1、1,.,腹部損傷,新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院普外科 李振想,2,.,早期正確的診斷和及時合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關鍵。,3,.,4,.,概述,腹部損傷平時發(fā)病率0.4 %1.8% ，戰(zhàn)時發(fā)病率高達50%。 單純的腹膜損傷極少發(fā)生。 壁層腹膜和后腹膜的損傷常伴有腹壁或腹膜后其它組織的損傷，而臟層腹膜的損傷則常伴有腹內肝脾實質性臟器和/或胃腸等空腔臟器損傷。 所謂腹膜損傷其實就是腹部損傷的問題：壁層腹膜損傷為腹壁的損傷，而臟層腹膜的損傷就是腹內空腔臟器的破裂穿孔或實質性臟器的破裂出血。,5,.,病因和分類,無論平時或戰(zhàn)時，腹部損傷可以單獨發(fā)生，也可同時伴有其它部分（如頭、胸和四肢）的損傷。 原

2、因：不外鈍力和利器兩類。鈍力多為拳打、腳踢或車禍及高處墜落等擠壓、撞擊的結果，在戰(zhàn)時則主要為爆炸所致的氣浪和水波沖擊傷。利器傷則是刀刃、銳氣、彈丸、彈片等。 閉合性損傷： 1、一般說來，鈍力作用的結果大多造成腹部的閉合性損傷，例如腹部受到外力的沖擊或擠壓時，可致腹內臟器破裂而腹壁仍然完整無損 2、而部分傷員還可以有“間位腸管”的腹膜外破裂，如十二指腸、升結腸和降結腸的后壁以及直,6,.,腸的腹膜外部分等。 3、這類損傷在早期無腹膜刺激癥狀，甚至剖腹探查時如不仔細檢查，也難以如實發(fā)現。 開放性：利器損傷則無例外地會造成開放性損傷。在開放性損傷中，凡壁層腹膜已有破損者稱為穿透傷，其中95%以上并有

3、內臟損傷，而大小腸的損傷又占內臟損傷的半數以上。雖為開放性損傷，但壁層腹膜仍然完整者稱為非穿透傷，這類損傷較少見，但必須注意腹內臟器由于暴力的影響偶爾也有損傷的可能。 貫通傷：入口+出口 。 盲管傷：入口。 醫(yī)源性損傷：,7,.,腹部閉合性損傷（主要）： 腹部受傷、由鈍性暴力引起。 下胸部暴力打擊而導致腹部內臟損傷。 常見內臟損傷是脾腎小腸肝腸系膜 腹部開放性損傷： 銳器或火器所致 常見內臟損傷是肝小腸胃結腸血管,8,.,分 類,開放性損傷 穿透傷 非穿透傷 貫通傷 盲管傷 閉合性損傷,9,.,分 類,按致傷源的性質 銳器傷 鈍器傷 醫(yī)源性損傷,10,.,病因,(一)、開放性：刀刺、槍彈、彈片

4、 閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力。 (二）、嚴重程度取決于暴力程度（單位、面積受力大小）、速度、硬度、著力部位、作用方向，還受到解剖 特點，內臟原有病理狀況和功能 狀態(tài)有關。,11,.,病理和臨床表現,開放性腹部損傷因有創(chuàng)口存在，根據傷口的部位、創(chuàng)道的走向、創(chuàng)口經過的路徑不同，其全身情況和腹部的局部體征也有差異。 閉合性腹部損傷則因為沒有傷口甚至傷痕，臨床表現不典型，其實質性臟器損傷一般都以腹腔內出血征象為特征；而空腔臟器的損傷則要根據不同臟器和部位而有相應的癥狀表現。 一般而言，上消化道空腔臟器的損傷破裂，其腹膜炎的癥狀體征明顯；下消化道的破裂則早期腹部和全身的影響不大、

5、癥狀體征都較輕，往往需要經過一段時間的嚴密觀察過程才不至于誤漏診，這樣就因為大腸破裂糞便污染形成彌漫性腹膜炎而預后嚴重。應仔細觀察、分析鑒別。,12,.,在開放性腹部損傷中，因消化道占腹腔內容積的大部分，故腸破裂的機會為多，而大小腸破裂的比例則大致相等。當然，很多的開放性腹部損傷多為臟器損傷。據統計，有兩個臟器傷者常常伴有大小腸損傷，有三個臟器傷者以小腸、大腸和肝臟的合并傷為多；而腸道的火器傷又往往不止一處，且穿孔的數目一般多為偶數。 開放性損傷所造成的臟器損壞，一般都是完全性的。即受傷后立即有實質臟器的破裂出血，或空腔臟器的穿破性腹膜炎。由于這兩種不同的病變都發(fā)生在腹腔內，因此病人的主訴和體

