1、高血壓指南解讀,湘雅二醫(yī)院心內科 許丹焰,2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Journal of Hypertension 2007, 25:11051187,2007年歐洲高血壓指南,總體特點,全面:倡導在高血壓治療中要全面評估心血管風險 早期:體現(xiàn)了當今高血壓的治療更重視早期靶器官 損害的評估及干預 安全:高血壓治療過程更強調安全和依從性 預防:治療防線前移至預防心血管疾病的發(fā)生,全面、早期、安全、預防,全面評估心血管風險,為什么？ 主張應根據患者高血壓的分級以及患者的危險因素（RF),是否有亞臨床器官損

2、害(OD)、糖尿病、心血管疾病和腎病等對患者進行危險分層。治療方案的選擇根據患者的初始危險水平確定 怎樣劃分？三要素,第一要素：高血壓,分類 收縮壓 舒張壓 理想 180 和/ 或 110 單純收縮壓升高 140 和 90 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3 級,高血壓的分類標準和定義,新指南中血壓分類保留了2003年版分類，但提出如下修改 1.當收縮壓（SBP）與舒張壓（DBP）分屬不同級別時，以較高的分級為準，參考總的危險評估作為藥物治療的依據 2.舒張壓過低（DBP為6070mmHg）應視為一項獨立的危險因素， DBP下降、脈壓（PP）增大提示大動脈順應性較差，隨之而來的臨

3、床風險將會增加,第二要素：危險因素（RF),年齡(男 55 歲、女 65 歲) 早發(fā)心血管病家族史(男 5. 06.5 mmol/ L 或LDL-C 3.0 4 mmol/ L 或 HDL-C:男 1.7 mmol/ L 空腹血糖5.66.9 mmol/ L 糖耐量試驗異常 腹型肥胖 (腰圍男 102 cm ,女 88 cm),第三要素：亞臨床靶器官損害(OD),心電圖/超聲心動圖示左室肥厚 頸動脈壁增厚( IMT 0. 9 mm) 或有斑塊 頸- 股脈搏波速度（PWV) 12 m/ s 踝臂血壓指數(shù)(ABI) 0.9 血漿肌酐輕度升高 男:115133mol/ L (1.31.5 mg/ d

4、L) 女:107124mol/ L (1.21.4 mg/ dL) 腎小球濾過率低 60 mL/ (min 1. 73 m2 ) 或肌酐清除率低( 60 mL/ min) 尿微量白蛋白:30300 mg/ 24 h,增加了全面評估腎功能的指標。將腎小球濾過率60ml/min/1.73m2或肌酐清除率60ml/min作為亞臨床靶器官損害的指標。循證醫(yī)學證據表明，上述兩項指標能更準確地反映腎功能不全時的心血管風險。,在血管功能結構評估方面，增加了脈搏波速度（PWV），將頸股動脈脈搏波速度12m/s及踝臂指數(shù)0.9作為亞臨床靶血管損害的指標。提出PWV是反映大血管僵硬的早期指標，可作為額外危險因素影

5、響預后, 踝臂指數(shù)降低是反映動脈粥樣硬化性疾病與總體心血管危險增加的一項指標,心血管風險評估,注: 低危、中危、高危和極高危的意思是指在典型情況下, 10年內發(fā)生主要心血管病事件的危險度分別為 30%,高危和極高?；颊咴?0年內發(fā)生主要心血管危險事件者的危險性30% 應立即予以最有效的治療,心血管風險評估,注: 低危、中危、高危和極高危的意思是指在典型情況下, 10年內發(fā)生主要心血管病事件的危險度分別為 30%,SBP180 mm Hg / DBP110 mm Hg SBP 160 mm Hg +DBP 70 mm Hg 糖尿病 代謝綜合征(MS) 3 個心血管RF 有1 種或1 種以上亞臨床

6、靶器官損害(OD) 確診為心血管病或腎臟疾病,高危（極高危）患者,確認血壓升高時間、程度 尋找引起血壓升高的原因 靶器官損傷的狀況以及對 預后的影響 評估其他心血管的危險因素和并發(fā)癥。,二、臨床評估和診斷,病史：了解高血壓發(fā)生的時間、血壓水平及其變化； 既往和當前服用的降壓降藥物的種類、劑量及療效與副作用。 體查：包括對患者體重、身高和腰圍的測量 、踝臂指數(shù) 實驗室：強調檢查血糖、血脂、肝、腎功能與電解質、尿蛋白等內容。 檢查：心電圖，24小時動態(tài)心電圖、心臟、血管或腎臟超聲等、PWV 、眼底檢查,不同測量方法定義高血壓的血壓閾值,新指南強調在診斷步驟上在進行多次血壓測量，而不能只靠一次或偶發(fā)

