1、椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥的防治,歐陽(yáng)文 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科,主要內(nèi)容,一、新近報(bào)道的罕見(jiàn)病例 二 、重新審視椎管內(nèi)麻醉 三、椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥病因分類 四、常見(jiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn) 五、預(yù)防及治療,一、新近報(bào)道的罕見(jiàn)病例,We present a case of persistent cortical blindness after a test dose of bupivacaine was administered into an uneventfully placed thoracic epidural catheter. Anesthesiology 2010; 112:493

2、5,MRI within 2 h of onset of symptoms demonstrates high signal intensity in (A) the left cerebellum and (B) both occipital lobes and posterior part of the thalami, indicating reduced diffusion in these areas. 3D magnetic resonance angiography demonstrates normal flow in the posterior circulation: (C

3、) (D),Multislice spiral computed tomography with sagittal curved multiplanar reconstruction imaging demonstrates proper midline placement of the epidural catheter tip in the posterior epidural space. The entrance site of the epidural catheter is at the T23 intervertebral space. The catheter tip (ast

4、erisk) is identified at the level of first thoracic vertebral body.,二、重新審視椎管內(nèi)麻醉,椎管內(nèi)麻醉曾被推崇應(yīng)用到胸科及顱腦手術(shù) 全麻幾乎替代了椎管內(nèi)麻醉 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛具有獨(dú)特的利于術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì) 全面衡量椎管內(nèi)麻醉的利弊 更新適應(yīng)證與禁忌證,更新適應(yīng)證與禁忌證Millers 7th,Contraindications： patient refusal inability to maintain stillness . raised intracranial pressure, brainstem herniation. Re

5、lative contraindications ： coagulopathy skin or soft tissue infection at the proposed site ; severe hypovolemia; lack of anesthesiologist experience. preexisting neurologic disease is not usually based on medical criteria but rather on legal considerations.,三、椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)并發(fā)癥病因分類,以剖宮產(chǎn)手術(shù)為例: 1、主要由孕婦本身因素引起，

6、這些因素可能與分娩有關(guān)，也可能是一些同時(shí)發(fā)生的與分娩、麻醉無(wú)關(guān)的病理因素 2、完全由麻醉因素引起。 3、手術(shù)及體位 4、由孕婦本身因素和麻醉手術(shù)因素共同起。,Incidence of Epidural Hematoma, Infection, andNeurologic Injury with Epidural Anesthesia,A total of 1.37 million women received an epidural for childbirth. with risk estimates as follows: Epidural hematoma, 1 in 168,000;

7、deep epidural infection, 1 in 145,000; persistent neurologic injury, 1 in 240,000; transient neurologic injury, 1 in 6,700. Anesthesiology 2006; 105:3949,1、孕婦本身因素,某大學(xué)醫(yī)院對(duì)于1957年至1983年8年間總共23827例分娩調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后神經(jīng)功能異常的發(fā)生率在硬膜外麻醉為1：276，在全身麻醉為1：289，二者相差無(wú)幾，說(shuō)明硬膜外和全麻后出現(xiàn)的這些神經(jīng)功能異常是由分娩因素而非麻醉因素造成。,Bademosi等的回顧性研究,對(duì) 196

8、6-1976年10年間Ibadan大學(xué)醫(yī)院34例產(chǎn)后麻痹的病人進(jìn)行了回顧性研究，其中的29例在1-2年能完全康復(fù)，其余5例病人出現(xiàn)了永久性的癱瘓。作者與該項(xiàng)調(diào)查的主要作者取得聯(lián)系證實(shí)所有34例病人均未接受硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，因此排除了錐管內(nèi)麻醉造成5例病人永久截癱的可能性。,對(duì)這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)保持警惕，對(duì)安全實(shí)施產(chǎn)科麻醉有以下三個(gè)方面的作用,A.促進(jìn)對(duì)所有產(chǎn)科病人在麻醉前病情估計(jì)、產(chǎn)后訪視過(guò)程中進(jìn)行有效的神經(jīng)病學(xué)檢診。 B.幫助對(duì)原有神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人選用神經(jīng)阻滯以外的麻醉鎮(zhèn)痛方法以避免糾紛。 C.對(duì)麻醉實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌，精確操作，避免損傷，起到警示作用。,實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，應(yīng)慎重考慮以下

