1、2019,.,1, -內(nèi)酰胺酶與細(xì)菌耐藥,2019,.,2,一 -內(nèi)酰胺類抗生素,1 青霉素類 2 頭孢菌素類 3 頭霉素類 4 單環(huán)類 5 碳青霉烯類 6 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 7 氧頭孢烯類,2019,.,3,殺菌機(jī)制,靶位:PBPs(青霉素結(jié)合蛋白),為轉(zhuǎn)肽酶,羧肽酶,內(nèi)肽酶。 與PBP結(jié)合,抑制粘肽合成的第三步,阻止粘肽鏈的交叉連接,細(xì)菌無法形成堅韌的細(xì)胞壁,不能抵抗外界的低滲環(huán)境而腫脹溶解。 G+:穩(wěn)定擴(kuò)散, G-:菌體外膜專一性孔蛋白通道(OmpF,OmpC),2019,.,4,耐藥機(jī)制,1產(chǎn)生 -內(nèi)酰胺酶: 破壞 -內(nèi)酰胺環(huán),為耐藥主要機(jī)制。 2外膜通透性下降:G-菌特異性膜孔蛋白(

2、F,C)缺陷,多向性突變,特異性通道突變,脂質(zhì)雙層改變造成，通透性下降與 -內(nèi)酰胺酶有明顯的協(xié)同作用。,2019,.,5,3靶位改變 PBP數(shù)量改變或缺失;與抗生素親和力下降;產(chǎn)生緩慢結(jié)合的PBP;誘導(dǎo)性PBP出現(xiàn)。 G+菌G-菌,MRSA最常見。MRSA有mecA基因編碼的PBP2a,與 -內(nèi)酰胺類抗生素的低親和力導(dǎo)致了對所有 -內(nèi)酰胺類抗生素及酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥,且有對慶大霉素,環(huán)丙沙星,TMP(甲氧芐氨嘧啶)多重耐藥的特點(diǎn)。臨床上可選用萬古霉素,氟喹諾酮類,利福平,替考拉寧。,2019,.,6,二 -內(nèi)酰胺酶概述,1定義:能催化水解6-氨基青霉烷酸,7-氨基頭孢烷酸及其N-?；苌?/p>

3、分子中 -內(nèi)酰胺環(huán)的酰胺腱的酶。 2分類 Bush-J-M分類 :根據(jù)酶底物及抑制輪廓分1-4組 Ambler分類:根據(jù)酶的氨基酸序列同源性分A-D類,2019,.,7,3產(chǎn)生:質(zhì)粒介導(dǎo),染色體介導(dǎo) 4ESBLs和AmpC酶最具臨床意義,2019,.,8,三 ESBLs,1定義: 即由質(zhì)粒介導(dǎo)可水解超廣譜 -內(nèi)酰胺類抗生素的內(nèi)酰胺酶，主要為Ambler分類中的A類，Bush等分類中的2組。,2019,.,9,2分組（根據(jù)分子結(jié)構(gòu)同源性） 1）TEM酶和SHV酶衍化 2) 質(zhì)粒介導(dǎo)的非TEM和非SHV酶 3）其他新的超廣譜酶,2019,.,10,1）自TEM酶和SHV酶衍化生成 來源：肺炎克雷伯

4、菌，大腸桿菌，在TEM-1，TEM-2，SHV-1基本結(jié)構(gòu)上有1-4個氨基酸被置換而成。,2019,.,11,底物：第三代頭孢菌素，氨曲南,可被克拉維酸抑制 多重耐藥： 質(zhì)粒常攜帶氨基糖甙類，喹諾酮類，氯霉素，SMZ-TMP等的耐藥基因而對多種藥物耐藥。,2019,.,12,2）非TEM和非SHV酶 來源：綠膿桿菌和其他腸桿菌科細(xì)菌 底物：第三代頭孢菌素，氨曲南，頭 霉素,2019,.,13,3）新超廣譜酶 1 質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶 來源：大腸桿菌，肺炎克雷伯菌 底物：第三代頭孢菌素，頭霉素，氨曲南，酶抑制劑對其無抑制作用,2019,.,14,2 染色體介導(dǎo)的碳青霉烯酶 來源：粘質(zhì)沙雷菌，陰溝

