1、甲亢的特殊類型與合并癥的處理,第三軍醫(yī)大學(xué) 西南醫(yī)院內(nèi)分泌科,甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn) 亞臨床甲亢（亞甲亢） 妊娠期、哺乳期甲亢治療 垂體瘤所致甲亢 特殊類型甲亢 -甲亢的幾個臨床問題,甲狀腺相關(guān)眼病的治療要點(diǎn),Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率,% Gravs病患者,3-5%,GO的發(fā)病機(jī)制: 甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說,Wiersinga, TEM 2002,眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用,Drexhage,Endocrinology 2006,GO發(fā)生發(fā)展的危險因素,Graves眼病,內(nèi)源性因素,外源性因素,基因,性別,年齡,吸煙,甲亢/甲減,放射線碘,吸煙能與IL-1協(xié)同作用刺激

2、眼眶組織的脂肪生成,Cawood, JCEM 2007,角膜外露,Courtesy of Dr. Petros Perros,Bartalena 尤其在沒有其它GO進(jìn)展的危險因素（如吸煙等）的情況下 (IV, C),Bartalena 50 pmol/L) 使用ATD治療超過2年,兒童Graves病治療,在某中心對120名兒童GD患者使用ATD治療 1年后，恢復(fù)率為25%；2年后，恢復(fù)率為26%； 4年后，恢復(fù)率為37%；4-10年后恢復(fù)率為15%； 但是，30%已恢復(fù)的兒童最終復(fù)發(fā) 在另一項(xiàng)對184名兒童進(jìn)行藥物治療的研究中， 1年后，恢復(fù)率10%；2年后，恢復(fù)率14%； 3年后，恢復(fù)率20

3、%；4年后，恢復(fù)率23%,提示：兒童ATD治療恢復(fù)率低,兒童Graves病治療,兒童GD的持續(xù)時間與TRAb的持續(xù)時間相關(guān) 一項(xiàng)近期研究發(fā)現(xiàn)使用ATD治療24個月后，TRAb 水平恢復(fù)正常的患兒只有18% 兒童TRAb水平的持續(xù)時間長于成人 雖然使用ATD治療成人患者時監(jiān)測TRAb水平有 助于預(yù)測恢復(fù)或停藥后復(fù)發(fā)的可能性，但在兒童 GD中未得到確認(rèn),兒童Graves病治療,使用MMI治療的兒童Graves病1-2年后未見恢復(fù)，根據(jù)年齡應(yīng)考慮使用放射碘治療或甲狀腺切除,只要藥物的不良反應(yīng)未出現(xiàn)且甲亢狀況可以被控制， 仍可以使用MMI治療更長時間 若一直未見恢復(fù)，可以過渡至131碘或手術(shù)治療 年幼

4、兒童（5歲）避免131碘治療 5至10歲的兒童在接受的131碘活度10 mCi 在無131碘或手術(shù)治療可能的情況下，雖然緩解的可能 性不大，仍可繼續(xù)使用低劑量的MMI進(jìn)行治療,兒童Graves病治療,如果使用131I治療兒童Graves病，應(yīng)單次給足131碘的劑量造成患者甲減,131碘治療兒童GD的目標(biāo)是導(dǎo)致甲減，而不是甲功正常 因?yàn)樵趦和颊咧屑谞钕俳Y(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生的危險性 上升與低水平的甲狀腺輻射有關(guān) 使用低活度的131碘會造成殘余甲狀腺組織或只有部分 甲狀腺組織受輻射，發(fā)生甲狀腺腫瘤的危險性上升 低活度131碘治療的成功率很低。當(dāng)131碘活度150 Ci/克甲狀腺組織時，甲減發(fā)生率大約

5、為95% 兒童患者使用131碘治療后甲亢復(fù)發(fā)十分罕見,兒童Graves病治療,131碘治療兒童Graves病的副作用,當(dāng)暴露于低劑量的外源性輻射(0.1-25 Gy; 0.09- 30Ci/g) ，而不是用于治療GD的更高活度的131碘， 甲狀腺腫瘤發(fā)生的危險性最大 3000名來自于碘充足地區(qū)并暴露于來自Hanford核反應(yīng)堆131碘的兒童中，甲狀腺癌的發(fā)生率并未上升 6000名兒童接受了131碘診斷性掃描，甲狀腺癌的發(fā)生率也并未上升 尚無證據(jù)表明在成人或兒童中使用超過150Ci/克甲 狀腺組織131碘治療GD引起甲狀腺癌發(fā)生率的升高,兒童Graves病手術(shù)治療,接受甲狀腺切除的兒童GD患者應(yīng)

6、先使用甲硫咪唑?qū)⒓坠抵琳?。手術(shù)準(zhǔn)備期還需立即給予碘化鈉,對于兒童GD患者，下列情況可采取手術(shù)治療 年幼的GD患者（80克）的患兒 對131碘反應(yīng)不佳的患兒 建議行甲狀腺全切或次全切,兒童甲亢藥物治療小結(jié) 男：女為1:3-4,約1/4有家族史，90%發(fā)生在8-14歲，以頸粗和消瘦就診，TSH約半數(shù)降低 他巴唑0.5-1mg/kg.d,或丙基硫氧嘧啶5-10mg/kg.d,最大劑量不超過成人常用劑量（30/300mg）。維持1.5-2年或以上，可合用L-T425-50u g/d 有家族史或TSAb持續(xù)陽性應(yīng)延長服藥。,11.甲亢危象治療 FT3/FT4快速增高，機(jī)體對TH耐受性降低，內(nèi)環(huán)境紊亂