9、情況,1.胎頭對(duì)下行跨躍骨盆邊緣的腰骶神經(jīng)的機(jī)械壓迫； 2.盆腔內(nèi)髂血管發(fā)出的上行向低位脊髓供血的動(dòng)脈受壓； 3.孕婦脊柱及脊柱內(nèi)血管畸形； 4.孕婦已有的影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染或腫瘤形成。,胎頭對(duì)腰骶神經(jīng)的機(jī)械壓迫,脊髓供血,85的人阿達(dá)姆基維支動(dòng)脈在T9到L3水平起源上行對(duì)大部分脊髓供血，而起源于髂內(nèi)動(dòng)脈的分支相對(duì)纖細(xì)，其損傷不會(huì)引起脊髓永久性的缺血損傷。15的人阿達(dá)姆基維支動(dòng)脈起于中到上胸段水平（平均為T5）并相對(duì)細(xì)小，而自髂內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出后經(jīng)骨盆后壁穿過(guò)骶骨翼的前方上行的分支相對(duì)粗大也更為重要，兩支供血?jiǎng)用}的重要性逆轉(zhuǎn)。,脊髓供血,正是這15%的少數(shù)在動(dòng)脈長(zhǎng)時(shí)間受胎頭壓迫時(shí)有脊髓缺血壞死

10、的危險(xiǎn)，頭盆不稱，產(chǎn)程延長(zhǎng)或需產(chǎn)鉗輔助分娩的難產(chǎn)等情況下，這種危險(xiǎn)顯著增加。,脊柱閉合不全（脊柱隱裂）,單純脊柱隱裂不伴有其他異常的發(fā)生率為17%,罕見(jiàn)的腦脊膜膨出的發(fā)生率為0.1%，在這兩個(gè)極端之間，較少見(jiàn)的異常脊柱隱裂伴脊髓終止位置過(guò)低達(dá)L4和L5脊椎水平，而正常終止應(yīng)該 在 T12和T1水平。,脊柱閉合不全（脊柱隱裂）,這些病例其皮膚或皮下往往存在一些可覺(jué)察的特征，如局部皮膚顏色異?；虬枷?、頰脂墊、皮膚毛從等，麻醉前背部體檢對(duì)此應(yīng)予以重視。由于此類病例腰段硬膜外間隙往往異?；虿淮嬖冢瑧?yīng)避免嘗試硬膜外穿刺。,脊柱AVMs,大約20%的脊柱AVMs在其相應(yīng)位置表面伴有皮膚血管瘤，起到警示作用

11、。在懷孕后期，激素水平改變、血容量增加促使局部血管擴(kuò)張，下腔靜脈受壓回流受阻使硬膜外腔靜脈壓力增高，這一系列改變使這些脊柱內(nèi)異常病變開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。,常見(jiàn)但也可能被忽視的情況,椎管內(nèi)疾病 凝血功能障礙（血小板及抗凝治療）,There is a consensus that when LMWH is used perioperatively,1. Neuraxial block should be delayed for at least 10 to 12 hours after the last dose of LMWH 2. Postoperative treatment with LMWH

12、should be delayed at least 12 hours after completion of the surgical procedure. 3. Removal of the epidural and spinal catheters used for postoperative analgesia should take place 10 to 12 hours after the last dose,2、 麻醉原因,穿刺引起的損傷 操作粗暴 遇到穿刺困難時(shí)反復(fù)試穿 腰麻時(shí)穿刺點(diǎn)偏高或相對(duì)偏 醫(yī)源性氣體損傷 導(dǎo)管的損傷,2、 麻醉原因,脊柱表面骨性標(biāo)志在三個(gè)方面容易變異。