6、征均相類似，僅其全身反應和局部癥狀的嚴重程度有較大差別。,13,.,大出血的全身影響較腹膜炎為突出，而血液對腹膜的刺激則較腸內容物為輕。 一般而論，有腹內實質性臟器損傷出血者其全身反應（貧血和休克癥狀）的發(fā)展較快而且嚴重，腹部的局部體征如腹直肌強直、腹壁壓痛和反跳痛等刺激癥狀則較為輕微。 相反，有穿破性腹膜炎者其腹膜刺激征一般較為顯著，除非傷員過度興奮或神志不清，否則都會感到腹部劇烈疼痛，有明顯的壓痛和反跳痛，但全身癥狀在病程的初期一般則不明顯。 若遇有兩種臟器的聯合傷時，檢查應格外注意，防止因一種傷情掩蓋了另一種傷情以致引起漏診或診斷不全面。,14,.,在閉合性腹部損傷中，以肝脾等實質臟器的

7、損傷居多，約占2/3，腸管損傷占1/3；后者又一般常見于小腸傷，大腸傷少見。這可能與大腸的位置固定在腹腔深處，而暴露在游離的腹腔內的部分較少有關。 應注意，肝脾的閉合性損傷有時可為不完全性，就診時僅為臟器中心部分的破裂而其包膜仍然完整，以至于不存在腹膜炎癥狀和體征。內出血的全身表現不甚明顯，腹膜刺激癥狀更屬輕微，診斷頗為不易。若不重視則有因遲發(fā)性破裂發(fā)生腹腔內大出血而措手不及，甚或危及生命。 對可疑實質性臟器損傷的傷員應進行反復的嚴密觀察，比較其全身情況和局部體征的進展，一旦,15,.,發(fā)現傷員煩躁不安、面色蒼白、脈率加快、血壓下降、局部觸痛更加明顯、肝脾逐漸腫大或濁音區(qū)有增加趨勢，同時紅細胞

8、計數和紅血球壓積逐步減少或降低時，應積極爭取再做些必要的檢查明確診斷。 腸道的閉合性損傷往往發(fā)生在空腸上段或回腸下段，這是因為上述腸段位在系膜的兩端比較固定，所以當腹部受到擠壓或沖擊時易受碾壓而致撕裂。十二指腸的橫部和降部也可有擠壓傷，因十二指腸上接幽門、下為十二指腸空腸曲，故遇有暴力撞擊便易致腸壁裂傷。 腸管的裂傷可有多種形式和不同大?。河械臑槟c壁的全層破裂，有的僅為腸壁的挫傷或漿肌層的,16,.,部分裂傷而粘膜尚未穿破；有的是腹腔內的腸管完全斷裂，有的僅為腹膜外腸壁的部分破裂；有的破裂在腸壁的對系膜側，有的破裂在腸壁的系膜側，甚至可為腸管與系膜間的橫形斷裂或完全撕脫，致腸系膜血管斷裂出血、

9、腸管因缺血而壞死。由于腸管損傷的部位、形式和大小各有不同，因此癥狀表現也有所不同，而診斷的難易也有很大差別。 一般說來，僅有腸壁部分挫裂傷者可能不出現腹膜炎癥狀，早期不易確診，必須注意觀察有無出血或延期穿破時出現腹肌緊張等體征。腸管破口小的，在傷后早期由于腸壁的肌肉收縮或粘膜由破口外翻，破口可暫時被堵塞而無明顯癥狀。間位腸管的后腹膜外破裂，同樣可以沒有明顯的腹膜炎癥狀。,17,.,（一）、單純腹壁損傷。 （二）、實質性臟器損傷（肝、脾、系膜大血管、胰腺）。主要表現為內出血。 （三）、空腔臟器損傷（腸、胃、膽囊、膀胱等）。主要表現為腹膜炎。 （四）、空腔、實質臟器兼有損傷。,臨床表現,18,.,

