1、喘 證,概 述,一、定義： 以呼吸困難，甚則張口 抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能 平臥為主要臨床表現(xiàn)的 病證。,二、 源流,（一）病名 1.喘證首見于內(nèi)經(jīng)，素問至真要大論“諸痿喘嘔，皆屬于上?！?2.東漢張仲景金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治中的“上氣”即是指喘證，又為為哮病和肺脹病名。 （二）病因病機(jī) 1.靈樞五邪“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背。”,2.素問舉痛論“勞則喘息汗出?！?3.北宋仁齋直指附遺方論喘嗽：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急”。 4.明代張景岳景岳全書喘促“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也，虛喘者無邪，元?dú)馓撘??！?5.葉天士臨證指南醫(yī)案喘“在肺為

2、實(shí)，在腎為虛”,（三）臨床表現(xiàn) 1.靈樞五閱五使“故肺病者，喘息鼻張” 2.靈樞本臟“肺高者上氣，肩息咳?！?3.東漢張仲景金匱要略“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，”,（四）治法 1.明代李中梓醫(yī)宗必讀喘“治實(shí)者攻之即效，無所難亦。治虛者補(bǔ)之未必即效，須悠久成攻，其間轉(zhuǎn)折進(jìn)退，良非易出?！?2.清代林佩琴類證治裁喘證“實(shí)喘責(zé)在肺，虛喘責(zé)在腎。”,三、范圍： 相當(dāng)于西醫(yī)診斷的喘息性支氣管炎，各型肺炎，肺不張，慢性阻塞性肺氣腫，心源性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫綜合征，睡眠期呼吸暫停綜合征，噫病等，若以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)者，可按本證辨證論治。,病 因 病 機(jī),外邪侵

3、襲 風(fēng)寒風(fēng)熱 邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣 飲食不當(dāng) 肥甘生冷 脾失健運(yùn)，上干于肺 肺 嗜酒 痰濁內(nèi)生，壅塞肺氣 氣 上 情志失調(diào) 憂思?xì)饨Y(jié) 氣失疏泄，肝氣橫逆 逆 喘證 郁怒傷肝 肺氣閉阻，乘于肺臟 失 于 久病勞傷 久病肺虛 氣失所主 宣 久病脾虛 腎失攝納 降 腎陽衰弱 水氣凌心,病因病機(jī)示意圖,二、診斷與鑒別診斷,（一）診斷: 以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。 多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇外感、情志、勞累誘發(fā)。,3體征：兩肺可聞及干濕性啰音。 4輔助檢查：血常規(guī)、胸部X線片、心電圖等有助于診斷。 （二）鑒別診斷:,三、辨證論治,（一）辨

4、證要點(diǎn)： 1辨虛實(shí)： （1）實(shí)喘：由外邪侵襲，內(nèi)傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。 （2）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復(fù)發(fā)作，病勢較緩，時(shí)輕時(shí)重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽。,2.辨寒熱 （1）寒證：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜熱飲，或四肢不溫，小便清冷，或惡寒無汗，全身酸楚，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊或弦遲。 （2）熱證：痰色黃、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身熱面赤，口渴飲冷，便干尿黃，或顴紅唇赤，煩熱，或發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，汗出，舌質(zhì)紅或干紅少苔，苔黃膩或黃燥，脈細(xì)數(shù)或浮

5、數(shù)或滑數(shù)。,（二）治療原則: （1）實(shí)喘：治肺以祛邪利氣為主，根據(jù)寒、熱、痰、氣之不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。 （2）虛喘治肺腎，重點(diǎn)在腎，以培補(bǔ)攝納為主，補(bǔ)肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等。,（三）分證論治,實(shí)喘 1、風(fēng)寒壅肺證 臨床表現(xiàn): （1） 主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。 （2） 兼次癥：咳嗽，痰多色白清稀；惡寒、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。,（3）舌象：苔薄白而滑。 （4）脈象：脈浮緊。 證機(jī)概要:風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實(shí)氣壅，肺氣不宣。 治療原則:宣肺散寒 代表處方:麻黃湯合華蓋散加減 加減應(yīng)用: （1）喘重者加半夏、前胡、蘇子、陳皮化痰降氣平喘；

