1、.,1,原發(fā)性骨質疏松癥,.,2,定義,骨質疏松癥（osteoporosis，OP） 是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨強度降低，骨脆性增加，易發(fā)生骨折的代謝性骨病。,.,3,骨質疏松癥,構成骨的物質減少 骨量低下 骨組織微結構破壞 骨強度下降 骨脆性增加 易致骨折,.,4,骨質疏松,嚴重骨質疏松,.,5,骨質疏松癥分類和分型,一、原發(fā)性骨質疏松癥 隨著年齡的增長而發(fā)生的一種退行性病變 I型 絕經(jīng)后： 一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內 II型老年性骨質疏松癥：指老人70歲后發(fā)生的骨質疏松 二、繼發(fā)性骨質疏松癥 由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質疏松癥,.,6,病因和發(fā)病機制,正常成熟的骨的

2、代謝骨重建方式進行 骨骼是活的組織，不斷地新陳代謝，舊的骨質被吸收，由新組成的骨質所代替。周而復始的分解和重建，維持體內骨轉換水平的相對穩(wěn)定。吸收過多或過快，骨質疏松癥便會出現(xiàn)。 原發(fā)性OP的病因和發(fā)病機制未明，凡可使骨吸收增加和/或骨形成下降的因素都會促進OP的發(fā)生。,.,7,破骨細胞與成骨細胞,骨骼不斷進行自我更新 成骨細胞-制造“新”骨 破骨細胞-分解“舊”骨 當破骨細胞活性成骨細胞活性，骨的溶解骨的形成，造成骨質流失，出現(xiàn)骨質疏松。,.,8,發(fā)病機理,中、老年人性激素分泌減少是導致骨質疏松的重要原因之一。 隨年齡的增長，鈣調節(jié)激素的分泌失調致使骨代謝紊亂。老年人由于牙齒脫落及消化功能降

3、低，骨納差，進良少，多有營養(yǎng)缺乏，致使蛋白質，鈣，磷、維生素及微量元素攝入不足。 戶外運動減少也是老年人易患骨質疏松癥的重要原因。 分子生物學的研究表明骨疏松癥與維生素D受體（VDR）基因變異有密切關系。純合子BBAA基因型BMD降低。,.,9,人體三種鈣調節(jié)激素,降鈣素（CT） 由甲狀腺“C細胞”所分泌，抑制原始骨細胞向破骨細胞轉化，抑制破骨細胞活動和促進破骨細胞轉化為骨細胞，降低骨轉換，抑制骨吸收，促進骨形成。 甲狀旁腺激素（PTH） 動員骨鈣入血，促進腎遠端小管重吸收鈣，激活腎近曲小管上皮細胞內的1，25-羥化酶，促進活性維生素D3形成，使骨代謝活躍，促進骨吸收 1,25（OH）2D3

4、促進小腸上皮鈣的吸收利用。 老年人腎功能顯著下降，肌酐清除率降低，導致血磷升高，繼發(fā)性使PTH 上升，骨吸收增加，骨鈣下降。老年人腎內1羥化酶活性下降，使1,25（OH）2D3 合成減少，腸鈣吸收下降，又反饋性PTH分泌上升。老年人“C細胞”功能衰退，降鈣素分泌減少，骨形成下降。,.,10,骨吸收與骨形成,骨形成 主要由成骨細胞介導，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質物質，為礦物質的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質被礦化為正常骨組織。 骨吸收 主要由破骨細胞介導，破骨細胞在接觸骨基質時被激活，分泌某些化學物質、酶、細胞因子溶解骨基質，礦物質被游離（溶骨作用）。,.,11,骨形成的影響因素,一、峰值骨

5、量(peak bone mass,PBM) 主要由遺傳因素決定 二、營養(yǎng)因素 鈣攝入量 三、生活方式和生活環(huán)境 成年后的體力活動刺激骨形成 大量咖啡、長期臥床等導致骨丟失,.,12,骨吸收的影響因素,一、雌激素缺乏 女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏使破骨細胞功能增強，骨丟失加速 二、甲狀旁腺素（PTH）分泌增多 三、其他(隨年齡增加的護骨素OPG表達),.,13,骨質量及其影響因素,骨轉換率決定骨質量的最重要因素 骨微結構 骨礦化程度 骨微損傷 骨基質膠原和骨礦鹽成分與比例,.,14,原發(fā)性骨質疏松癥的特點,1.“無聲無息”：患者往往等到骨折才知道 2.女性比男性多：絕經(jīng)后女性激素分泌銳減，加速骨質的流