7、的血壓增高確定，同時強調診室血壓、家測血壓及動態(tài)血壓測量在高血壓診斷中的重要性,高血壓首要目標: 最大限度地降低心血管疾病的長期總體危險 血壓控制目標不變: 140/ 90 mmHg，如能耐受, 可降更低 糖尿病及高?；驑O高?；颊咭约鞍橛衅渌嚓P疾病(卒中、心肌梗死、腎衰竭或蛋白尿) 者, 目標血壓應 130 /80mm Hg 積極干預高血壓前期：血壓在120 139mmHg/ 80 89mmHg 之間時,已對人體構成危害。對成年人來說: 血壓在115/ 75mmHg 以上時,血壓每升高20/ 10mmHg ,心血管事件發(fā)生率將增加1 倍,故應結合合并的危險因素,對這一階段的血壓予以相應的控制

8、，此時降壓達標更容易。,高血壓的治療目標,抗高血壓初始治療方案,注：N: 無需干預； 1：改變生活方式； 2：數(shù)周后開始藥物治療； 3：數(shù)月后開始藥物治療； 4：立即開始藥物治療； 5：可考慮給予藥物治療,強調評估患者總體心血管疾病危險程度,并將其作為制定治療策略的根本依據 高危與極高危病人必須立即開始治療，藥物治療應作為主要措施 “馬上出手” 中?；颊咧辽俦O(jiān)測血壓與其他危因素36個月，酌情決定藥物治療 “等一等” 低?；颊叩谋O(jiān)測期延長至6-12月以后再行決定藥物的應用 “再等一等”,抗高血壓初始治療方案,治療所強調的三方面,靈活性 全局性 整體性,開始治療“靈活的閾值” 對低危者開始治療的閾

9、值為140 /90 mmHg 對高危者則為 140 /90 mm Hg :因為根據血壓的水平啟動藥物治療,有一定局限性。血壓在正常高值階段( 135 139 /85 89mm Hg) , 對一般人群并不是藥物降壓治療的閾值,但對于高危的有糖尿病或者有靶器官損害的患者,正常高值血壓就應當啟動藥物治療。因此根據總的心血管危險啟動藥物治療更為科學。,治療強調一：靈活性,確定開始治療的血壓閾值還應結合CVD危險因素，靶器官損傷以及合并存在的心血管病等，首先開始改善生活方式，并結合危險分層，決定藥物治療，按個體化原則用藥,治療強調二：全局性,“2007指南”提出抗高血壓治療不能局限于血壓的控制,而必須將

10、患者作為一個整體看待 督促病人改變不良生活方式(戒煙、限酒、限鹽、適當運動等) 加強對患者的科普宣傳以及對肥胖、脂質代謝異常進行干預等都被視為高血壓防治的重要組成部分 在這一核心思想的指導下,臨床醫(yī)務人員防治高血壓的陣線將從“控制已經升高的血壓”前移到“對抗可能升高的血壓”,治療強調三：整體性,治療,非藥物治療 藥物治療：八大要點,非藥物治療,包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，以減少高血壓與其他CVD的危險: 1.減重：BMI要求降至24以下，減少總熱量攝入與增加體育鍛煉為基本方法 2.合理膳食： 3.戒煙、限制飲酒：男性每日飲酒的酒精量少于2030g，女性少于1015g

11、 4.減輕精神壓力，保持心理平衡和樂觀心態(tài) 十六字方針：戒煙限酒 合理膳食 適當運動 心理平衡,每日每人鈉鹽限制在6g以內，并須減少膳食脂肪，補充適量 優(yōu)質蛋白質(占總熱量15%左右，其中動物蛋白占總蛋白質的 20%)。補充鉀和鈣，多吃蔬食和水果,（1）拋開一線治療的爭論 （2）個體化用藥 （3）選用長效制劑 （4）主張聯(lián)合用藥 （5）對高危或極高危的患者，處理更積極 （6）推薦ARB 作為某些特殊人群的首選降壓藥物： （7）重申受體阻滯劑仍是高血壓治療的一線藥物， （8）固定劑量的復方降壓制劑可以簡化治療并提高患者依從性。,藥物治療八要點,要點(一）降壓才是硬道理,拋開一線治療的爭論：給患者