5、腸桿菌 底物：青霉素類，頭孢菌素類（第四代水解較少），碳青霉烯類（亞胺培南耐藥）,2019,.,15,3 染色體介導(dǎo)的金屬酶 來源：粘質(zhì)沙雷菌，綠膿桿菌 底物：第三代頭孢菌素，頭霉素，碳青霉烯類，克拉維酸無抑制作用，氨曲南敏感,2019,.,16,ESBLs檢測,1意義：該酶水解底物廣，使細(xì)菌對多種 -內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，造成臨床治療的困難。且有多起關(guān)于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起醫(yī)院感染爆發(fā)流行的報導(dǎo)，多分離自ICU，兒科病房，腫瘤科病房，與較多使用第三代頭孢菌素和全身抵抗力下降有關(guān)。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，易在細(xì)菌間擴(kuò)散，導(dǎo)致耐藥菌的廣泛傳播。因此盡快檢出產(chǎn)ESBLs菌是非常必要的。,2019,.,

6、17,2檢測方法 1）雙紙片法：含頭孢他啶紙片的抑菌圈被含阿莫西林/克拉維酸（20/10ug）紙片的抑菌圈擴(kuò)大。檢出率98.1%。,2019,.,18,2）E-test法： 比值 ESBLs 頭孢他啶/克拉維酸MIC 16 + = 8 可疑 頭孢他啶 MIC 4 -,2019,.,19,產(chǎn)ESBLs菌抗生素的選用,不宜：第三代頭孢菌素（即使藥敏試驗結(jié)果為S），單環(huán)類 選用： 首選碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁），嚴(yán)重病例宜與氨基糖甙類聯(lián)用。,2019,.,20, -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方：可選用阿莫西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦等，以后者作用最強(qiáng)。對尿路感染有肯定療效,對其他全身感染的療效尚需

7、積累更多的臨床經(jīng)驗。,2019,.,21,頭霉素類：有良好的抗菌作用，但頭孢西丁抗菌活性較差，已有耐藥性出現(xiàn)的報道。 氟喹諾同類，SMZ-TMP等：視藥敏試驗結(jié)果而定,8/15/2020,.,22,2019,.,23,對產(chǎn)金屬菌尚無有效藥物治療（氨曲南？） 產(chǎn)碳青霉烯類霉菌？,2019,.,24,四 AmpC酶,1 定義：革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生的不被克拉維酸抑制的一個酶家族，由ampC 基因編碼，屬Bush-J-M分類中的1組，Ambler分類中的C類，因其優(yōu)先底物是頭孢菌素又稱頭孢菌素酶。,2019,.,25,2 來源：腸桿菌科細(xì)菌（陰溝腸桿菌，弗勞地枸櫞酸桿菌，粘質(zhì)沙雷菌，摩根菌屬，普魯威登菌

8、屬）和綠膿桿菌。3 介導(dǎo)：染色體（主要），目前出現(xiàn)向質(zhì)粒編碼轉(zhuǎn)移的傾向，大大提高了其橫向傳播能力。有資料表明質(zhì)粒編碼的酶起源自腸桿菌科細(xì)菌，但具體機(jī)制不清。,2019,.,26,4 底物：第二，三代頭孢菌素，頭霉素，單環(huán)內(nèi)酰胺類，酶抑制劑無抑制作用。 多重耐藥：腸桿菌科細(xì)菌往往同時攜帶編碼氨基糖甙類，氯霉素，四環(huán)素等藥物的耐藥基因，造成多重耐藥。,2019,.,27,AmpC酶檢測,1產(chǎn)誘導(dǎo)酶高危菌株檢測 ：采用含酶穩(wěn)定的強(qiáng)誘導(dǎo)劑紙片和酶不穩(wěn)定的弱誘導(dǎo)劑紙片的雙紙片法，后者的抑菌圈在靠近前者處被切平，可顯示為產(chǎn)誘導(dǎo)酶株，準(zhǔn)確率80%。,2019,.,28,2 與ESBL鑒別：同時對頭孢噻肟和頭