6、失 3.隨著年齡增加，骨質疏松癥的患病率相繼上升,.,15,危險因素,不可控制因素 人種 （白種、黃種人危險高于黑人） 老齡 女性絕經(jīng) 母系家族史,.,16,危險因素,可控制因素 低體重 性激素低下 吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料 體力活動缺乏 飲食中鈣和維生素D缺乏 有影響骨代謝疾病和應用影響骨代謝藥物,.,17,臨床表現(xiàn),骨痛、肌無力: 腰背酸痛、全身骨痛（彌漫性、無固定部位、勞累活動后加重） 身材縮短：常見于椎體壓縮性骨折、駝背，胸廓畸形可出現(xiàn)內臟功能障礙（胸悶、氣短、呼吸困難等） 骨折: 常因輕微活動或創(chuàng)傷誘發(fā),.,18,骨質疏松常見骨折,.,19,75歲以上 駝背 髖骨骨折危險性高,

7、55歲以上 絕經(jīng)后期 脊柱骨折的危險性高于其它類型的骨折,50歲 更年期 出現(xiàn)血管舒縮癥狀,絕經(jīng)后骨質疏松癥演變進程,Reproduced with permission from MarketForce,.,20,診斷,1.脆性骨折 (指自發(fā)性骨折或因跌倒而造成的骨折,是骨質疏松的特征 )是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥 2.骨密度測定 骨密度（BMD），是目前診斷骨質疏松的最佳定量指標，骨密度僅能反映70的骨強度 3.了解骨量流失速度生化指標測定,.,21,骨密度測定方法,骨密度（BMD ）全稱“骨骼礦物質密度”，是將檢查所得的骨 密度與健康30-35歲年輕人的

8、骨密度值作比較后得出高于（） 或低于（）年輕人的標準差（SD）數(shù)。 骨密度值是一個絕對值，不同的骨密度檢測儀的均不相同。用雙 能X線骨密度儀中央型（用于脊柱, 髖關節(jié)和全身掃描）測量的 骨鈣鹽密度結果以面密度(g/cm2)表示，計算機自動顯示結果。 臨床通常以腰椎L1L4和/或近端股骨的股骨頸大轉子股骨體及 wards三角區(qū)的測定結果作為診斷依據(jù)。 常用雙能X線吸收法（DXA）-目前診斷金標準,.,22,其他評估方法,1.定量超聲測定法 2.X線攝片法：只有當骨量下降30%才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷意義不大,.,23,診斷標準,正常 骨密度值與同性別、同種族健康成人的骨峰值 骨量

9、低下 介于12.5個標準差之間 骨質疏松 降低程度等于、大于2.5個標準差 嚴重骨質疏松 低于 -2.5 和 有骨折史 通常用T值（T-Score）表示 臨床上常用的推薦部位：腰椎1-4和股骨頸,.,24,T值與Z值,T值是將檢查所得到骨密度（BMD） 與健康3035歲年輕人的骨峰值作比較，以得出高出（）或 低于()年輕人的標準差（SD）數(shù)。 Z值是將你檢查所測得的 BMD與你同齡人群的BMD作比較，參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的量 化診斷標準得出明確診斷。雖然Z值對診斷骨質疏松癥的意義不 大，但是可以反映骨質疏松的嚴重程度。 實際臨床工作中通常用T值來判斷自己的骨密度是否正常。,.,25,骨密

