血和再出血)，發(fā)生時間72小時后標準V2-V112.5cm3或V2/V11.4 (V1，V2為主要，次要掃描體積)，23，早期血腫擴大，焦慮期，151min，232min 25，增強CT，CT，CT掃描，12小時后CT掃描，CT增強“斑點跡象”表示血腫擴大，26、血腫擴大的危險因素，基礎病變年齡較輕的病變部位更深：丘腦、腦干血壓高200%，排流者，糖尿病肝病飲酒、凝血障礙、腎功能異常動脈硬化。27，血腫往往在發(fā)

5、病30分鐘內(nèi)形成，6小時后由于嚴重的占位效應和血液分解產(chǎn)物對周圍腦組織的壓迫和損傷，血腫周圍的腦組織靠近，遠水腫、變性、壞死、顱骨壓升高，產(chǎn)生病理生理變化，血腫顱骨壓增加，腦血流減少，水腫、腦損傷、腦疝、血液中的部分收縮血管成分和血腫溶解腦缺血腦屏障破壞血管原性腦水腫缺血缺氧，細胞功能障礙細胞毒性腦水腫血液凝固、溶解過程中產(chǎn)生的血紅蛋白及分解產(chǎn)物對腦組織有毒性作用，刺激血腫周圍的腦組織引起腦水腫。29，血腫、神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械破壞、缺血、神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞機械壓迫谷氨酸釋放、鈣內(nèi)流線粒體失敗、鈉保留細胞毒性水腫壞死、小膠質(zhì)細胞活化、自由基、MMP、補體、TNF- IL-1、aaps.30，繼發(fā)

6、性腦水腫，31，31，能及時清除血腫，消除繼發(fā)性腦損傷的因素，壓迫腦組織缺血不嚴重，神經(jīng)纖維還壞了。32，2，診斷，診斷，鑒別診斷分類和分類，33，1，根據(jù)高血壓病歷、凌晨起床或活動狀態(tài)(如興奮力)生病。2.以突如其來的頭痛、眩暈為首發(fā)癥狀后，經(jīng)常發(fā)生嘔吐、失語癥、偏癱、痙攣、意識障礙、大小變實金等。3.出血量大，包括腦干在內(nèi)的人瞳孔不大，呼吸緩慢，有腦強直等癥狀。4.出血部位不同，神經(jīng)損傷位置跡象可能不同。5、發(fā)病時血壓明顯高于平時。6、CT或MRI:顯示出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫、腦室壓力轉(zhuǎn)移和腦室內(nèi)出血。診斷標準、34，2，診斷，診斷標準鑒別診斷分類和分類，35，高血壓腦出血

7、為什么要林爽鑒別？下一個疾病科是： 1。腦血管畸形2。動脈瘤3。煙霧病4。出血性腦梗塞5。腦靜脈血栓形成6。腦腫瘤卒中7。血液病8。肝功能異常，目的：等多種茄子出血是自發(fā)性的，出血形態(tài)差異不大，各種疾病治療方案不同，預后差異大、36、鑒別診斷原因，腦血管畸形(動靜脈畸形，海綿狀血管瘤)腦動脈瘤莫耶(煙霧病)腦靜脈血栓形成出血性腦梗塞腫瘤卒中其他(血液病，肝功能異常)，37，鑒別診斷林爽證據(jù)科舉病歷為頭痛，先兆癥狀影像學證據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血非圓形血腫初級影像學檢查發(fā)現(xiàn)和出血失衡的水腫其他腦異常結(jié)構(gòu)DSA對繼發(fā)性出血診斷至關重要，MRI MRA、CTA也可用于繼發(fā)性出血診斷。38，2，診斷，診斷，診

8、斷，診斷，診斷，診斷，分類和分類，39，根據(jù)意識狀態(tài)分類，1級：意識精神或模糊2級：困倦3級：淺昏迷4級：中昏迷或伴疝5級：深昏迷II級：模糊或昏迷，不同程度的失語癥和偏癱，瞳孔等；III級：淺昏迷，不完全或完全偏癱，瞳孔等大或輕微。IV級：中等程度的昏迷，單孔或雙面病理征象，病灶旁瞳孔散大。v級：深昏迷，去除腦強直，雙側(cè)病理征象()病所旁邊或兩側(cè)瞳孔散大。41、高血壓腦出血發(fā)生部位分型1，外殼核出血61.2% 4，小腦出血7.5% 2，大腦皮質(zhì)出血18% 5，腦干出血1.1% 3，丘腦出血12.2% 6，腦室出血I型：外殼核限制型(血腫為外囊，45，丘腦出血型：丘腦限制型(出血限制為丘腦型)