12、帶來保護作用的是血壓下降本身, 而不是將哪類藥物作為起始治療。首選某種藥物進行降壓的觀念已經過時，只要患者的血壓能降至140 /90 mm Hg, 其保護作用就與藥物種類無關 5種主要降壓藥物均可作為起始和維持藥物進行降壓治療 這一版指南中已最大限度地淡化了“好的”或“不好的”抗高血壓藥物的概念并指出,患者的具體病情、治療的目標和治療后的反應才是選擇抗高血壓藥物的標準,提醒醫(yī)務人員抗高血壓治療最終焦點還是在于接受治療的患者,而非比較某兩種或幾種治療藥物的優(yōu)劣,要點二：個體化,左心室肥厚 ACEI,CCB,ARB 無癥狀冠狀動脈粥樣硬化 CCB,ACEI 微量白蛋白尿 、腎功能不全 ACEI,A

13、RB 發(fā)生(過)以下臨床事件 腦卒中 任何降壓藥物 心肌梗死 BB,ACEI,ARB 心絞痛 BB,CCB 心力衰竭 利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑 復發(fā)性心房顫動 ARB,ACEI 持續(xù)性心房顫動 BB,非二氫吡啶CCB 終末期腎功能不全/蛋白尿 AECI,ARB,袢利尿劑 周圍血管病變 CCB 特殊臨床情況 老年單純性收縮期高血壓 利尿劑 CCB 合并代謝綜合征 ACEI,ARB,CCB 合并糖尿病 ACEI,ARB 妊娠 CCB,甲基多巴,BB 黑人 利尿劑,CCB,利尿劑-地位下降,受體阻滯劑-旗幟鮮明力挺,鈣抗劑-重要領軍,ACEI&ARB 前景光明,適用于老年人和糖尿

14、病、腎功能不全、卒中、冠心病、心力衰 竭、房顫、代謝綜合征患者,受體阻滯劑,初始劑量宜小，根據年齡和反應逐步遞增劑量以期達到目標血壓。推薦使用谷/峰比值超過50%的長效藥物，即每日一天一次服用，能穩(wěn)定控制24小時內血壓者，以保護靶器官，增加患者的依從性。,要點三：使用長效藥物,高?；驑O高危的患者,只要血壓 120 /80 mm Hg，就應將聯(lián)合抗高血壓藥物治療作為降壓的初始治療策略 并迅速調整劑量以使血壓快速達標 如果需要, 可增加藥物劑量或加用第3種藥物 多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥方能達到目標血壓, 因此何種藥物作為高血壓的起始治療變得不再重要,要點四：聯(lián)合用藥,不受歡迎的聯(lián)合,新指南不再推薦下列

15、聯(lián)合用藥 受體阻滯劑+受體阻滯劑 ACEI+受體阻滯劑 利尿劑+受體阻滯劑（代謝綜合征或有發(fā)展為糖尿病的高?；颊撸?特殊人群的治療,老年人 糖尿病 腎功能不全 腦血管疾病 心血管疾病 冠心病 心衰 女性 妊娠,老年人的降壓治療（1）,有益需要：年齡60歲，降壓治療可明顯降低心血管發(fā)病率和死亡率 起始推薦：可以選擇五大類降壓藥物中任意一種，利尿劑、CCB、ARB ，CCB+ARB 是重要趨勢 調整緩慢：起始劑量和隨后劑量的調整應較緩慢，因為老年人出現(xiàn)不良反應的可能性較大，尤其是高齡和體弱的患者,老年人的降壓治療（2）,達標要求高：降壓目標與年輕患者相同，即BP 140/90 mmHg 或更低水平

16、(如能耐受)。 達標難：許多老年患者需使用2種或2種以上的藥物控制血壓，而實現(xiàn)收縮壓降至140 mmHg以下可能有難度。 合理選藥：應該結合危險因素、靶器官損害以及老年人中常見的心血管和非心血管疾病等情況合理選擇降壓藥物。 多體位測量：體位性低血壓的發(fā)生風險增加，所以也應在直立位時測量血壓。 維持終身：當患者達80歲時，若原有的治療有效且耐受性良好，則不應中斷， Hyvet研究證實大于80歲的患者降壓仍有益。,糖尿病患者的降壓治療（1）,有益需要：降壓對腎臟具有保護效應，延緩腎損害的出現(xiàn)及進展 減重、減鹽：對所有的糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿病患者尤其應注意減重和減少鹽的

