1、.,1,肺部超聲的臨床應(yīng)用,2016-9-22,.,2,肺部超聲,.,3,肺部超聲的臨床應(yīng)用,背景 原理 檢查方法 正常肺部超聲圖像 異常肺部超聲圖像,.,4,背景,由于肺泡內(nèi)充滿氣體，超聲波遇到氣體時會發(fā)生完全反射，所以長期以來對肺部疾病的超聲診斷被認(rèn)為是超聲檢查的“禁區(qū)”,.,5,背景,受損的肺泡和間質(zhì)的充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能 近年來，越來越多的研究證實，超聲對多種肺部疾病有診斷價值，尤其是急診超聲的肺部檢查 例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞、胸水,.,6,肺部超聲在肺部滲出性病變的鑒別診斷方面有較大的應(yīng)用價值，對于新生兒、兒童多種肺部疾病的診斷具有很好

2、的敏感性和特異性，甚至認(rèn)為可以替代胸部CT檢查而常規(guī)用于急診重癥醫(yī)學(xué)中肺部疾病的診斷，且已達(dá)成國際共識。,Felippe, Paulo, Cassiano, Flvia, Lung ultrasound in critically ill patients: a new diagnostic tool. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256,.,7,原理,簡單的二維超聲設(shè)備 氣與水的比例變化 大多數(shù)急性肺部病變都靠近外周并累及胸膜，所有超聲征象都起自胸膜線 肺超聲征象多是基于對偽影的分析 肺超聲多為動態(tài)征象,.,8,原理,B型和M型 B型掃描一個解剖平面并顯示二

3、維圖像 M型記錄朝探頭方向來回運動的結(jié)構(gòu)圖像 高頻線性探頭(7.510MHz)表淺的胸膜及胸膜下病變 低頻凸性探頭(25MHz)深部的病變和體型肥胖者,.,9,檢查方法,檢查體位仰臥位 掃查前胸壁，觀察有無氣胸 掃查前胸壁側(cè)胸壁，觀察有無胸腔積液和肺部實變 略抬高患者的同側(cè)身體，盡可能向背部掃查，可觀察到少量胸腔積液和小片實變區(qū),.,10,檢查方法,仰臥位掃查分區(qū)： 以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個區(qū)域，以乳頭平面作為上下界線，即左/右肺臟各被分為6個區(qū)，雙側(cè)共12個區(qū)域。,5,6,.,11,檢查方法,對肺臟各區(qū)域進(jìn)行 縱向：探頭與肋骨垂直（蝙蝠征） 橫向：探頭沿肋間隙走形掃查，避

4、免肋骨影，最大化的看到胸膜線 以縱向掃查最為重要和常用,.,12,檢查方法,檢查體位坐位 后胸部沿著椎旁線，從肩胛線到腋后線，對背部各區(qū)域掃查，主要用于發(fā)現(xiàn)胸水及定位穿刺,.,13,正常肺部超聲圖像,胸膜線 A-線 “沙灘征” B-線,.,14,正常肺部超聲圖像,胸膜線： 探頭垂直于肋骨，縱切掃查，根據(jù)肋骨后方的聲影確定“肋骨線” 在肋骨深面約0.5cm處，可見一條光滑、規(guī)則的線性高回聲現(xiàn)，即“胸膜線”，隨呼吸運動而來回滑動，稱為“肺滑” 胸膜線與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”,.,15,正常肺部超聲圖像,A-線： 當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條線狀高

5、回聲，與胸膜線平行，其強(qiáng)度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線”,.,16,正常肺部超聲圖像,沙灘征： M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對固定不動的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實質(zhì)稱“沙灘征”，是肺正常動態(tài)征象,.,17,正常肺部超聲圖像,.,18,正常肺部超聲圖像,B-線： 超聲波遇到肺泡氣-液界面產(chǎn)生的反射所形成 特點：起源于胸膜線，并與之垂直，呈放射狀，發(fā)散至肺野深部，并直達(dá)掃描屏幕邊緣的線樣高回聲 正常兒童或成人肺臟在超聲下見不到B-線，但由于胎兒肺臟富含液體，因此新生兒的肺臟在超聲下?？梢钥吹缴倭緽-線，常于生后2436h后完全消失,.,19,異常肺部超聲圖像,急性肺水腫 胸腔

6、積液 肺實變 氣胸 肺栓塞,.,20,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡II型細(xì)胞受損，引起肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，因此，ARDS使肺組織內(nèi)液體量明顯增加 在肺間質(zhì)內(nèi)間質(zhì)性肺水腫 在肺的終末氣腔內(nèi)肺泡性肺水腫 在體腔內(nèi)胸腔積液,.,21,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,肺組織中液體量增加 氣體和水的比例變化 氣液體間的聲阻抗差增大 超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響 “彗星尾征”,.,22,超聲表現(xiàn),在特定區(qū)域內(nèi)有超過2條B線，在一個視野內(nèi)可以見到多條B線，叫做“肺火箭征” B線間距為7mm時（B7），由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫 B線間距為3mm或更小時（B

7、3），符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫,.,23,.,24,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,A線消失 B線 起自胸膜線 與胸膜垂直 彗尾征 呈鐳射樣 高回聲 不衰減，延伸至遠(yuǎn)場 隨肺滑動一起運動,.,25,胸腔積液,間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量胸腔積液 早期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點 超聲檢查經(jīng)側(cè)胸或背部探查，其敏感性可達(dá)100%,.,26,胸腔積液,.,27,肺實變,當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實變組織 原因： 肺水腫（水分） 肺炎（膿） 肺挫傷（血液） 腫瘤（細(xì)胞） 超聲表現(xiàn)：實變肺組織結(jié)構(gòu)類似肝臟，在實變區(qū)內(nèi)，可以看到高回

8、聲點狀影像，具有吸氣時回聲增強(qiáng)的特點，叫做“支氣管充氣征”,.,28,肺實變,.,29,肺實變,但并非所有肺炎均表現(xiàn)為肺組織實變！,.,30,肺不張,超聲可見大片實變區(qū)，肺實變伴肺搏動、肺滑消失及平行排列的“支氣管充氣征”等，而不穩(wěn)定的“支氣管充氣”征則可除外肺不張,圖為新生兒肺不張肺部超聲表現(xiàn)，機(jī)械通氣治療患兒，肺部超聲下可見大面積實變區(qū)，實變區(qū)內(nèi)可見特征性的平行排列的支氣管充氣征,.,31,氣胸,仰臥位時，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部 超聲圖像特點： 明確存在的肺點：敏感性為66%，特異性為100% 肺滑消失：陰性預(yù)測值為99.2%100% 胸膜線消失 B-線或彗星尾征消失：陰性預(yù)測值為9.2%100% “沙灘征”消失,.,32,出現(xiàn)肺點,.,33,肺滑消失,.,34,胸膜線消失,.,35,“沙灘征”消失,.,36,肺栓塞,目前診斷肺栓塞的直接證據(jù)為發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的栓子（CTPA、肺動脈造影等） 由于血管阻塞，外周肺組織血供受影響，超聲可以發(fā)現(xiàn)外周病變 外周病變可以表現(xiàn)為三角形、圓形、線形或多邊形,.,37,肺栓塞,.,38,異常