9、型：出血擴散至內(nèi)囊型：出血擴散至中腦小腦出血型輕量型：意識明顯或困倦，但有好轉(zhuǎn)傾向，腦干壓迫癥狀，血腫直徑3厘米中：昏迷，淺昏迷，意識障礙輕微，進行性惡化趨勢，48，腦干出血型單側(cè)蓋類型：血腫部位一側(cè)覆蓋，體積明顯小于其他類型的出血基底。血腫基底和雙側(cè)蓋之間的連接處雙側(cè)蓋類型：血腫只占兩側(cè)，血腫為橋基底和雙側(cè)蓋，49，49環(huán)池壓縮消失形：由于外殼核和丘腦出血，側(cè)腦室或前腦室系統(tǒng)模板，環(huán)池積累血或環(huán)池壓縮消失形：橋腦或小腦，50，多電公式CT影像估算出血量：1/6最大面積長軸(cm)最大面積長軸(cm)層數(shù)(cm)簡化公式，高血壓腦出血治療，全面管理：氣道和循環(huán)管理，血壓，止血，吸氧，血糖，體溫

10、，鎮(zhèn)靜，抗癲癇，營養(yǎng)，并發(fā)癥管理。顱內(nèi)壓增高的治療血腫清除神經(jīng)保護：不能推薦的藥物預防復發(fā)康復。53，收縮壓150-220mmHg患者快速降壓到140mmHg可能是安全的。SBP200mmHg或MAP150mmHg，對持續(xù)靜脈應用降壓，快速對壓迫SBP180mmHg或MA P11g間歇性或持續(xù)靜脈應用降壓，使腦灌注壓保持在60mmHg以上。顱內(nèi)高壓，間歇性或持續(xù)降壓藥物溫健康壓力，2010美國自發(fā)性腦出血處理指南，54、2011中國急性腦出血診療指南，建議急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速調(diào)節(jié)血壓：急性期收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg需要降壓，但靜脈需要單效

11、藥(等級推薦，C級證據(jù))目標血壓為160/900 mmhg，55，3外科治療概述：2010美國自發(fā)性腦出血處理指南，手術時機不同意見的早期手術可以消除占位效應和周圍腦組織的中毒反應，活動性出血患者手術風險高。手術切除血腫會引起新的出血?，F(xiàn)在是手術的征兆，但推薦意見是，中小腦出血患者血腫大的腦疝危險高的是保守治療者，57，高血壓腦出血手術時機，1。焦慮期6小時內(nèi)，原因：腦壓后早期緩解腦損傷，但出血不穩(wěn)定，手術中出血，容易腫脹。2.因為早期6 24小時內(nèi)出血穩(wěn)定，手術中出血少，大腦腫脹輕，腦損傷能及時挽回。3.延長3 14天，原因：病情穩(wěn)定，死亡率水平低，有助于恢復后期功能。綜合評價：焦慮期手術容

12、易出血，延期手術不利于功能恢復。因此，早期6 24小時是最好的時期，病情穩(wěn)定、發(fā)展緩慢的患者也可以考慮進行選擇性手術。58、3，外科治療，術前術后血壓下降治療，手術時機手術適應癥及禁忌手術方式外科治療效果影響因素，59，綜合考慮手術適應癥及禁忌癥，意識狀態(tài)及神經(jīng)功能狀態(tài)進展出血部位出血量影像學表現(xiàn)患者全身情況，2.出血量：腦半球出血30毫升，小腦出血10毫升，即手術跡象。3、狀態(tài)分類-患者適合外科治療。內(nèi)科治療無效或好轉(zhuǎn)后又惡化了。意識障礙正在逐漸加重。出現(xiàn)腦疝或腦疝早期表現(xiàn)的患者。4、顱內(nèi)壓監(jiān)測超過270mmH2O，性上升正在進行。中心線變位5mm，默認池消失。腦室出血鑄造；梗阻性腦積水患者出現(xiàn)。5.出血量為1030毫升，丘腦出血可作為血腫引起的嚴重癱瘓和意識障礙，立體定向的手術指征。6.腦干出血患者家屬有強烈手術意愿的人，出血量5ml以上可以進行開顱血腫清除手術。61，手術禁忌癥(1)精神清醒，病情等級，膜上出血量小的患者。(2)病情等級患者，重癥意識障礙，腦干嚴重損傷癥狀，生命體征不穩(wěn)定者。(3)發(fā)病后血壓過高