10、臨床表現,臨床表現差異大 輕微的腹部損傷，臨床上無明顯的癥狀體征。 嚴重者，可出現重度休克甚或處于頻死狀態(tài)。 單純腹壁損傷：受傷部位疼痛、局限性腹壁腫脹和壓痛。 腹部內臟損傷：因受傷器官的性質不同而異。,19,.,實質性器官損傷,腹腔內出血（肝、脾、腎、大血管損傷） 肝破裂伴有較大肝內或肝外膽管斷裂：明顯腹痛、腹膜刺激征。 胰腺損傷：胰管斷裂，胰液外滲，腹膜炎。,20,.,空腔臟器損傷,腹膜炎的癥狀和體征為主要表現。 胃、十二指腸或上段空腸破裂：腹膜炎癥狀較重。 下消化道破裂：腹膜炎癥狀較輕。 實質性臟器和空腔性臟器同時破裂：出血和腹膜炎。 多發(fā)性損傷：合并顱腦損傷、胸部損傷等。,21,.,腹

11、腔內出血,22,.,23,.,診 斷,有無內臟損傷 什么性質的臟器受到損傷 是否有多發(fā)損傷 診斷遇道困難怎么辦,24,.,診斷,重點： 受傷過程+體征 急重癥:止血+抗休克+維護呼吸通暢（同時） 合并腹部外損傷：如顱腦損傷，胸部損傷，脊柱四肢骨折。 開放性傷：慎重考慮是否為穿透傷。,25,.,診斷,1、詳細了解受傷史：時間，地點，致傷條件，姿勢，傷情變化及處理情況。 2、重視生命體征觀察：脈搏，呼吸，體溫，血壓。 3、全面而重點體檢：壓痛，反跳痛，肌緊張程度，范圍，變化，肝濁音界，移動性濁音，腸蠕動，直腸指檢是否陽性。 4、必要的化驗：血、尿常規(guī)，生化、淀粉酶。,一、 注意有無內臟傷,26,.

12、,發(fā)現下列情況之一者應考慮腹內臟器損傷： 早期出現休克，尤其是出血性休克。 持續(xù)甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐。 有明顯腹膜刺激征。 有氣腹。 腹部出現移動性濁音。 有便血，嘔血，尿血者。 直腸指檢指套染血，前壁有壓痛或波動感者。,診斷,27,.,根據上述病史和體格檢查結果，有下列情況之一者，應考慮腹內臟器損傷,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并進行性加重。 早期出現明顯的失血性休克表現。 有明顯的腹膜刺激征。 腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失。 腹腔明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失。 有便血、嘔血或尿血等。,28,.,氣腹的X線表現,29,.,1、有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，依打擊部位，腹

13、膜刺激征最重處而確定胃、空腸、回腸、或結腸損傷。 2、有血尿，排尿困難，外陰或會陰牽涉痛者提示泌尿系損傷。 3、有膈面腹膜刺激征（同側肩部牽涉痛者），提示肝、脾傷。 4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。,診斷,二、什么臟器受到損傷：,30,.,下列幾點對于明確哪一類臟器破裂有一定參考價值,有惡心、嘔吐、便血或腹腔內積有氣體多為胃腸道損傷；再根據受傷的部位、腹膜炎的嚴重程度和腹膜刺激征最明顯的部位等，可幫助確定是胃、上段小腸損傷還是下段小腸或結腸損傷。 有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。 有膈面腹膜刺激征表現者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝脾破裂為多見。 有左

14、或右季肋骨骨折者，應注意有無肝、脾破裂的存在。,31,.,1、腹部以外的合并損傷 2、腹內某一臟器有多處破裂 3、腹內有一個以上臟器多處損傷,診斷,三、是否多發(fā)損傷：,32,.,穿透性的或貫通傷的診斷還應注意,傷口（入口或出口）可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或會陰等； 傷口大小與傷情嚴重程度程度不一定成正比。 傷口與傷道不一定成直線關系。 腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內臟損傷的可能。,33,.,1、實驗室檢查 2、B超 3、X線 4、CT 5、放射性核素 6、診斷性腹腔穿刺和灌洗 7、腹腔鏡 8、剖腹探查,診斷,四、診斷有困難：,34,.,診斷遇有困難怎么辦,實驗室檢查 B型超聲

