1、.,1,鼻腔副鼻竇常見病變的影像學(xué)診斷,復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科 沙 炎,.,2,鼻腔解剖,頂窄底寬、前后徑大于左右徑的不規(guī)則間隙 頂壁：鼻骨、上頜骨額突、篩板、蝶骨等 底壁：上頜骨腭突、腭骨水平部 內(nèi)壁：鼻中隔 外壁：篩上頜竇內(nèi)壁，上中下鼻甲,.,3,.,4,鼻甲,.,5,鼻甲氣化及開口,.,6,竇額 位于額骨眉弓后方的內(nèi)外骨板間 多不對稱，常有骨性間隔，可缺損 前壁：額骨鱗部外板，堅(jiān)厚 后壁：額骨鱗部內(nèi)板，較薄，與前顱窩相鄰，常有骨裂隙與之相通，有導(dǎo)靜脈通硬腦膜下腔 下壁：眶上壁，最薄 內(nèi)壁：骨性間隔,.,7,篩竇又稱篩迷路，蜂房狀氣房 分為前后組篩竇，以中鼻甲附著緣為界 外側(cè)壁：

2、篩竇紙板，紙板與額骨眶板骨縫有篩前和篩后動脈管 內(nèi)側(cè)壁：鼻腔外側(cè)壁一部分，上中鼻甲 頂壁：前顱窩底一部分 下壁：篩泡、與上頜竇內(nèi)上角相連 前壁：與上頜骨額突和額竇相連 后壁：達(dá)蝶竇前壁外側(cè)部、外上方為視神經(jīng)管,.,8,蝶竇：位于蝶骨體內(nèi) 頂壁：蝶鞍底部，前有視交叉，視神經(jīng)管位于上壁與外側(cè)壁交界處 外側(cè)壁：顱中窩一部分，與海綿竇相鄰，有小靜脈與海綿竇交通，頸動脈管壓跡 后壁：蝶骨體骨質(zhì)，較厚 前壁：蝶竇開口與蝶篩隱窩 下壁：后鼻孔及鼻咽頂，外側(cè)部有翼管 內(nèi)壁：骨性間隔，常偏一側(cè)，可缺損,.,9,上頜竇 位于上頜骨體內(nèi) 前壁：中央最薄，眶下孔 后壁：中后1/3骨壁較薄，鄰近顳下窩、 翼腭窩 頂壁：

3、眶下壁，壁薄，有眶下管 下壁：上牙槽突，與尖牙磨牙關(guān)系密切，牙根可突入竇腔內(nèi) 內(nèi)壁：鼻腔外側(cè)壁一部分，上頜竇開口,.,10,鼻道及其引流開口,上鼻道：后組篩竇開口、蝶篩隱窩引流 中鼻道：額竇、上頜竇、前中組篩竇開口（額隱窩鉤突、篩漏斗等結(jié)構(gòu)） 下鼻道：鼻淚管開口,.,11,蝶竇開口蝶篩隱窩,.,12,額竇前組篩竇開口后組篩竇開口,中組篩竇開口,.,13,上頜竇開口 鉤突 篩漏斗 篩泡,.,14,鉤突的附著位置,.,15,鼻淚管開口,.,16,竇口鼻道復(fù)合體（OMC）,以篩漏斗為中心的附近區(qū)域 包括篩漏斗、鉤突、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前中組篩竇開口、額竇開口及額隱窩、上頜竇自然開口等一

4、系列結(jié)構(gòu) OMC易受鼻鼻竇炎性病變侵犯而阻塞，可引起單個(gè)或全鼻竇炎,.,17,副鼻竇鄰近孔管,視神經(jīng)管 翼腭窩 圓孔 翼管 眶上溝 眶下溝,.,18,視神經(jīng)管,位置：蝶骨小翼內(nèi)側(cè)部 穿行結(jié)構(gòu)：視神經(jīng)、視神經(jīng)鞘和眼動脈,.,19,翼腭窩HRCT解剖,上寬下窄的錐形間隙 位于上頜骨、蝶骨翼突、腭骨之間 內(nèi)有上頜神經(jīng)、上頜動脈分支、蝶腭神經(jīng)節(jié),.,20,圓孔 位置:連接中顱窩與眶下裂 內(nèi)容：三叉神經(jīng)上頜支、圓孔動脈、海綿竇與翼叢間導(dǎo)靜脈,.,21,翼管 位置:蝶骨內(nèi)，連接眶下裂與破裂孔 穿行結(jié)構(gòu)：翼管動脈和翼管神經(jīng),.,22,解剖變異：翼管突入蝶竇內(nèi),.,23,眶上溝,眶下溝,.,24,翼腭窩的交通

