1、,PICC置管技術(shù)盲穿法,衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 吳婕,PICC的概念,什么是PICC：經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管 用于為病人提供中期 至長(zhǎng)期的靜脈治療 （5天-1年）,PICC置管的目的,PICC的優(yōu)點(diǎn),相比外周留置針： 保護(hù)靜脈系統(tǒng)，提供可依賴的長(zhǎng)期靜脈通路,相比其他中心靜脈導(dǎo)管： 減少CVC置管并發(fā)癥，減少病人外傷的發(fā)生，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染，增加病人滿意度,PICC與CVC的比較,PICC適應(yīng)癥,長(zhǎng)期輸入高滲透性或粘稠度較高的藥物，如濃度10%的葡萄糖、20%甘露醇、TPN 需反復(fù)輸入有刺激性藥物，如： 化療藥物等 需長(zhǎng)期靜脈輸液，但外周淺靜 脈條件差，不易穿刺成功者 23-30周的早產(chǎn)兒

2、（極低體重兒1.5kg）,PICC禁忌癥,患者身體條件不能承受插管操作，如凝血機(jī)制障礙，有嚴(yán)重的出血性疾病，免疫抑制者慎用 已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者 在預(yù)定插管部位有放射治療史, 有靜脈炎和靜脈血栓形成史,外傷史,血管外科手術(shù)史 上腔靜脈壓迫綜合征,置管靜脈的選擇,置管靜脈走向,貴要靜脈,肘正中靜脈,頭靜脈,腋靜脈,鎖骨下靜脈,無(wú)名靜脈,上腔靜脈,置管靜脈的選擇,置管靜脈的選擇,皮膚完整、柔軟、 表潛外周靜脈，走行順 直、阻力小、粗直、有 彈性、充盈、易觸及、 易固定，無(wú)靜脈瓣,主要有肘部靜脈： 貴要靜脈-首選（90%） 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇,頭靜脈,肘正中靜脈,貴要靜脈,

3、置管靜脈的選擇,貴要靜脈 90%的PICC放置于此。 直、粗，靜脈瓣較少。 當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,置管靜脈的選擇,肘正中靜脈 粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,置管靜脈的選擇,頭靜脈 前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。,PICC置管的操作過(guò)程,1、操

4、作前準(zhǔn)備,溝通并獲得醫(yī)囑 置管前評(píng)估,評(píng)估患者病情 評(píng)估血管及皮膚組織狀況 詢問(wèn)患者是否安裝過(guò)心臟起搏器、曾有無(wú)靜脈血栓形成史、插管途徑有無(wú)外傷手術(shù)史 患者合作程度,1、操作前準(zhǔn)備,向患者宣教,藥物對(duì)血管的破壞及后果 為什么要保護(hù)靜脈血管 如何保護(hù)靜脈血管 最佳保護(hù)（置管）時(shí)間 靜脈使用時(shí)間與靜脈治療時(shí)間比較 參觀帶管和不帶管做了多次靜脈化療的不同患者,1、操作前準(zhǔn)備,簽置管同意書(shū) 備好X線檢查單 PICC維護(hù)首頁(yè) 置管所需物品,與病人良好溝通，做好健康教育 解釋置管的目的及方法 解釋置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,2、用物的準(zhǔn)備,1.治療車 0.5%1%活力碘、75%乙醇溶液、生理鹽水、20ml注射

5、器2支、無(wú)針輸液接頭1個(gè)、彈力繃帶、維護(hù)手冊(cè)、測(cè)量尺、止血帶、無(wú)菌貼膜、一次性無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌無(wú)粉手套2副、必要時(shí)藻酸鹽敷料1塊 2.三向瓣膜式PICC套件 內(nèi)含三向瓣膜式PICC管、減壓套筒、帶置管鞘的穿刺針 3.PICC穿刺包 內(nèi)含彎盤盛小藥杯2個(gè)內(nèi)各置棉球數(shù)個(gè)、持物鉗2把、無(wú)菌剪刀1把、孔巾1塊、無(wú)菌巾2塊、無(wú)菌紗布數(shù)塊,2、用物的準(zhǔn)備,3、操作者的準(zhǔn)備,經(jīng)操作培訓(xùn)合格并取得證書(shū)的人員 熟練掌握操作規(guī)程制度，有良好的技術(shù) 良好的服務(wù)態(tài)度，良好的精神狀態(tài)。 洗手，戴口罩，嚴(yán)格無(wú)菌操作。,4、病人及環(huán)境的準(zhǔn)備,病人：指導(dǎo)患者清潔雙上肢、腋下及頸部皮膚，更換清潔病員服、戴圓筒帽、口罩,環(huán)境：要