15、檢查 X線檢查 CT檢查 放射性核素 診斷性腹腔穿刺術或腹腔灌注術 腹腔鏡,35,.,肝左內葉近后緣見小片高密度影，境界欠清肝左內葉肝破裂,36,.,37,.,腹腔鏡手術,38,.,診斷性腹腔灌洗術： A、灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內容物或證明是尿液。 B、顯微鏡下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶100 Somogyi單位。 D、灌洗液中發(fā)現有細菌。,診斷,39,.,診斷,對于一個腹部損傷病例，如已排除了身體其他部位的合并傷，則術前診斷的首要目的在于確定有無腹內臟器傷，其次是進一步確定損傷的性質是實質臟器的破裂出血，還是空腔器官的穿破性腹膜炎；最后是在病人全身

16、情況允許的情況下明確損傷的具體臟器和病變的嚴重程度。 換言之，術前診斷的最基本要求，主要在于明確有無剖腹探查的指征。 在開放性損傷患者，上述這個要求一般不難肯定，因為腹部的開放傷大部分是穿透傷，而所有的穿透傷幾乎都有腹內臟器傷，這些傷員絕大部分都需要進行剖腹探查。而且根據從創(chuàng)口中脫出的組織（大網膜、腸袢）以及從創(chuàng)道中流出的體,40,.,液（血液、膽汁、腸液、糞便、尿液等），通常也不難確診其為實質臟器損傷或空腔器官破裂。 對創(chuàng)口位于乳頭水平以下胸部、腰背部的銳器傷應警惕可能存在的腹腔內臟器損傷。而戰(zhàn)時的火器傷還應注意有聯合損傷或多發(fā)傷的可能。 骨盆的火器傷往往先損及直腸而腹部可無癥狀，還需進行肛

17、門指診或窺鏡檢查才能發(fā)現真相。 后腰背部的盲管傷可能累及腹膜后的結腸，在檢查傷口或清創(chuàng)止血時也須多加注意。 對于閉合性的腹部損傷，則確診一般較為困難，特別是實質臟器的小破裂傷或不完全破裂、空腔器官的不完全破裂或小穿孔，以及間位腸管的腹膜外損傷，因其癥狀比較隱蔽，診斷很困難。,41,.,可疑腹內臟器損傷的病人在診斷尚未明確時，不應給予鎮(zhèn)痛劑以免掩蓋癥狀，更不應進飲食以免加重病情；相反，應嚴密觀察病情變化，以期早有正確診斷。 閉合性腹部損傷的傷情可有輕重不同，傷員對損傷的反應也各有差異，特別在休克時更不易表現出腹膜刺激征，使診斷困難。不少傷員要經過仔細的、反復的檢查，才可能察覺到1-2個或少數幾個

18、陽性體征，應作出及時診斷。 對意識清醒的單純性腹部損傷的病人，經詳細收集受傷史和體格檢查可對腹腔內臟器損傷作出較準確的診斷；而對多發(fā)性傷或休克、昏迷的病人，應注意輔助檢查。,42,.,剖腹探查指征,一般情況轉趨惡劣，如脈率加快、血壓下降、體溫升高或血HCT進行性下降。 病人發(fā)生嘔吐及嘔血或血便。 腹膜刺激癥狀轉趨明顯，如腹痛持續(xù)加重或不減輕，腹肌緊張的程度和范圍都有發(fā)展擴大，腹壁壓痛也更明顯，或腹式呼吸漸趨消失。 腹部逐漸膨隆，腸鳴音逐漸減弱或消失。 有氣腹出現，肝濁音區(qū)消失或縮小，或移動性濁音陽性。 肛門指診時有明顯觸痛。,43,.,輔助檢查,腹腔穿刺：先側臥5分鐘，穿刺點在髂前上棘與臍部連

19、線的腹直肌外緣處。 1、不凝血、膽汁、腸液或糞性滲出液，即可證實有內臟損傷。 2、陰性穿刺卻不能肯定地排除內臟損傷的存在。 3、腹腔內插管灌洗：下腹正中線的中點部位以14號套針刺入腹腔，再經套管插入一支有側孔的朔料管，然后緩慢注入等滲鹽水500-1000ml，隔1-2分鐘后再抽出全部液體，進行顯微鏡檢查和淀粉酶測定，有的甚至單憑肉眼就能作出判斷。 4、如灌洗液呈血性，或RBC100109/L，或 WBC0.5109/L或淀粉酶1U/ml，或灌洗,44,.,腹部閉合傷之診斷性腹腔插管灌洗,45,.,46,.,液中含有膽汁，腸內容物或寄生蟲卵多則表示內臟確有損傷。 5、診斷敏感性為95%，特異性為