6、 （2）若得汗而喘不平，用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛(wèi)、利肺氣。,2、表寒肺熱證 臨床表現(xiàn): （1）主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。 （2）兼次癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。 （3）舌象：舌邊紅，苔薄白或黃。 （4）脈象：脈浮數(shù)或滑。 證機(jī)概要:寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。 治療原則:解表清里，化痰平喘,代表處方:麻杏石甘湯加減 加減應(yīng)用: （1）表寒較重者，加蘇葉、荊芥、防風(fēng)、生姜解表散寒。 （2）痰熱較甚者，加桑白皮、杷枇葉、瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰。,3、痰濁阻肺證 臨床表現(xiàn): （1）主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。 （2）兼次癥：痰

7、多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。 （3）舌象：舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩。 （4）脈象：脈滑。,證機(jī)概要:中陽不運(yùn)，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。 治療原則:祛痰降逆，宣肺平喘 代表處方:二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減 加減應(yīng)用: （1）臨床應(yīng)用時(shí)可加蒼術(shù)，厚樸等，燥濕理脾行氣，以增強(qiáng)化痰降濁之功。 （2）痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢，葶藶子，滌痰除壅以平喘。 （3）痰從寒化，痰白清稀，畏寒者，加干姜、細(xì)辛溫肺化飲。,4、痰熱壅肺證 臨床表現(xiàn): （1）主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。 （2）兼次癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘； （3）舌象

8、：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。 （4）脈象：脈滑數(shù)。 證機(jī)概要:邪熱蘊(yùn)肺，蒸液成痰，痰熱壅滯，肺失清肅。 治療原則:清熱化痰，宣肺平喘,代表處方:桑白皮湯加減 加減應(yīng)用: （1）痰多粘稠加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱； （2）痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子，大黃滌痰通腑；,5、肺氣郁痹證 臨床表現(xiàn): （1） 主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。 （2） 兼次癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。 （3） 舌象：舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。 （4） 脈象：脈弦或弦數(shù)。,證機(jī)概要:肝郁氣逆，上沖犯肺，肺氣不降。 治療原則:開郁降

9、氣平喘。 代表處方:五磨飲子加減 加減應(yīng)用: （1）若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開郁行氣，化痰散結(jié)。 （2）若肝郁化熱，癥見心煩易怒，面紅目赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草等以清肝瀉火。,虛喘 1、肺氣虛耗證 臨床表現(xiàn): （1）主癥：喘促短氣，氣怯神疲。 （2）兼次癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風(fēng)、易感冒；咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。 （3）舌象：舌淡紅、苔薄白，或舌紅苔少。 （4）脈象：脈軟弱或細(xì)數(shù)。,證機(jī)概要:肺氣虧虛，或肺陰虧虛，肺失宣肅 治療原則:補(bǔ)肺益氣定喘 代表處方:生脈散合補(bǔ)肺湯加減 加減應(yīng)用: （）

10、若見氣陰兩虛表現(xiàn)者，可用生脈散合補(bǔ)肺湯加減。 （）若見中氣下陷者，用補(bǔ)中益氣湯加減。 （）若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強(qiáng)養(yǎng)肺陰。,2、腎虛不納證 臨床表現(xiàn): （1） 主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得續(xù)、動(dòng)則喘甚； （2） 兼次癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。 （3） 舌象：舌淡、苔薄白或黑潤（腎陽虛衰）；或舌紅少津。 （4） 脈象：脈沉弱或細(xì)數(shù)。,證機(jī)概要:肺腎俱虛，氣失攝納。 治療原則:補(bǔ)腎納氣 代表處方:金匱腎氣丸合參蛤散加減 加減應(yīng)用: （1）可加仙靈脾、紫石英，胡桃肉以溫腎納氣平喘。 （2）若腎陰虛

11、，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，用七味都?xì)馔韬仙}散加減。,3、正虛喘脫證 臨床表現(xiàn): （1）主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，稍動(dòng)則喘劇欲絕。 （2）兼次癥：心慌動(dòng)悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。 （3）舌象：舌質(zhì)淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。 （4）脈象：脈浮大無根或脈微欲絕。 證機(jī)概要:肺氣欲絕，心腎陽衰。 治療原則:扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣,代表處方:參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉 加減應(yīng)用: （1）上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、補(bǔ)骨脂以溫腎納氣定喘。 （2）若氣陰兩竭之證，可用生脈散加生地、山萸肉、枸杞子以益氣救陰防脫。 （3）汗多不斂者加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。,轉(zhuǎn) 歸 預(yù) 后,（一）實(shí)喘：祛邪利氣，易愈。 （二）虛喘：扶正固本，可緩解病情。 （三）