9、孢西丁耐藥為AmpC酶，對頭孢噻肟耐藥，對頭孢西丁敏感為ESBL。,2019,.,29,產(chǎn)AmpC酶菌抗生素選擇,1 首選碳青霉烯類，對多重耐藥感染需與氨基糖甙類聯(lián)用。 2 第四代頭孢類 3 環(huán)丙沙星 4 派拉西林/他唑巴坦（體外試驗表明能有效對抗高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌，但需更多臨床證據(jù)）？ 5硼酸類化合物？,2019,.,30,抗生素對AmpC酶產(chǎn)量的影響,正常生長條件下,野生型細(xì)胞AmpR(ampC基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子)主要與UDP-N-乙酰胞壁酰五肽結(jié)合,為抑制子,ampC的轉(zhuǎn)錄處于受抑制狀態(tài),只產(chǎn)生極微量的酶。廣譜抗生素的誘導(dǎo)作用及選擇作用分別造成AmpC酶產(chǎn)量增高及高產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的大量

10、繁殖，這是伴隨 -內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用而出現(xiàn)耐藥性的主要原因。,2019,.,31,1 對去抑制突變株的選擇作用：產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的野生株在自然條件下以10-5/10-7的頻率自發(fā)去抑制突變，產(chǎn)生持續(xù)性高水平酶，抗生素淘汰敏感菌株，突變株得以繁殖。,2019,.,32,去抑制突變： 主要原因是ampD基因突變，產(chǎn)生有缺陷的AmpD蛋白， 使N-乙酰胞壁酰酐三肽大量積聚，取代UDP-N-乙酰胞壁五肽與AmpR結(jié)合，AmpR變成激活子，激發(fā)ampC基因轉(zhuǎn)錄。其中完全去抑制型酶產(chǎn)量可比突變前提高1000倍以上。,2019,.,33,2誘導(dǎo)作用：產(chǎn)AmpC酶細(xì)菌的野生株接觸抗生素后可被誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的酶

11、，除去抗生素后產(chǎn)酶水平恢復(fù)正常。 強(qiáng)誘導(dǎo)劑 ：亞安培南，頭孢西丁，頭孢孟多 弱誘導(dǎo)劑：超廣譜頭孢菌素，克拉維酸（強(qiáng)弱？）,2019,.,34,誘導(dǎo)機(jī)制： 強(qiáng)誘導(dǎo)劑與PBPs有高親和力，導(dǎo)致肽聚糖合成及水解反應(yīng)失衡，周質(zhì)中N-乙酰胞壁酰酐五肽積聚，被轉(zhuǎn)運(yùn)至胞質(zhì)中，取代UDP-N-乙酰胞壁酰酐五肽與AmpR結(jié)合，使之變成激活子。,2019,.,35,通常強(qiáng)誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)后，AmpC酶的活性足以滅活屬水解性底物的頭孢菌素（第一代，部分第二代頭孢菌素）甚至個別非水解性底物。因此，臨床中使用強(qiáng)誘導(dǎo)劑時常常出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象（亞安培南除外）。,2019,.,36,五 IRT,1定義：為質(zhì)粒介導(dǎo)的耐酶抑制劑的 -內(nèi)酰

12、胺酶，主要由TEM-1或TEM-2經(jīng)突變生成。 2產(chǎn)酶株耐藥情況：對氨基和羧基青霉素，酶抑制劑復(fù)方常耐藥，他唑巴坦有抑制作用，對第一，第三代頭孢菌素，氨曲南敏感。,2019,.,37,3 IRT檢測： 依據(jù)對克拉維酸復(fù)方耐藥，對第一代頭孢菌素敏感的特點(diǎn)檢測。,2019,.,38,六 結(jié)束語,耐藥性是細(xì)菌針對抗生素應(yīng)用造成的選擇壓力而進(jìn)化的必然結(jié)果。耐藥性一般之發(fā)生在少數(shù)細(xì)菌內(nèi)，只有當(dāng)占優(yōu)勢的敏感菌被抗生素淘汰，耐藥菌才能得以大量繁殖?？股氐膹V泛應(yīng)用尤其是無指征濫用造成了耐藥性的發(fā)展。,2019,.,39,因此，臨床實踐中要嚴(yán)格掌握用藥指征，慎用廣譜 -內(nèi)酰胺類抗生素，堅持細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及醫(yī)院內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修