1、黃疸（淤膽型肝炎）中醫(yī)診療方案（2018年版)一、診斷（一）疾病診斷1.醫(yī)診斷標準 參考中醫(yī)內科常見病診療指南：急性病毒性肝炎（中華中醫(yī)藥學會發(fā)布，中國中醫(yī)藥出版社2008年出版） 、中醫(yī)臨床診療術語.證候部分（國家技術監(jiān)督局發(fā)布，中國標準出版社1997出版）擬定。（1）以目黃、皮膚黏膜發(fā)黃、小便發(fā)黃為特征，其中目黃是首要癥狀。（2）可伴有乏力、皮膚瘙癢、食欲不振、厭油惡心、胃脘悶脹、右上腹或右脅脹痛，大便灰白等。2.醫(yī)診斷標準采用中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會發(fā)布的病毒性肝炎防治方案1。（1）起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大；（2）

2、肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素升高為主。凝血酶原活動度60或應用維生素K肌注后l周可升至60以上，血清膽汁酸、-谷氨酰轉肽酶、堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高；（3）急性淤膽型肝炎診斷黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內外梗阻性黃疸者；慢性淤膽型肝炎診斷需在慢性肝炎基礎上發(fā)生上述臨床表現者。（二）證候診斷參照中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準（2017年出版） 2和中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)內科常見病診療指南：急性病毒性肝炎（中國中醫(yī)藥出版社2008年出版）。1.濕熱瘀滯證臨床表現：身目俱黃，色澤鮮明，皮膚瘙癢，脅肋脹痛，口干口苦，或大便灰白，尿黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦數

3、。主癥：身目俱黃，色澤鮮明；口干口苦；舌暗紅，苔黃膩；次癥：皮膚瘙癢；尿黃；脈弦數；辨證標準：(1)具備所有主癥者，即可診斷；(2)具備主癥2項及次癥2項者，即可診斷。2.濕瘀滯證臨床表現：身目俱黃，色澤晦暗，皮膚瘙癢，脅肋刺痛，脘痞腹脹，尿黃，或大便灰白，舌暗淡，苔白膩，脈沉緩。主癥：身目俱黃，色澤晦暗；脘痞腹脹；舌暗淡，苔白膩；次癥：皮膚瘙癢；脅肋刺痛；脈沉緩；辨證標準：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項及次癥2項者，即屬本證。3.陰兩虛證臨床表現：面目肌膚發(fā)黃，無光澤，神疲乏力，食少納呆，胃脘隱痛或灼痛，口干咽燥，排便無力或大便秘結，舌淡或暗紅，苔少，脈濡細。主癥：面目肌

4、膚發(fā)黃，無光澤；神疲乏力，食少納呆；口干咽燥，排便無力或大便秘結；次癥：胃脘隱痛或灼痛；舌淡或暗紅，苔少；脈濡細；辨證標準：(1)具備所有主癥者，即屬本證；(2)具備主癥2項及次癥2項者，即屬本證。二、治療方法（一）辨證論治1.熱瘀滯證治法：清熱利濕，活血理氣。(1) 推薦方藥：茵陳蒿湯合下瘀血湯加減。茵陳、梔子、大黃、桃仁、蟅蟲、赤芍、柴胡、枳殼。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。(2) 結腸透析聯合中藥保留灌腸：推薦方藥：大承氣湯加減。大黃、芒硝、枳實、厚樸、生地黃、赤芍、蒲公英、茵陳。禁忌癥：嚴重的心力衰竭；嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂；近期有消化道潰瘍、出血；腸道感染、腫瘤及

5、腸道有手術史及大小便失禁；難以控制的高血壓；嚴重痔瘡；青光眼。操作方法：治療前患者先行排便，根據患者情況選擇不同體位（一般為左側臥位，還有頭低臀高位、仰臥位，或者先左側、再膝胸臥位、再右側臥位、最后平臥的全結腸臥位），用結腸透析儀，以3739的結腸灌洗液進行結腸透析治療。將中藥水煎成200ml藥液，液體溫度控制在3739。囑患者右側臥位，兩膝屈曲臀部置床邊，臀部墊高20cm，將適當型號肛管涂上石蠟油潤滑后緩慢送入直腸約30cm。滴注藥液后保留12h。每周3次，連續(xù)2周為1個療程。注意事項：操作過程中觀察患者的心率和血壓變化。由于注入藥液流速快、容量大,部分患者可能出現腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀,甚