20、98%-99%，準確性為97%，并發(fā)癥發(fā)生率少于2%。 實驗室檢查：血常規(guī)、血尿淀粉酶、尿常規(guī)。 X線檢查：診斷已明確患者無須進行X線檢查。 B超檢查：腹腔內積液、積血，肝脾胰腺腎臟。 CT掃描： 腹腔鏡檢查：診斷價值不亞于剖腹探查。對于病情相對穩(wěn)定、經上述各項檢查后診斷仍不能明確、難以決定是否需要剖腹探查的腹部損傷的病人，腹腔鏡檢查能準確定位損傷，出血，同時治療。,47,.,實驗室檢查,實質性臟器損傷：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容。 空腔臟器損傷：白細胞計數。 胰腺損傷：血、尿淀粉酶。 B超檢查：對肝、脾、腎等實質性臟器損傷，確診率達90。 X線檢查：胸片、平臥位及左側臥位腹部平片，選擇性血

21、管造影。 放射性核素掃描：與選擇性動脈造影相比，ECT對胃腸道出血的定位，具有更簡單、更準確、更經濟等有點。,48,.,診斷性腹腔穿刺,胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶增高。 實質性器官破裂出血：抽出的血液不凝固。 B超指導下腹腔穿刺術。,49,.,腹腔灌洗術,肉眼所見，灌洗液為血性、含膽汁、胃腸內容物或證明是尿液。 顯微鏡下，紅細胞計數超過100109/L或白細胞計數超過0.5109/L。 淀粉酶超過100Somogyi。 涂片發(fā)現細菌。,50,.,腹腔鏡,利用微創(chuàng)手術方法進行腹腔探查，從而達到發(fā)現病變（損傷）所在（有或無），使診斷明了化以利于采取相應措施治療。,51,.,處 理,非手

22、術治療 手術治療,52,.,非手術治療：,適應癥：未能明確有無內臟損傷 輕度單純實質臟器損傷 治療：輸血補液 抗生素應用 禁食、胃腸減壓 營養(yǎng)支持,治療,53,.,非手術治療適應癥,診斷不明確者，嚴密觀察病情 診斷明確者，為輕度的單純實質性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或輕度變化。,54,.,非手術治療,觀察： 每30分鐘重復觀察生命體征、腹部體征 必要時復查血常規(guī)、腹部B超及進行腹穿 禁止搬動、禁止痛,治療,55,.,非手術治療觀察內容,每1530分鐘測定一次呼吸、脈率、血壓； 腹部體格檢查，每半小時進行一次； 每3060分鐘檢查一次血常規(guī)； 每3060分鐘作一次B超檢查； 必要時可重復進行診斷性腹

23、腔穿刺術和灌洗術，或進行CT、血管造影等檢查。,56,.,非手術治療觀察期間注意事項,不要隨便搬動者，以免加重病情。 不注射止痛劑（診斷明確例外），以免掩蓋病情。,57,.,治療措施,輸血補液、防治休克； 應用廣譜抗生素，預防或治療可能存在的腹內感染； 禁食，疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時應進行胃腸減壓； 營養(yǎng)支持。,58,.,治療,手術探查指征：,1、腹痛和腹膜刺激征有進行加重或范圍擴大者。 2、腸鳴音減弱，消失或出現明顯腹脹。 3、全身情況有惡化趨勢，出現口渴，煩躁，脈 快，體溫及白細胞總數上升者。 4、膈下有游離氣體者。,59,.,5、RBC進行性下降者。 6、BP由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下

24、降者。 7、腹腔穿刺吸出氣體，不凝血液，膽汁或胃腸內容物者。 8、胃腸出血者。 9、積極救治休克而情況不見好轉或繼續(xù)惡化者 。,治療,手術探查指征：,60,.,手術治療適應癥,腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者； 腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹； 全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈率、增快或體溫及白細胞計數升高； 膈下有游離氣體表現者； 紅細胞計數進行性下降者； 血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至休克者； 腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內容物； 胃腸出血不易控制者。,61,.,腹部損傷的處理原則,1、應全面權衡輕重緩急，首先處理對生命威脅最大的損傷，如呼吸困難，開放性氣胸，心包填