5、,.,25,.,26,鼻部先天性病變,.,27,先天性鼻腔閉鎖,多為后鼻孔閉鎖 多為單側(cè) 閉鎖組織可為膜性、骨性或混合性 CT MPR重建圖像有助于完整顯示,.,28,M，20歲。右鼻塞伴膿涕多年。PE：右后鼻孔閉鎖,.,29,.,30,腦膜或腦膜腦膨出,腦膜或腦膜腦通過鼻額部或顱底先天性骨缺損疝出 分為前頂組與顱底組 CT和MRI直接顯示,.,31,.,32,.,33,副鼻竇骨折, 視神經(jīng)管顴弓骨折,.,34,外傷性腦脊液鼻漏,冠狀面薄層CT檢查 可顯示顱底骨折部位，但常難以直接顯示瘺孔的位置,.,35,外傷后右鼻流清水半年,右篩骨板折塌陷,.,36,鼻腔副鼻竇炎性病變,過敏性鼻竇炎癥 化膿

6、性副鼻竇炎 真菌性鼻竇炎 鼻腔副鼻竇息肉,.,37,過敏性鼻竇炎癥,鼻甲鼻竇粘膜息肉樣肥厚 早期竇壁骨質(zhì)無明顯反應(yīng)性增生 多為雙側(cè)，季節(jié)性發(fā)作,.,38,化膿性副鼻竇炎,急性化膿性副鼻竇炎 慢性化膿性副鼻竇炎,.,39,急性化膿性鼻竇炎,病程短,起病急 竇腔粘膜腫脹 竇腔內(nèi)可出現(xiàn)液平 竇腔骨質(zhì)常無異常,.,40,右面頰痛一周,.,41,慢性化膿性鼻竇炎,表現(xiàn)多樣 竇壁骨質(zhì)硬化增厚 粘膜肥厚，可伴有粘膜囊腫或息肉 竇腔內(nèi)可有積液 鼻腔息肉形成,.,42,反復(fù)鼻塞流膿多年,.,43,息肉,炎性腫脹的鼻腔粘膜非腫瘤性增生 表現(xiàn)為鼻腔鼻竇低密度軟組織腫塊，CT值略高于水 竇壁受壓、竇腔膨脹 增強(qiáng)后不強(qiáng)

7、化（但可見粘膜線樣強(qiáng)化）,.,44,息肉,上頜竇來源,.,45,右鼻腔后鼻孔息肉蝶竇來源,.,46,鼻涕易誤息肉,.,47,出血壞死性息肉,病理示息肉富有血管，伴有壞死和出血 多發(fā)生于上頜竇 CT可見上頜竇膨脹性擴(kuò)大，竇腔內(nèi)充滿軟組織腫塊，密度不均勻，竇壁骨質(zhì)有吸收破壞，增強(qiáng)后呈多發(fā)斑片狀(棉絮狀)強(qiáng)化 與腫瘤較難鑒別,.,48,出血壞死性息肉,.,49,.,50,真菌性鼻竇炎,分侵襲性（急性暴發(fā)性、慢性侵襲性）和非侵襲性（曲菌球、變應(yīng)性），后者多見 致病菌以曲菌多見，上頜竇和蝶竇好發(fā)，多為單側(cè) CT表現(xiàn)為鼻腔或鼻竇團(tuán)塊狀軟組織影，密度較高、欠均勻 常可見點(diǎn)狀或斑塊狀鈣化，或線隔樣密度增高 竇

