1、兒童結(jié)核病的影像學(xué)表現(xiàn),杭州市兒童醫(yī)院 李光乾,概 述,全世界每年死于結(jié)核病人數(shù)為2百萬，每年新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人數(shù)為8百萬。 全球結(jié)核感染人數(shù)20億，約占三分之一。 結(jié)核感染高發(fā)區(qū)：南亞、中國、印度、 非洲、拉丁美洲。 中國目前結(jié)核感染人數(shù)3.3億，現(xiàn)有結(jié)核病人數(shù)600萬。 014歲兒童結(jié)核感染率6%9。 每年3月24日為世界結(jié)核病日。,概 述,結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾??； 結(jié)核病的早期診斷最為重要； 原發(fā)性肺結(jié)核是兒童最常見的結(jié)核病類型。,病 因,結(jié)核病(tuberculosis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病。 抗酸染色為紅色-抗酸桿菌。 人型結(jié)核桿菌、牛型結(jié)核桿菌是對人類致病的

2、最主要的兩型結(jié)核桿菌。,流行病學(xué),結(jié)核的主要傳播途徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌的飛沫或塵埃后即可引起感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。 常見的傳播源為家庭成員、密切接觸的親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。,發(fā)病機(jī)制,抗酸桿菌,致敏T淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫，4-8周）,釋放cytokines/lymphokines,激活巨噬細(xì)胞,吞噬和殺滅結(jié)核桿菌,進(jìn)入體內(nèi)（胞內(nèi)寄生）,小兒結(jié)核病特點(diǎn),重癥感染多； 組織與器官對結(jié)核桿菌高度敏感； 1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)； 2.肺外表現(xiàn)： 結(jié)節(jié)性紅斑 、多發(fā)性漿膜炎等； 3.PPD反應(yīng)大多呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。,小兒結(jié)核病特點(diǎn),淋巴系統(tǒng)廣泛

3、波及； 全身播散傾向； 肺部原發(fā)病灶部位特殊； 大多數(shù)預(yù)后良好，以吸收鈣化痊愈； 大多有明確的結(jié)核接觸史； 年齡越小，PPD試驗(yàn)的價(jià)值越大。,診 斷,性別: 女 男 年齡: 5 歲 病史： 結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦； 結(jié)核接觸史：尤其是與活動性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸； 卡介苗接種史：卡介苗接種史，檢查有無卡痕； 既往病史：結(jié)核、麻疹、水痘、其他。,相關(guān)檢查,病原學(xué)診斷： 結(jié)核菌檢（查痰液、胃液等） 病理診斷： 淋巴結(jié)穿刺； 組織活檢；纖維支氣管鏡。 結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生的上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。,臨床表現(xiàn),起病常隱匿，無

4、癥狀病例占 80%。 上呼吸道感染 結(jié)核中毒癥狀 營養(yǎng)不良 超敏反應(yīng)： 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑；皰疹性眼結(jié)膜炎；關(guān)節(jié)炎。 少數(shù)患兒起病較急。 肺部癥狀：喘息、咳嗽等。,診 斷,病史 臨床表現(xiàn) 體征 免疫學(xué)檢查 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn) 胸部X線檢查 纖維支氣管鏡檢查,原發(fā)型肺結(jié)核,定義： 原發(fā)型肺結(jié)核是指結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要 類型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%。 原發(fā)肺結(jié)核X線征象包括： 原發(fā)綜合征：典型征象呈啞鈴狀的雙極影； 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核三型：炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型； 病理： 基礎(chǔ)病理改變：滲出；增殖；壞死。 病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)；進(jìn)展；惡化。,胸部X線檢查,原發(fā)綜合

5、征： 原發(fā)病灶；淋巴管炎；淋巴結(jié)炎。 X線呈典型“啞鈴狀雙極影”。,原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影,原發(fā)綜合征：女，4歲,左肺原發(fā)綜合征,右肺原發(fā)綜合征,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）,支氣管淋巴結(jié)結(jié) （結(jié)節(jié)型）,原發(fā)綜合征 女，4歲,原發(fā)肺結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,女，9歲，咳嗽一周，痰中帶血，不發(fā)熱,原發(fā)綜合癥,原發(fā)綜合癥,胸部X線檢查,胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：X線表現(xiàn)為肺門影增濃。,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,肺結(jié)核：縱隔淋巴結(jié)鈣化，肺內(nèi)小葉干酪性肺炎,男，6月。間斷燒、輕咳1個(gè)月，并抽搐,干酪性肺炎,男，1歲。陣發(fā)性哭鬧喘憋4、5天,急性血行播散型肺結(jié)核,男，12歲。發(fā)熱、咳嗽2月余,無細(xì)菌培養(yǎng)條件下小兒肺結(jié)核的診斷標(biāo)