10、度結果（1994 WHO）,.,26,常規(guī)檢查中骨轉換的生化指標,.,27,骨形成指標,1、堿性堿酸酶（ALP）：TALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，其特異性不強，同功酶BALP占TALP的50，由成骨細胞分泌，測同功酶骨ALP 較敏感，破骨或成骨占優(yōu)勢均升高。骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎、先天性佝僂病、甲狀旁腺機能亢進、骨轉移癌及氟骨癥等顯著升高。絕經(jīng)后婦女骨質疏松癥約60%骨AKP升高，血清部AKP升高者僅占22%，老年骨質疏松癥形成緩慢，AKP變化不顯著。 2、骨鈣素（BGP）是骨骼中含量最高的非膠原蛋白：由成骨細胞分泌，通過BGP的測定可了解成骨細胞的動態(tài)，是骨更新的敏感

11、指標。骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機能亢進、畸形性骨炎等，血清BGP上升。老年性骨質疏松癥可輕度升高。絕經(jīng)后骨質疏松PGP升高明顯，雌激素治療2-8周后BGP下降50%以上。 3、血清I型膠原羧基前肽：簡稱PICP，型膠原是骨組織中唯一的膠原，前膠原在成骨細胞中合成，是反映骨形成及反映型膠原合成速率的特異性指標，可以被肝吸收，因而受肝功能改變的影響。PICP與骨形成呈正相關?；涡怨茄住⒐悄[瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICP升高，老年性骨質疏松癥PICP變化不顯著。,.,28,骨吸收指標,1、空腹2小時的尿鈣/肌酐比值 清晨首次尿受前日食物鈣的影響較大，喝一些水后取第二次空腹尿，測尿鈣、尿肌酐，

12、此時的空腹尿鈣已不受前日食物鈣的影響，完全代表骨代謝的鈣排泄量，以Ca/Cr表示，正常值為0.0930.06mg/mg（n=72），絕經(jīng)后婦女的值可增高達0.1630.111mg/mg（n=25） 2、尿羥脯氨酸 簡稱HOP，尿中HOP的50來自骨，亦有皮膚、補體來源，尿中排出的HOP基本上能反映骨吸收和骨轉換的程度，但不特異，膠原降解時可釋放游離HOP和HOP寡肽，尿中95以上是以二肽或三肽形式存在，游離HOP大部分被腎小管重吸收。 3、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶 簡稱TRACP，主要由破骨細胞釋放，是反映破骨細胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標，TRAP增高見于甲狀旁腺機能亢進、畸形性骨炎、骨轉移癌

13、、慢性腎功能不全及絕經(jīng)后骨質疏松癥。老年性骨質疏松癥TRAP增高不顯著。 4、尿吡啶啉（Pyr）和脫氧吡啶啉（d-Pyr） 成熟膠原中有兩種不能還原的吡啶交聯(lián)：賴酰吡啶并啉（LP），主要存在于骨中，占成熟膠原的21；羥賴酰酰吡啶并啉（HP），存在于軟骨。吡啶交聯(lián)是型膠原（骨）和型膠原（軟骨）分解的標志物，尿中HP和LP有40以游離的形式存在，60以肽結合的形式存在，是比羥脯氨酸更靈敏的骨吸收指標。,.,29,鑒別診斷,內分泌性骨質疏松：甲旁亢 血液系統(tǒng)疾?。貉合到y(tǒng)腫瘤 結締組織疾?。撼晒遣蝗墓菗p害特征 其他繼發(fā)性骨質疏松癥：類固醇性等 原發(fā)性OP的診斷必須排除各種繼發(fā)性OP后，方可成立,.

14、,30,型和型骨質疏松的鑒別,原發(fā)性型骨質疏松癥早期（5年）多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收過程增高，稱高轉換型。 老年性骨質疏松癥（型）多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收的生化指標正常或降低，稱低轉換型。 臨床上，多數(shù)老年人可兩者并存。,.,31,預防,盡量延緩骨丟失的速率和程度 預防OP患者發(fā)生骨折，避免骨折的危險因素,.,32,骨質疏松癥的治療,基礎治療 運動 鈣劑 維生素D 飲食 維生素D用于治療骨質疏松時，應與其他藥物聯(lián)合使用 對癥治療 特殊治療 抑制骨吸收藥物： 促進骨形成藥物： 其它藥物：,.,33,鈣的日推薦供給量,.,34,常用鈣劑,鈣含量 含1.0元素鈣的量 氯化鈣 27% 2.7g 磷酸鈣

