1、肺泡蛋白沉著癥與支氣管肺泡灌洗術的病例討論,主講人：萬莉,1,.,什么是肺泡蛋白沉著癥？,是一種亞急性、進行性呼吸功能不良，肺泡內積聚富有黏蛋白物質及脂質的疾病。又稱肺泡磷脂沉著癥，是一種原因不明及發(fā)病機制不清的罕見慢性肺部疾病。由于肺泡腔和氣道內堆聚過量的表面活性物質致使肺的通氣和換氣功能受到嚴重影響，導致呼吸困難。 呼吸困難是肺泡蛋白沉積癥最為突出的臨床表現(xiàn)。,2,.,支氣管肺泡灌洗術,定義：通過纖維支氣管鏡對支氣管以下肺段或亞肺段水平，反復以無菌生理鹽水灌洗、回收，對其進行一系列檢測和分析，從而獲得下呼吸道病變的性質特點和活動程度，有助于確立診斷。 適應癥：1.全肺灌洗：用于肺泡蛋白沉著

2、癥、矽肺、肺泡微石癥，哮喘持續(xù)狀態(tài)等的治療。2.肺段灌洗：主要用于彌漫性間質性肺纖維化、石棉肺和卡氏肺囊蟲肺炎的診斷，對彌漫性肺泡癌的診斷。,3,.,病例介紹,患者陳XX，因“發(fā)現(xiàn)肺部彌漫性病變8年，氣促3年加重半年”入院。胸部CT提示“兩肺多發(fā)斑片狀、片狀陰影”，診斷考慮為“肺泡蛋白沉著癥”，既往曾于我院及李惠利醫(yī)院行“全肺灌洗術”共6次。術后胸悶氣促、口唇紫紺可較前緩解。,4,.,術前相關查體及輔助檢查,患者神志清，精神可。體重33kg，升高155cm，體型消瘦，雙肺呼吸音粗糙，雙下肺未聞及細濕啰音，心臟聽診無殊。 血氣分析(氧濃度50%)：PH：7.39,PaCO2:45mmHg,PaO

3、2:64mmHg,SpO2:92%。 心電圖：1.竇性心律 2.一度房室傳導阻滯。心臟彩超未見異常。,5,.,術前CT表現(xiàn),6,.,麻醉會診摘要,患者雙肺彌漫性病變，目前已出現(xiàn)肺間質纖維化，肺功能極差，手術需要氣管插管全麻單肺通氣，目前面罩吸氧情況下氧分壓只有64mmHg，肺功能極差，麻醉過程及術中單肺通氣情況下如出現(xiàn)嚴重低氧血癥情況需暫停手術操作或隨時終止手術，但低氧血癥仍有可能無法糾正，導致大腦嚴重缺氧，甚至危及生命。,7,.,術前評估,麻醉前評估：單肺通氣情況能否維持氧飽和度在90%以上，如無法承受麻醉將取消手術操作。 麻醉后嘗試進行手術，嘗試進行灌洗后判斷能否承受手術。 做好術中監(jiān)護，

4、因手術時間較長，如術中出現(xiàn)低氧血癥、肺水腫等情況導致生命體征異常需立即停止操作，進行搶救。,8,.,術前麻醉選擇及準備,麻醉方式：雙腔支氣管插管靜脈麻醉。 雙腔支氣管插管的選擇：本次手術選擇的是32雙腔支氣管插管，主要考慮到患者氣道較為狹小。 術前準備：纖維支氣管鏡,9,.,術中可能存在的手術風險,低氧血癥 低血壓 肺水腫 氣道痙攣 .,10,.,常見的幾種手術體位及操作方式,11,.,術中管理,麻醉誘導：0.1mg芬太尼60mg丙泊芬70mg司可林。 氣管插管選擇：32雙腔支氣管導管。 入室后頸內靜脈置管，橈動脈置管。 術中補液：500ml平衡液500ml代血漿。 術中維持用藥：1.丙泊芬1

5、0mg/kg/h；2.順苯10mlh；3.去甲腎0.1一0.2ugkgmin根據(jù)術中血壓調節(jié)。 呼吸控制：f：10/min；Vt250ml(單肺)；氧濃度50%。 術中監(jiān)測中心靜脈壓。,12,.,術中事件及處理,該病人入室后不能平臥，唇紺氣促杵狀指，監(jiān)測Sp02只有66，入室后頸內靜脈置管，橈動脈置管，麻醉小劑量緩慢誘導后插入32號雙腔管，機械通氣氣道壓已達28cmH20，Sp02上升至99，而血壓開始下降，開始在有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測下微泵持續(xù)泵去甲腎上腺素維持循環(huán)平穩(wěn)，手術開始，單肺通氣氣道壓達30cmH20，術者要求吸入氧濃度50，調整氣道壓報警上限置40cmH20，防止肺損傷，術中單肺實際潮氣量250一300m，Sp02維持在90以上，術中加強中心靜脈壓監(jiān)測血氣監(jiān)測，盡量調整在正常范圍，手術時間延長，單肺氣道壓也慢慢上升至41cmH20，Sp02降低至90，停止手術，盡量吸盡雙肺內液體換單管送icu，術后病人恢復順利，拔管早。,13,.,手術經(jīng)過小結,患者全麻雙腔氣管插管，分隔左右肺后，行漏氣試驗，確認無漏氣后，于呼氣末夾閉右側通氣管，行右肺全肺灌洗，共用灌洗液7000ml，引流出5500ml渾濁液體伴絮狀沉淀，術中患者氧飽和度最低降至80%左右，手術過程相對順利，術后帶管送icu。,14,.,15,.,術中麻醉管理分析與經(jīng)驗