7、，腎上腺能神經(jīng)興奮性增高 T39 P140次/分，煩燥不安、瞻妄、昏迷，厭食、惡心、嘔、瀉，大汗、虛脫、休克，氣急、部分伴心衰，肺水腫，偶有黃膽 WBC/N增高、TH增高、TSH顯著降低,甲 亢 危 象,定義： 在甲亢未得到治療，或雖治療但病情未得到控制的情況下，因某種應(yīng)激使病情加重，達(dá)到危及生命的狀態(tài)。,誘因： 外科危象： 手術(shù)、創(chuàng)傷(大大減少) 內(nèi)科危象： 感染 驟停抗甲狀腺藥物 同位素治療 過度擠壓甲狀腺 腦血管意外 酮癥酸中毒 激動 外傷 非甲狀腺手術(shù),甲 亢 危 象,臨床表現(xiàn)： 各種甲亢表現(xiàn)進(jìn)一步加重 高熱(39以上) 嚴(yán)重心動過速(HR 140次/分) 神志改變，嚴(yán)重患者出現(xiàn)昏迷

8、部分患者可出現(xiàn)心力衰竭 多臟器受損 甲狀腺激素的增加不十分突出,治療原則： 抑制甲狀腺激素的合成、釋放 拮抗甲狀腺激素的外周作用 逆轉(zhuǎn)失代償機(jī)制 去除、治療誘因 支持全身,甲亢危象治療,一. 針對甲狀腺的治療 (一).抑制新激素的合成： PTU 6001000mg P.O負(fù)荷，200 250mg，q4h P.O (二).抑制新激素的釋放： Lugols液 8滴 q6h； 需在應(yīng)用抗甲狀腺藥物后1小時才能應(yīng)用 二.針對誘因的治療,三.針對甲狀腺激素外周作用的治療 -受體阻滯劑 大劑量地塞米松 血透 四.針對機(jī)體失代償機(jī)制的治療 (一).解熱: 禁用水楊酸類藥物 與T3、T4競爭結(jié)合TBG,提高游

9、離甲狀腺激素濃度 加快機(jī)體代謝率 (二).補(bǔ)液 35L/天 510GS 補(bǔ)充VitB 糾正電解質(zhì) (三).心衰的治療：劑量可略大 (四).腎上腺皮質(zhì)激素,處理： 阻止TH合成丙基硫氧嘧啶600mg或他巴唑60mg/次，首次給于，以后為每天量（必要時直腸給藥），控制后改為常規(guī)劑量 快速降低血中甲狀腺激素，復(fù)方碘液30-60滴，首次，以后5-10滴/每6-8h。丙基硫氧嘧啶、心得安、碘劑、皮質(zhì)激素都能抑制脫碘酶（T4-T3轉(zhuǎn)化減少） 抑制腎上腺能神經(jīng)興奮性增高：阻滯劑心得安30-50mg/6-8h,一次或1mg稀釋靜推，心衰、哮喘時用阿替洛爾、美托洛爾，必要時利血平1mg/6-8h,一次肌注,抗應(yīng)

10、激用皮質(zhì)激素氫考100mg/6-8h靜滴 除去病因：廣譜抗菌素，血漿置換、血透、腹透 支持治療：補(bǔ)液、降溫（撲熱息痛可用，乙酰水楊酸類易升高FT3/FT4，應(yīng)避免使用），吸氧、必要時異丙嗪、杜冷丁或人工冬眠，電解質(zhì)、酸堿平衡維持,12.甲亢性心臟病 多發(fā)生在老年患者，主要表現(xiàn): 心律失常，以房性早搏為多見，其次為心房纖顫，并可見到心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速及房室傳導(dǎo)阻滯。 心力衰竭：病程較長、病情嚴(yán)重的甲亢患者，由于高排出量的影響，使心臟負(fù)荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎(chǔ)上可致心力衰竭。,甲亢心臟病的治療,首選放射碘治療 不適放射碘者、用抗甲狀腺藥物治療 心得安（普萘洛爾）

11、對抗CA，能減慢心率，控制房顫，40-60mg 每6-8h一次。（支氣管哮喘、心衰、房室阻滯禁用） 必要時給予地高辛（量宜小，易有副反應(yīng)）和利尿劑,胺碘酮的應(yīng)用 甲亢心臟病心衰阻滯劑不能使用時可用, 胺碘酮其主要代謝產(chǎn)物乙基胺碘酮是一種肝內(nèi)T4向T3轉(zhuǎn)化的強(qiáng)力抑制劑,能使T3迅速下降 其次,它和甲狀腺激素結(jié)構(gòu)類似,可非競爭性抑制甲狀腺激素與受體結(jié)合 胺碘酮含碘37.3%,在體內(nèi)緩慢釋放的碘，有抑制甲狀腺濾泡細(xì)胞釋放甲狀腺激素的作用 用法：胺碘酮200mg,2-3次/天,胺碘酮 可作用于鈉、鉀和鈣離子通道,對和受體也有阻滯作用,用于房性和室性心律失常： 對快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者,使用洋地黃無效時,胺碘酮可控制心室率 對心臟停搏患者,如有