6、至腰痛、頭暈、頭痛等?？赡軗p傷腸道黏膜,發(fā)生破裂出血。原有痔瘡加重或出血?；颊哌^于緊張或透析液過冷過熱,引起腸痙攣。電解質紊亂,透析液電解質濃度不合適等。2.濕瘀滯證治法：溫中化濕，活血理氣。(1)推薦方藥：茵陳術附湯合桃紅四物湯加減。茵陳、附子、肉桂、白術、干姜、桃仁、紅花、當歸、白芍、川芎、厚樸、郁金、甘草?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?2)結腸透析聯合中藥保留灌腸：推薦方藥：真武湯加減。炮附片、干姜、炙甘草、茯苓、桂枝等。操作方法同上述。3.陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰。推薦方藥：生脈飲加減。黨參、麥冬、女貞子、旱蓮草、黃芪、白術、豬苓、山藥、丹參、葛根?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲?/p>

7、包括中藥注射劑）。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術適用于所有證型。1.病治療儀操作方法：患者平臥于病床，暴露肝區(qū)，以紅外探頭照射肝區(qū)，并根據患者的感覺調整距離，每天1次，每次30min，2周為1個療程。注意事項：治療部位必須皮膚保持干燥。治療時注意將紅外線及毫米波探頭對準治療部位再調節(jié)輸出，以免輻射至眼睛造成損傷。2.灸根據病情，辨證取穴，7天為1個療程。主穴：足三里、太沖。陽黃者，加肝腧、膽腧、陽陵泉、內庭。陰黃者，加至陽、脾腧、膽腧、中脘、三陰交。注意事項：局部皮膚感染、針刺反應嚴重者慎用。（三）西藥治療參照中華醫(yī)學會肝病學分會、消化病學分會、感染病學分會制定的膽汁淤積性肝病診斷和治

8、療共識（2015）3進行抗病毒、保肝、促進膽汁排泄、維持水電解質平衡等內科基礎治療。（四）護理調攝要點1.活起居：生活規(guī)律，戒煙酒，適度活動。2.食調理：急性期宜清淡易消化飲食, 病情減輕、食欲漸增后適量給予高蛋白、高維生素、低脂肪飲食, 避免進食辛辣肥甘厚味之品。寒濕者忌食生冷瓜果, 以防助濕困脾而加重病情。3.志調攝：調暢情志，避免情緒波動，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4.防感染：注意個人衛(wèi)生及自我防護，注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫(yī)院內感染發(fā)生。三、療效評價（一）評價標準1.候療效評價標準參考中藥新藥臨床研究指導原則擬定淤膽型肝炎的中醫(yī)證候評分表，見表1。評價方法采用尼莫地平法計算，

9、療效指數 =(治療前積分治療后積分)/治療前積分100%。(1)臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數95%； (2)顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%療效指數95%；(3)有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%療效指數70%；(4)無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，療效指數30%。2.病療效評價標準參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準結合肝功能檢測結果進行療效評價。治愈：黃疸消退，其他癥狀消失，實驗室指標正常；好轉：黃疸部分消退，皮膚瘙癢、腹脹、脅痛等癥狀減輕，膽紅素、堿性磷酸酶、-谷氨酰轉肽酶恢復正常或降低，其他實驗室指標好轉；未愈：黃疸不退或加深，其他癥

10、狀及實驗室指標無改善。 表1 淤膽型肝炎中醫(yī)證侯評分表臨床癥狀等級積分臨床表現身目發(fā)黃如桔皮無0輕1略有黃染，色鮮而淺中2色鮮如桔皮重3深黃色鮮呈金黃色身目發(fā)黃如煙熏無0輕1略有黃染，如塵蒙面，細查方得中2色晦暗呈灰黃色，稍查即得重3深黃，黃中帶黑，呈黧黑色口干口苦無0輕1偶覺口干苦中2晨起口干苦重3整日口干苦納差無0輕1進食量減少低于1/3中2進食量減少1/31/2重3進食量減少1/2脘痞腹脹無0輕1偶有，食后半小時緩解中2經常，食后半小時以上緩解重3整日腹脹，進食后加重脅肋疼痛無0輕1隱隱作痛，不影響正常工作中2疼痛較重，影響生活重3疼痛劇烈，難以忍受皮膚瘙癢無0輕1偶爾瘙癢，不用藥，不影

11、響工作學習生活中2陣發(fā)性瘙癢，時輕時重，影響睡眠工作學習生活，需用藥重3劇烈瘙癢，嚴重影響睡眠、工作、學習、生活倦怠乏力無0輕1肢體稍倦，可堅持輕體力工作中2四肢乏力，勉強堅持日常活動重3全身無力，終日不愿活動神疲懶言無0輕1精神不振，不喜多言，不問不答中2精神疲乏，思睡，懶于言語，多問少答重3精神萎靡，偶語注：舌脈具體描述，不記分。參考文獻1 中華醫(yī)學會傳染病,寄生蟲病學分會,肝病學分會.病毒性肝炎防治方案J.中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62.2 中華中醫(yī)藥學會肝膽病分會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準J.中西醫(yī)結雜志,2017,27(3):附I-附II.3 中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會消化病學分會,感染病學分會.膽汁淤積性肝病診斷和治療共識（20