25、塞，明顯的外出血等。 2、首先處理實質性臟器損傷，后處理空腔臟器損傷。 3、腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原則與其他軟組織的相應損傷是一致的。 4、穿透性開放損傷和閉合性腹內損傷多需手術。,治療,62,.,腹部損傷病例是否須行剖腹探查，應根據損傷的性質和傷員的情況而定。 一般說來，有無內臟損傷是決定應否進行剖腹探查的主要因素；而傷員的具體情況則在某種程度上關系到選擇手術的時機問題。 不必要的剖腹手術徒然增加病人的痛苦，甚至可危及生命，不顧陰性探查的危害而對一切腹部傷都進行剖腹探查，或者為了要避免陰性探查而過久地等待陽性體征以致延誤手術時機，都是錯誤的做法。 做到該探查者早手術，不該探查者不手術，

26、從而提高全部傷員的治愈率。,63,.,剖腹探查術,凡屬早期的穿透性損傷（一般在傷后6-12小時以內者），特別是并有臟器脫出或創(chuàng)口內有腸液、膽汁、糞便或尿液溢出者，均應立即施行手術。 雖為腹部穿透傷，但無臟器脫出或異常體液溢出，且傷員入院時距受傷時間已在24-48小時以上而一般情況良好并無腹膜炎體征者，可以繼續(xù)保守治療，同時嚴密觀察；否則仍需進行探查。 閉合性的腹部損傷，如果腹膜刺激癥狀明顯，或同時有腹脹、腸鳴音消失或減弱，氣腹或移動性濁音等癥狀者，或伴有消化道出血者，都應抓緊進行剖腹手術，不宜過久的等待。 曾有休克表現的腹部傷員，如在休克緩解后腹部陽性體征者，應立即施行剖腹探查手術；傷員在,6

27、4,.,輸血時血壓上升，但在輸血減慢或停止后血壓又有下降而不能穩(wěn)定者，也應在繼續(xù)輸血的同時進行剖腹手術。 傷員入院時距受傷時間已在72小時以上，但有彌漫性腹膜炎癥狀而炎癥又無局限化傾向者，仍以手術為宜。 臨床癥狀雖不明確，但經腹腔穿刺、灌洗或影響學檢查后證明確有內臟損傷者；或傷后24小時仍不能排除腹內臟器損傷者，也是剖腹探查手術的指征，有條件者可進行腹腔鏡探查，不宜過久的等待陽性體征的出現。 切口選擇：切口要求進腹快、出血少、損傷輕微，暴露良好，且在必要時便于擴大切口，以利探查和操作。一般以正中或旁正中切口。,65,.,術 前 準 備,建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置胃管及尿管。,66,.,

28、手術治療,麻醉的選擇； 切口的選擇； 切開腹膜時，應注意有無氣體溢出、出血； 探查次序：現探查肝脾等實質性器官，同時探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐漸探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及其系膜，然后探查盆腔器官。再后則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如必要，切開腹膜探查十二指腸二、三、四段。,67,.,處理原則,先處理出血性損傷，再處理穿破性損傷. 對于穿破性損傷，先處理污染重的損傷，再處理污染重的損傷。,68,.,脫出臟器的處理,腹部穿透傷常伴有大網膜或腸袢及其系膜之脫出。 急救時掩蓋在傷口上的敷料應在麻醉平穩(wěn)后再揭去，切忌在麻醉誘導過程中揭開，以防腹壓增高時有更多的臟器脫出

29、。 創(chuàng)口暴露后可先用溫鹽水適當沖洗傷口。脫出的大網膜尚在出血可先結扎止血，嚴重污染可適當切除，但忌將脫出大網膜作大塊切除。 脫出的腸袢如有穿孔者，可先行暫時縫合或用腸鉗暫時夾住，而當腸袢已有明顯壞死時可先在腹膜外切除壞死腸段，暫以腸鉗鉗閉其上、下端，而后再進行剖腹探查。,69,.,常見內臟損傷的特征和處理原則,脾破裂,占腹部損傷的40-50%，病脾更易破裂。 腹腔內血塊較多的部位，常是出血的部位所在，應首先從該處探查。,70,.,脾破裂,從病理上，脾外傷分為：中央型脾破裂、被膜下脾破裂、真性脾破裂。 臨床所見脾損傷，約85有脾包膜及脾實質破裂。 破裂部位較多見于脾上極及膈面。 破裂在臟面，尤其