13、脊髓終止于第一腰椎間隙這一概念，僅僅是一個(gè)平均的近似水平，實(shí)際上其變異于T12椎體上緣到L3-L4椎間隙之間。嵴間線作為L(zhǎng)4-5椎間隙的標(biāo)志，可能向上跨過(guò)中線半個(gè)節(jié)線水平而實(shí)際標(biāo)志為L(zhǎng)4脊椎當(dāng)病人側(cè)臥位時(shí)，由于女性寬大骨盆的傾斜，嵴間線可能進(jìn)一步上移，放射診斷及尸檢研究顯示，硬膜外穿刺時(shí)椎間隙的定位往往偏高。,2、 麻醉原因,穿刺過(guò)程中操作者接到停止進(jìn)針的信號(hào)后緊握的穿刺針能在1mm左右迅速停止，如果這種立即停針的基本技術(shù)失敗，沒(méi)有控制的穿刺針會(huì)繼續(xù)前進(jìn)損傷脊髓，引起強(qiáng)烈的撕裂樣疼痛和某種程度的神經(jīng)損傷，如果病人處在全麻下，警示性反射遲鈍，藥物注入脊髓會(huì)造成空腔性損傷而導(dǎo)致永久性癱瘓。,2、

14、麻醉原因,醫(yī)源性氣體損傷，用阻力消失法鑒別是否到達(dá)硬膜外間隙時(shí)，應(yīng)用無(wú)壓縮的流體如生理鹽水比空氣要精確得多?？諝庾⑷肴绯^(guò)10-15ml可能造成神經(jīng)并發(fā)癥，另外如果硬膜被意外穿破，小量空氣注入蛛網(wǎng)膜下腔同樣會(huì)引起不良后果。,2、 麻醉原因,局麻藥的毒性作用 高濃度局麻藥加高濃度葡萄糖液 據(jù)報(bào)道2.5%以上利多卡因并發(fā)癥最多，布比卡因和羅哌卡因都有發(fā)生,2、 麻醉原因,穿刺過(guò)程中的污染及感染 手套上的滑石粉經(jīng)穿刺針帶入硬膜外 藥液配制過(guò)程中混入肉眼看不到的雜質(zhì) 環(huán)境及消毒不合格,2、 麻醉原因,今天刷手越來(lái)越粗略，絕大多數(shù)麻醉醫(yī)生放棄了無(wú)菌手術(shù)衣，甚至帽子口罩也被許多人省略了。在產(chǎn)科，不戴口罩的

15、護(hù)士和多達(dá)三至四名的家庭成員可以接近產(chǎn)房無(wú)菌區(qū)，因此，飛沫感染的風(fēng)險(xiǎn)由于硬膜外穿刺時(shí)這種自由參觀的便利而大大增加。,Infectious Complications after Epidural Anesthesia,The most common organism in epidural catheter-related infections is Staphylococcus aureus. All three patients with catheter-related osteomyelitis were immunocompromised: patients received sys

16、temic methylprednisolone therapy, and the other patient was immunocompromised by a history of pancreatitis and high alcohol intake. Special care should be exercised with epidural catheters in immunocompromised patients.,Anesthesiology Volume 85(2),August 1996,pp 444-445,2、 麻醉原因,大約2%-4%的硬膜外導(dǎo)管被置于椎間孔。如

