1、上消化道大出血的 外科處理,前 言,上消化道大出血的手術(shù)治療,上消化道大出血病因和鑒別診斷,上消化道大出血處理原則,上消化道大出血診治流程,目 錄,上消化道大出血病因和鑒別診斷,潰瘍性和糜爛性病變,腫 瘤,全身性疾病,血管病變,膽道和胰腺疾病,上消化道大出血病因,其 他,正確進(jìn)行上消化道大出血病因鑒別診斷的基礎(chǔ),病史 體格檢查 輔助檢查,診斷難點(diǎn),出血部位 出血病因 出血程度,鑒別診斷的臨床思維,是否是消化道出血?去偽存真 口、鼻、咽、呼吸道出血? 進(jìn)食引起黑便的食物、藥物（鐵劑，鉍劑）? 是上消化道出血還是下消化道出血? 如果考慮上消化道出血，是什么病引起的出血？,胃潰瘍出血,急性糜爛出血性

2、胃炎,腫塊型和潰瘍型胃癌,胃恒徑動(dòng)脈破裂出血(Dieulafoy 病),上消化道大出血處理原則,上消化道大出血處理原則,必要時(shí)介入治療、積極的手術(shù)治療,迅速穩(wěn)定病人的生命體征,評(píng)估出血及嚴(yán)重程度, 動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率,急診行上消化道內(nèi)鏡檢查及治療,確定上消化道出血最可能病因,確定出血部位,消化道出血程度分級(jí),消化道出血程度分級(jí),預(yù)后的評(píng)估,積分5者為高危，34分為中危，02分為低危,預(yù)后的評(píng)估,上消化道大出血 的手術(shù)治療,診斷明確但藥物和介入治療無效者,內(nèi)鏡治療不能止血的非靜脈曲張 性消化道出血,診斷不明確、但無禁忌證者， 可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療,手術(shù)治療適應(yīng)癥,胃、十二指腸潰瘍,門脈

3、高壓癥,肝內(nèi)局限性慢性感染、肝腫瘤、肝外傷等造成膽道出血,胃 癌,可能需要外科處理的上消化道大出血的病因,急性糜爛性胃炎,活動(dòng)性出血的判斷,癥狀好轉(zhuǎn),脈搏及血壓穩(wěn)定,尿量足（30 ml/h）,出血停止,活動(dòng)性出血的判斷,嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍,經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，CVP仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降,RBC、Hb、Hct繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高,4,1,2,3,活動(dòng)性出血,補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次增高,5,胃管抽出物有較多新鮮血,十二指腸潰瘍大出血,縫合潰瘍面+結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸

4、動(dòng)脈+胃部分切除,畢式或式胃重建術(shù)的胃切除術(shù)患者的再出血率最低 胃切除術(shù)后的膽漏率遠(yuǎn)為較高，與潰瘍縫合總死亡率相同,再出血率與胃切除術(shù)相似的水平(B級(jí)),出血性十二指腸球后潰瘍,胃切除術(shù),結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜動(dòng)脈,胃潰瘍大出血,胃潰瘍的最佳治療方法,部分胃切除術(shù),(C級(jí)),門脈高壓癥引起的食管或胃底曲張靜脈破裂,三腔二囊管壓迫 內(nèi)鏡治療（套扎、注射硬化劑等） TIPS 賁門周圍血管離斷術(shù)(肝功能好者),胃癌出血,首選姑息性或根治性胃癌根治術(shù),老年患者，且身體狀況不佳，應(yīng)采取僅止血的最小手術(shù)療法如局部切除或縫合潰瘍(C級(jí))。,膽道出血,Step 1,Step 2,Step 3,藥物治療：抗感染、止血藥,手術(shù)治療： 肝葉切除；接扎病變的肝動(dòng)脈分支或肝固有動(dòng)脈,出血部位的確定 是關(guān)鍵、難點(diǎn),不明原因上消化道大出血,藥物治療 介入治療 果斷早期剖腹探查，可結(jié)合術(shù)中腸鏡,探查順序,縱切胃竇前壁探查,上消化道大出血診治流程,病史和體檢 消化道潰瘍病 乙酰水楊酸 非甾體類抗炎藥 酒精 肝病 創(chuàng)傷,上消化道出血,實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 肝功能 凝血酶原時(shí)間 血型和交叉配血,穩(wěn)定循環(huán),心肺復(fù)蘇,鼻胃管 靜脈補(bǔ)液 輸血,準(zhǔn)備內(nèi) 鏡檢查,洗胃,內(nèi)鏡檢查,出血性食管靜脈曲張,胃十二指腸源性出血,出血源不確定,內(nèi)鏡治療