30、是鄰近脾門的，有撕裂脾蒂的可能。 脾破裂一經診斷，原則上應緊急手術處理。 手術方法的選擇。,71,.,脾破裂,72,.,脾破裂,處理原則： 1、出血量大的：邊抗休克，邊緊急手術，血液回輸。 2、保命第一，保脾第二。 3、保脾手術方式： 修補、脾A結扎、部分切除生物膠、脾移植（兒童）、探察協助診斷。 4 、最新進展：腹腔鏡鏡下治療保脾。 5 、術后并發(fā)癥：脾切除后兇險性感染OPSI（兒童），繼發(fā)感染出血，胰損傷胰瘺。,73,.,肝破裂,一、特點： 1、右肝左肝 2、腹膜炎較明顯（含膽汁） 3、中央型繼發(fā)為肝膿腫、膽道出血。,74,.,肝破裂,右肝較左肝多見。 與脾破裂不同：膽汁溢入腹腔、腹痛和腹

31、膜刺激征較脾破裂嚴重。 肝破裂的病理分類： 肝破裂：肝包膜和實質均裂傷； 包膜下血腫：實質裂傷，但包膜完整。,75,.,非手術治療肝破裂的指征,入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)師提出的問題和配合進行體格檢查。 血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 B超或CT檢查確定肝損傷胃輕度。 未發(fā)現其他內臟合并傷。,76,.,在保守治療過程中，還必須明確如下兩點： 經輸液或輸血300500ml后，血壓和脈率很快恢復很快恢復正常，并保持穩(wěn)定。 反復B超檢查，證實肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內積血量未增加或逐漸減少。但是對于非手術治療指征不確切或把握不大時，一定要慎用。,7

32、7,.,肝破裂的手術處理,暫時控制出血，盡快查明病情 在肝外傷的處理中，常溫下阻斷入肝血流是最簡便、最有效的暫時控制出血的方法。 肝單純的裂傷，裂口深度小于2厘米，可不必清創(chuàng)，予以單純縫合修補即可。 肝損傷較嚴重，清創(chuàng)性肝切除術，盡可能多地保留正常肝組織。 紗布填塞法仍右一定的應用價值。,78,.,肝破裂,二、手術方式： 1、肝門血流阻斷：每次30分鐘，肝硬化15分鐘， 分次進行。 2、肝修補：結扎出血點、膽管，大網膜、明膠海綿填入裂口，不留死腔。 3、肝總A、肝左、肝右A結扎術。 4、肝部分組織切除術。 5、紗布塊填塞法。 6、累及肝V主干、下腔V破裂的處理。 三、術后并發(fā)癥：感染、出血（膽

33、道）、膽瘺。,79,.,胰腺損傷,1、受傷機制：壓力上腹胰脊柱 2、癥狀：上腹疼痛 3、體征：上腹壓痛、肌緊張彌漫性腹膜炎 4、化驗：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回聲不均，胰周積液 6、C T：胰輪廓不完整，胰周積液,一、診斷：,80,.,胰腺損傷,二、手術方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未斷：修補 3、胰頸、體尾挫裂傷：胰近端封閉，胰遠端切除 4、胰頭部挫裂傷：胰頭端封閉，遠端與空腸R-Y吻合術,三、術后并發(fā)癥：胰瘺。 處理：引流，善寧，營養(yǎng)。,81,.,十二指腸損傷,特點：損傷少見，常于二、三部 。 損傷在腹膜內，有腹膜炎易診斷 。 損傷在腹膜后，早期常無明顯癥狀 體征，易漏診 。 危險性：死亡高達10-27.8 24H手術死亡率5-11% 24H手術死亡率40-50%,82,.,十二指腸損傷,有下述情況者可供給診斷: 、右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射。 、上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛。 、腹部體征相對輕徵而全身情況不斷惡化。 、血清淀粉酶升高。,83,.,十二指腸損傷,、平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴展。 、胃管內注入水溶性碘劑可見外溢。 、直腸指檢時可在骶前捫及捻發(fā)感。 、手術見十二指腸