17、果導(dǎo)管恰巧與脊髓前動(dòng)脈同處一個(gè)椎間孔，較硬導(dǎo)管的機(jī)械壓迫及動(dòng)脈反應(yīng)性的痙攣，可引起低位脊髓前2/3的缺血性損傷。如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在造成永久缺血損傷前撥除導(dǎo)管，據(jù)報(bào)道這種少見(jiàn)的技術(shù)事故可以完全恢復(fù)。穩(wěn)定、柔軟、易屈的導(dǎo)管的應(yīng)用降低了這種少見(jiàn)但又極其嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生的可能性。,3、手術(shù)的因素,手術(shù)中體位：截石位發(fā)生率最高 手術(shù)中牽拉: 盆腔手術(shù),出院后因素,最后也是不斷增加的一個(gè)危險(xiǎn)在于罕見(jiàn)的麻醉并發(fā)癥可能在產(chǎn)婦出院回家后發(fā)生，再入院過(guò)程中的任何延誤都威脅到迅速的診斷與緊急治療。 應(yīng)盡告知義務(wù),四、常見(jiàn)神經(jīng)并發(fā)癥及臨床表現(xiàn),1 馬尾綜合癥 由于L2S5 脊髓神經(jīng)根受損引起其臨床癥狀：膀胱直腸功能受損

18、，會(huì)陰部感覺(jué)障礙，下肢運(yùn)動(dòng)障礙。 發(fā)生率：1.2-5/萬(wàn),2 短暫神經(jīng)癥狀(transient neurology symptom TNS),臨床表現(xiàn)： 燒灼樣和放射性疼痛 發(fā)生部位： 臀部和下肢 發(fā)生時(shí)間：椎管內(nèi)麻醉后1236小時(shí) 持續(xù)時(shí)間：2天1周 發(fā)生率： 1.8-2.6/萬(wàn),3 下肢神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷 主要原因：分娩，手術(shù)體位如截石位，手術(shù)牽拉,4 硬膜外血腫,穿刺部位阻滯平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、根性背痛 發(fā)生時(shí)間：穿刺后48小時(shí)之內(nèi) 發(fā)生率： 6/百萬(wàn),5 硬膜外膿腫,The early diagnosis of epidural abscess is i

19、mportant because delay in therapy can lead to permanent neurologic complications. In this series, the combination of epidural insertion site infection and pyrexia ( 38.5C) occurred in 30 cases, 5 of which had an epidural abscess. Anesthesiology 2007; 106:9971002,.,發(fā)現(xiàn)可疑病例要持續(xù)跟蹤,5 脊髓前動(dòng)脈綜合征,癥狀：術(shù)后無(wú)痛性截癱，其

20、特點(diǎn)：一側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓，伴或不伴有痛覺(jué)溫覺(jué)消失，但不影響脊髓后半部分功能，如輕觸覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)等。 發(fā)生時(shí)間：術(shù)后立即出現(xiàn),6 脊麻后頭痛,脊麻后頭痛是由腦脊液壓力過(guò)低引起，主要特征為坐位站立時(shí)頭痛持續(xù)，臥床后迅速減輕，如果臥位時(shí)頭痛不減輕，應(yīng)尋找其他病因。硬膜外血腫的病人無(wú)論是站立還是仰臥，頭痛始終持續(xù)，遺憾的是，這種區(qū)別不是絕對(duì)的。,6 脊麻后頭痛-硬膜外充填自體血,第一，確保嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)及凝血機(jī)制正常。 第二，將自體血在硬膜損傷部位的下一個(gè)硬膜外間隙注入，可確保自體血在傳遞到硬膜外腔的胸膜內(nèi)負(fù)壓的作用下頭向擴(kuò)散，有效覆蓋穿刺孔。 第三，充填的血量必須足夠15ml，以達(dá)到以下兩個(gè)目的：封閉穿刺孔，在硬膜周圍產(chǎn)生足夠的壓力以恢復(fù)腦脊液壓力，迅速減輕頭痛。,五 預(yù)防及治療,1、規(guī)范的椎管內(nèi)麻醉技術(shù)： 避免粗暴操作 嚴(yán)格無(wú)菌無(wú)污染操作 穿刺不順利時(shí)