6、準(zhǔn),有與成人結(jié)核、尤其開放結(jié)核接觸史； 持續(xù)兩周以上的咳嗽，抗生素治療無效； 結(jié)素試驗(yàn)陽性： 無卡介苗接種史者10mm； 有卡介苗接種史者15mm； 符合肺結(jié)核診斷的X線征象； 抗結(jié)核治療有效（兩個(gè)月后體重增加10%以上， 癥狀好轉(zhuǎn)） -具有以上兩點(diǎn)或兩點(diǎn)以上條件,判斷小兒結(jié)核病具有活動性的參考指標(biāo),結(jié)素試驗(yàn)20mm； 3歲、尤其1歲未種卡介苗結(jié)素試驗(yàn)陽性； 有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀； 找到結(jié)核菌； 胸片顯示活動性原發(fā)性肺結(jié)核改變者； 血沉增快而無其他原因可解釋者； 纖維支氣管鏡檢顯示明顯支氣管結(jié)核病變。,治 療,直接督導(dǎo)下的短程化療； 原發(fā)性肺結(jié)核直接督導(dǎo)下的短程化療： 標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HR

7、Z/4HR。 最差的治療是單一用藥。,潛伏結(jié)核感染,由結(jié)核菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性（除外卡介苗接種后反應(yīng)），X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為結(jié)核感染。 兒童無癥狀性結(jié)核感染： 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性， 胸部影像學(xué)檢查正常， 無明顯陽性體征。,結(jié)核性腦膜炎,定義：結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核36個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦。 病原：結(jié)核桿菌。 感染途徑： 血源性感染（主要方式）： 上呼吸道感染/肺炎；皮膚感染：癤、膿皰、蜂窩織炎、臍炎等；腸炎：如沙門氏菌感染。 鄰近組織的感染：鼻：鼻炎，鼻竇炎；耳：中耳炎，乳突炎；顱骨損傷

8、或腦膿腫破裂。,血腦屏障,血,腦膜,細(xì)菌,發(fā)病機(jī)制和病理改變,神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，血腦屏障不完善，免疫功能低下； 結(jié)腦常常是全身性粟粒性結(jié)核病的一部分； 結(jié)核鄰近病灶蔓延侵犯腦膜，如脊椎、顱骨或中耳、乳突病變等； 腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性滲出物覆蓋；軟腦膜、蛛網(wǎng)膜均可受累； 炎癥滲出物易在腦底部積聚； 血管病變；腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫、顱內(nèi)壓增加。,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染臨床表現(xiàn) 一般癥候群：結(jié)核中毒癥狀。 CNS癥候群：“兩顱、兩腦、一脊髓”。 兩顱：顱內(nèi)壓增高，顱神經(jīng)受累（面神經(jīng)，其次是動眼神經(jīng)、外展神經(jīng) ） ； 兩腦： 腦膜刺激征，腦實(shí)質(zhì)受累； 一脊

9、髓：脊髓受累。,臨床表現(xiàn),結(jié)腦早期（前驅(qū)期）：約1-2周。 主要癥狀：性格行為改變 結(jié)腦中期（腦膜刺激期）：約1-2周。 主要癥狀：兩顱、兩腦、一脊髓 頸項(xiàng)強(qiáng)直：Kernig征或Brudzinski征陽性 定向障礙、運(yùn)動障礙、語言障礙、意識障礙、偏癱等； 結(jié)腦晚期（昏迷期）：約1-3周。 無反應(yīng)，角弓反張，去大腦強(qiáng)直，視神經(jīng)乳頭水腫。,動眼神經(jīng)自腳間窩出腦，緊貼小腦幕緣及后床突側(cè)方前行，進(jìn)入海綿竇側(cè)壁上部，再經(jīng)眶上裂眶，立即分為上、下兩支。上支細(xì)小，支配上直肌和上瞼提肌。下支粗大，支配下直、內(nèi)直和下斜肌。由下斜肌支分出一個(gè)小支叫睫狀神經(jīng)節(jié)短根，它由內(nèi)臟運(yùn)動纖維（副交感）組成，進(jìn)入睫狀神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后，分布于睫狀肌和瞳孔括約肌，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。 動眼神經(jīng)麻痹時(shí)，出現(xiàn)上眼瞼下垂，眼球向內(nèi)、向上及向下活動受限而出現(xiàn)外斜視和復(fù)視，并有瞳孔散大，調(diào)節(jié)和聚合反射消失。,左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,右側(cè)面神經(jīng)麻痹,周圍型：為面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損時(shí)引起，出現(xiàn)病灶同側(cè)全部面肌癱瘓，從上到下表現(xiàn)為不能皺額、皺眉、閉目、角膜反射消失，鼻唇溝變淺，不能露齒、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或稱口角歪向病灶對側(cè)，即癱瘓面肌對側(cè)）。此外還可出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙。,常見腦膜炎的腦脊液比較,診 斷,常有結(jié)核接觸史； 結(jié)核菌素試驗(yàn)常陽性； 胸片可有結(jié)核病改變； 腦脊液檢查對本病的診斷極為重要；