15、 23% 3.0g 碳酸鈣 40% 2.6g 葡萄糖酸鈣 9% 11.1g 乳酸鈣 13% 7.7g,.,35,注意事項,無機鈣吸收需要通過胃酸作用 多次服用較一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次 維生素D是影響鈣吸收的主要激素，補鈣聯(lián)合補維生素D對治療更有效。 日攝入量大于g，可能出現(xiàn)毒副反應如血鈣過高。,.,36,制劑及用量,1維生素D 用于骨質疏松每日400800IU/日 2. 活性D3 1(OH)D3 口服后很快被腸道吸收，一般0.51.0g/日,每日一次. 1,25(OH)2D3 口服吸收迅速,半衰期3.5h,所以需要每日口服二次,通常為0.30.5g/日,.,37,注意事項,維生素

16、D連續(xù)長期使用后,即使是治療劑量,也會出現(xiàn)明顯的血鈣升高,一般每24周查血鈣一次,必要時每周測一次,亦可查尿鈣,若24h200mg應減量,若300mg應暫停藥。,.,38,抑制骨吸收藥物,雙磷酸鹽類 抑制破骨細胞活性、降低骨轉換。目前用于防治以破骨細胞性骨吸收為主的各種代謝性骨病及高轉化型（以骨吸收為主）骨質疏松癥的主要藥物之一。 降鈣素類 抑制破骨細胞活性、減少破骨細胞數(shù)量 選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）只用于女性，選擇性作用于雌激素的靶器官，對某些組織表現(xiàn)為雌激素激動劑，而對另一些組織則表達雌激素的拮抗作用。 雌激素類只用于女性，禁忌癥：雌激素依賴性腫瘤、不明原因陰道出血、血栓性疾病

17、、活動性肝病、結締組織病,.,39,雙磷酸鹽（Bisphosphonate),雙磷酸鹽的作用特點：不僅能抑制破骨細胞活性和骨吸收，而且能增 加骨量，使喪失的骨組織恢復。 適用：原發(fā)性OP和繼發(fā)性OP（高轉換型） 副作用：雙磷酸鹽在治療中，伴有低的毒性，一般有輕度的胃腸道反應。其中帶氨基的雙磷酸鹽可引起較重的胃腸道反應，如惡心、嘔吐、胃痙攣、腹瀉。有報道，阿倫膦酸鈉的副反應達10%20%,其中1/2在胃腸道，可引起食管炎、消化性潰瘍。,.,40,降鈣素,作用機理： 1.抑制骨吸收作用：直接作用于破骨細胞，(其內有CT受體)，主要通過蛋白激酶A（PKA）系統(tǒng)的信息傳遞，增加CAMP的數(shù)量，抑制破骨

18、細胞復制和破骨細胞活性，同時抑制甲狀旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨細胞活化因子對骨吸收的促進作用。 2. 發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果及相關作用；具有中樞性鎮(zhèn)痛作用，增強肌肉收縮功能 3. 減低血清鈣作用：降血鈣作用與血鈣值相關，血鈣值越高，下降能力越強。 副作用： 1. 過敏癥：有時出現(xiàn)浮腫、搔癢感、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身乏力、哮喘炎，出現(xiàn)皮疹、尋麻疹 時應停藥。偶可引起休克。 2. 消化系統(tǒng)：有時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、胃灼熱，有時出現(xiàn)GOT、GPT上升 3. 循環(huán)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)顏面潮紅、胸部壓迫感、心悸。 4. 神經(jīng)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)頭痛。眩暈，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)手足搐搦、耳鳴。 5. 其它：有時出現(xiàn)低鈉血癥，注射部位有時疼痛。 注意事項： 1. 多肽制劑，有引起休克癥狀的可能性，故對有過敏史及藥物過敏癥過敏體質者慎用。 2. 動物試驗：長期使用有增加垂體腫瘤發(fā)生率的報告。,.,41,選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMS）,TOMOXIFEN(他莫昔芬)第一代SERMS廣泛治療雌激素受體陽性的乳房癌中發(fā)現(xiàn)其有輕度的保護，絕經(jīng)后婦女骨骼的作用。 第二代SERMS有Raloxifen droxifene idoxifene等。Raloxif