8、壁骨質(zhì)增生硬化，侵襲性常伴有骨質(zhì)破壞，易誤診為惡性腫瘤,.,51,M 47，左側(cè)頭痛2年。,.,52,F 53，右鼻塞、大量黃涕一月。,.,53,變應(yīng)性真菌性副鼻竇炎,.,54,.,55,侵襲性真菌性副鼻竇炎,多見于糖尿病、腫瘤患者 CT：點(diǎn)片狀高密度影，骨壁吸收破壞 MRI：T1WI高信號T2WI低信號點(diǎn)片狀影 需與惡性腫瘤鑒別,.,56,.,57,.,58,囊腫性病變,粘膜下囊腫 粘液囊腫 鼻前庭囊腫 齒源性囊腫,.,59,粘膜下囊腫CT,.,60,鑒別診斷：牙源性囊腫,.,61,鼻竇粘液囊腫,鼻竇最常見的膨脹性病變 額、篩竇最常見 由竇口阻塞所致 常引起眼球突出或移位 CT表現(xiàn)為竇腔膨脹

9、性擴(kuò)大，腔內(nèi)多呈均勻等低密度影，無強(qiáng)化，竇壁骨質(zhì)變薄或吸收,.,62,黏液囊腫,.,63,M/55,.,64,.,65,.,66,鼻前庭囊腫,女性多見，表現(xiàn)為鼻翼、上唇間隆起 發(fā)生于鼻前庭與上頜牙槽突間的骨外 CT表現(xiàn)為鼻前庭區(qū)低密度囊性腫塊，也可為等密度，無強(qiáng)化，牙槽骨骨質(zhì)可見壓迫性吸收,.,67,發(fā)現(xiàn)鼻前包塊1年,.,68,齒源性囊腫,.,69,含齒囊腫： 好發(fā)于青少年，無癥狀 單房單囊多見，囊壁光滑有硬化 含牙，牙冠朝向囊腔。 周圍常有缺牙,.,70,鼻腔與鼻竇良性腫瘤,血管瘤 乳頭狀瘤 骨瘤 骨化性纖維瘤 骨纖維異常增殖癥 鼻咽纖維血管瘤,.,71,血管瘤,毛細(xì)血管瘤多見，多發(fā)生于鼻中

10、隔 臨床表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞和反復(fù)鼻出血，鼻內(nèi)可見紫紅色腫塊 CT表現(xiàn)為帶蒂的結(jié)節(jié)狀腫塊，多強(qiáng)化顯著,.,72,左鼻出血2月,.,73,乳頭狀瘤,鼻塞及鼻出血，鼻內(nèi)可見乳頭狀腫物 外生型和內(nèi)翻型 外生型好發(fā)于鼻腔前部，呈灰白疣狀，質(zhì)硬，少見 內(nèi)翻型乳頭狀瘤較多見，可發(fā)生鼻腔及篩上頜竇，易復(fù)發(fā)，少數(shù)可惡變,.,74,乳頭狀瘤CT表現(xiàn),鼻腔內(nèi)不規(guī)則結(jié)節(jié)樣軟組織腫塊，常涉及篩竇、上頜竇，可向鼻咽部生長 腫塊表面不光滑，內(nèi)部可見“氣泡征” 增強(qiáng)后可見輕中度增強(qiáng) 與炎性息肉較難鑒別，息肉密度常較低，通常無強(qiáng)化 對于腫塊較大、骨質(zhì)破壞、進(jìn)展迅速、多次復(fù)發(fā)、術(shù)后很快復(fù)發(fā)需考慮惡變,.,75,鼻腔乳頭狀瘤,.,76