17、攝入 開始早、目標高：目標血壓應130/80 mmHg，而血壓處于正常高值、微量白蛋白尿時即應開始應用降壓藥物進行治療 耐受好、聯(lián)合用：為使血壓降低，可以使用各種有效且耐受性好的藥物。常需聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物,糖尿病患者的降壓治療（2）,起始規(guī)定：Ras系統(tǒng)阻滯劑應為聯(lián)合治療的常規(guī)組分，若此類藥物單藥治療即可達標，則首選此療法。 干預RF:治療方案中應考慮針對所有心血管危險因素的干預措施，包括使用他汀類藥物。 多體位測量:因為患者發(fā)生體位性低血壓的可能性較大，所以也應在直立位時測量血壓。,腎功能不全患者的降壓治療,有益需要：腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風險密切相關 要求高：防

18、止腎功能不全進展的兩項基本要求： 控血壓：嚴格控制血壓(1 g/d，則應更低) 降蛋白：降低尿蛋白水平，使其盡可能接近正常 聯(lián)合用藥：為了達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物(包括袢利尿劑),糖尿病、腎功能不全 更積極、更早、更低,腦血管疾病患者的降壓治療,有益需要：顯著降低卒中的復發(fā)率和相關心臟事件的高發(fā)風險，改善認知與癡呆 起始任意：可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進行降壓(各種藥物均可做為初始治療) 目標遠大：降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益，目標血壓：130/80 mmHg 急性期：幾天情況穩(wěn)定后降壓,冠心病患者降壓治療,有益需要：伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進行

19、降壓治療也可獲益，對心梗存活患者早期應用阻滯劑、ACE I、ARB可降低心梗復發(fā)率和死亡率 越早越好，達標更好：有研究顯示，最初血壓 140/90 mmHg 和血壓降至130/80 mmHg 左右或更低時具有臨床益處,方案多樣：可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，也可以在利尿劑的基礎上使用-阻滯劑、ACE抑制劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑治療 舒張性心衰在有高血壓病史的患者中較常見，預后不良。目前尚無證據顯示何種降壓藥物更有優(yōu)勢 充血性心衰患者應避免使用鈣拮抗劑，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀,心衰患者的降壓治療,女性高血壓,妊娠：降壓藥的使用在男性和女性沒有區(qū)別，但ACEI和ARB禁用于妊娠和準

20、備妊娠的婦女 避孕藥：即使低劑量的雌激素避孕藥也與血壓增高、中風和心梗有關，對于這類高血壓患者選擇只含黃體激素的避孕藥 不推薦使用更年期后激素替代治療：雖能減少骨折和腸癌的發(fā)生，但增加冠心病、中風、栓塞性疾病、乳腺癌、膀胱癌和癡呆的發(fā)生,妊娠高血壓,藥物治療可選用甲基多巴、鈣抗劑和阻滯劑(阿替洛爾或美托洛爾于妊娠后期服用)，重者加利尿劑。 如屬急性、嚴重高血壓(DBP105)，不論其為子癇或預癇(即先兆子癇)均靜注拉貝洛爾、口服甲基多巴、心痛定。不再主張靜注肼屈嗪，因后者增加產期的負作用，預防子癇仍首選硫酸鎂。子癇合并肺水腫時使用硝酸甘油，不主張使用利尿劑，緊急情況下可使用硝普鈉，但不能長期使用。 不主張?zhí)砑逾}劑、魚油。小劑量阿司匹林也不推薦使用，除非在有先兆子癇的患者中預防性使用。,伴隨危險因素的治療,所有心血管病、糖尿病患者給予他汀，TC 4.5 ，LDL-C 2.5mmol/ L 無心血管疾病、血脂不高的高?；颊呓o予他汀 有心血管事件、總心血管危險15-20%，有效控制血壓、無出血傾向給予小劑量阿司匹林,總 結,1. 歐洲高血壓指南特別強調了“總體心血管危險”的概念；除考慮血壓水平，強調需要考慮合并危險因素的情況，從而