6、減少人員走動(dòng)，盡量在治療室單獨(dú)進(jìn)行，室內(nèi)光線充足。 溫度：2224 濕度：50 70，,5、置管前評(píng)估,體位：協(xié)助患者取平臥位，上臂外展與身體成90度 預(yù)測(cè)導(dǎo)管長(zhǎng)度：測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度加4-5cm 臂圍：測(cè)量肘窩上10cm處的臂圍 注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與 體內(nèi)的靜脈解剖完全一致,6、建 立 無(wú) 菌 區(qū),1.洗手，戴口罩。 2.評(píng)估用物 3.打開(kāi)無(wú)菌包，帶無(wú)菌手套，將一塊無(wú)菌治療巾墊于病人手臂下。 4.助手倒酒精、絡(luò)合碘，抬高患者手臂。 5.消毒穿刺側(cè)手臂：以穿刺點(diǎn)為中心，先三遍乙醇，再三遍活力碘，消毒范圍為預(yù)穿刺點(diǎn)上下20cm，兩側(cè)至臂緣。,6、建 立 無(wú) 菌 區(qū),6.鋪70cm

7、70cm的無(wú)菌治療巾，助手協(xié)助患者手臂盡量外展，充分暴露預(yù)穿刺部位，手臂放至無(wú)菌巾上待干。 7.脫手套，戴第二雙無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣。 8.鋪100cm155cm無(wú)菌巾， 將患者全身覆蓋在無(wú)菌巾下， 再鋪孔巾，暴露穿刺部位。,6、建 立 無(wú) 菌 區(qū),9.助手以無(wú)菌方式投入20ml注射器2支、無(wú)針輸液接頭、三向瓣膜式PICC套件。 10.無(wú)菌方式抽吸20ml生理鹽水備用。 11.操作者先用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，沖洗過(guò)程中注意觀察導(dǎo)管的完整性。再預(yù)沖減壓套筒、無(wú)針輸液接頭，將導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中。,7、穿刺，置管,1.請(qǐng)住手系止血帶，囑患者握拳。 2.取出穿刺針，捫及預(yù)穿刺部位的血管，以1530進(jìn)針

8、，見(jiàn)回血。 3.降低進(jìn)針角度，推送置管鞘，確保置管鞘進(jìn)入血管。 4.松止血帶，松拳，左手拇指固定置管鞘，食指和中指輕壓置管鞘前端的靜脈，右手撤出針芯。,7、穿刺，置管,5.墊無(wú)菌紗布于置管鞘下方，緩慢均勻地經(jīng)置管鞘內(nèi)送入導(dǎo)管。 6.導(dǎo)管送至15cm后，助手協(xié)助患者向穿刺側(cè)偏頭，防止導(dǎo)管誤入頸靜脈。 7.送管至預(yù)測(cè)刻度后，將置管鞘輕輕退出，緩慢、平直地撤出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲。,7、穿刺，置管,8.保留導(dǎo)管體外57cm，垂直剪斷導(dǎo)管，將減壓套筒套在導(dǎo)管上，連接導(dǎo)管與連接器的金屬柄，并推進(jìn)到底。 9.鎖定連接器與減壓套筒。 10.用20ml注射器抽回血，見(jiàn)回血后立即沖管。 11.連接無(wú)針輸液接頭，脈沖并正壓

9、封管。 12.操作者清潔穿刺點(diǎn)，撤離孔巾。,8、固定導(dǎo)管,1.檢查導(dǎo)管刻度，將導(dǎo)管擺至合適的位置。注意減壓套筒處導(dǎo)管不能打折，以免損傷導(dǎo)管。 2.將藻酸鹽敷料折成2cm2cm覆蓋穿刺點(diǎn)，無(wú)張力粘貼透明貼膜。 3.在無(wú)菌貼膜的膠布上記錄置管日期、時(shí)間、導(dǎo)管長(zhǎng)度、外露刻度、操作者姓名。 4.無(wú)菌膠布妥善固定導(dǎo)管，用彈力繃帶加壓包扎。,8、固定導(dǎo)管,肘窩下,肘窩上,9、清理用物,1.將銳器放入銳器盒中，其余醫(yī)療垃圾全部放入醫(yī)療廢物處，脫手套。 2.指導(dǎo)患者行X線胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置。 第三肋間隙 T4T7沿后肋數(shù) 注意：在沒(méi)有經(jīng)過(guò)X線驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置前，不得輕易使用此導(dǎo)管。,10、記錄,1.洗手，取口罩。在醫(yī)囑單上簽字，護(hù)理記錄單上記錄。 2.完善PICC置管記錄表：包括導(dǎo)管類型、型號(hào)、穿刺部位、穿刺靜脈名稱、置入長(zhǎng)度、外露刻度、臂圍長(zhǎng)度、胸片結(jié)果、穿刺日期及粘貼導(dǎo)管條形碼。 3.完善PICC維護(hù)手冊(cè)，交患者妥善保管。,11、穿刺后宣教,穿刺后24小時(shí)內(nèi)傷口停止?jié)B血前，減少穿刺上肢的活動(dòng)，可適當(dāng)做握拳松指動(dòng)作. 穿刺側(cè)上