11、,骨瘤,好發(fā)于額、篩竇交界處 分為密質(zhì)骨型、松質(zhì)骨型、混合型 多無癥狀，少數(shù)較大可致眼球突出，或阻塞鼻額管致繼發(fā)炎癥或粘液囊腫 CT表現(xiàn)為圓形或分葉狀高密度腫塊，邊界光滑清楚,.,77,.,78,大骨瘤致突眼表現(xiàn),.,79,骨化纖維瘤,腫塊單發(fā)，分葉狀生長，有包殼 常見于額竇、篩竇、上頜竇，多局限一側(cè)，沿腔道緩慢生長 CT表現(xiàn)為鼻腔、鼻竇區(qū)高密度不均質(zhì)骨化性腫塊，密度與瘤內(nèi)纖維組織和骨化數(shù)量有關(guān) 需與骨纖維異常增殖癥鑒別,.,80,M 14，左眼球下突半年，無特殊不適。,.,81,同上例，冠狀面MPR,.,82,骨纖維異常增殖癥,好發(fā)年齡為30歲以下 可累及全身任何骨質(zhì),顱面骨為好發(fā)部位 畸形

12、性骨炎型硬化型囊變型 可累及多骨,病變彌漫, 骨體增厚,磨玻璃樣密度為特點(diǎn),.,83,M/11,面部腫脹,.,84,鼻咽纖維血管瘤,.,85,M 33，左鼻塞一年，漸加重至持續(xù)性，伴有較多粘涕。查體：左中道可見淡紅色新生物垂至總鼻道堵塞左后鼻孔。,.,86,.,87,M 16,右鼻塞一年余。右鼻持續(xù)性鼻塞，夜間打鼾明顯，嗅覺稍減退。查體：右鼻道充滿充血新生物。,.,88,.,89,鼻腔鼻竇惡性腫瘤,5065起源于上頜竇，1025發(fā)生于篩竇，1530發(fā)生于鼻腔 鱗癌最多見，約占80，其他包括腺樣囊性癌、嗅母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、黑色素瘤、漿細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等,.,90,鼻腔鼻竇鱗癌,常發(fā)生于

13、老年人，癥狀隱匿，類似鼻竇炎 上頜竇最常見，常與篩竇、鼻腔腫塊伴存 CT示不規(guī)則軟組織腫塊，可伴有出血、囊變，中等強(qiáng)化 竇壁及鼻腔骨質(zhì)破壞 腭部、翼腭窩、顳下窩、眼眶等結(jié)構(gòu)侵犯 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，多轉(zhuǎn)移至咽后,.,91,左鼻腔癌及篩竇未及蝶竇,.,92,右上頜竇癌,.,93,放療前后頸淋巴結(jié)變化,.,94,M 53,右眼復(fù)視三月余。手術(shù)活檢病理示右翼腭窩：粘膜間質(zhì)內(nèi)見癌細(xì)胞浸潤，分化差,.,95,腺樣囊性癌,常發(fā)生于涎腺，少數(shù)發(fā)生與淚腺、鼻竇、鼻咽部 鼻腔鼻竇腺樣囊性癌約1/2發(fā)生于上頜竇，約1/3發(fā)生于鼻腔 呈不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清楚，密度或信號不均勻，可見散在小囊變區(qū)，病變周圍骨質(zhì)破壞 沿神經(jīng)周轉(zhuǎn)移，通過圓孔、卵圓孔、翼管、翼腭窩等結(jié)構(gòu)中神經(jīng)分支擴(kuò)散 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較常見,.,96,.,97,嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤,起源于鼻腔嗅上皮神經(jīng)嵴，發(fā)生于篩板及鼻腔嗅區(qū)側(cè)壁 鼻腔頂部軟組織腫塊，多侵犯篩竇 可破壞篩竇外側(cè)壁向眼眶擴(kuò)展，破壞篩板向前顱窩底侵犯，破壞篩骨垂直板和雞冠向?qū)?cè)侵犯，強(qiáng)化較顯著 MR有助于判斷腫瘤侵犯硬腦膜或額葉,.,98,.,99,.,100,淋巴瘤,發(fā)生于鼻腔鼻竇淋巴瘤為NHL CT可顯示鼻腔、鼻竇、鼻咽、硬腭、眼眶等處軟組織增厚，密度多變，但較均勻，輕中度均勻強(qiáng)化 MR T1W均勻低或中等信號，T2W中等或高信號 MR比CT更準(zhǔn)確判斷病變浸潤范圍，并可早期發(fā)現(xiàn)骨髓浸