1、2016年10月護(hù)理查房時(shí)間：2016年10月25日地點(diǎn):醫(yī)生辦公室主持人：向龍萍報(bào)告人：張玲內(nèi)容：多發(fā)性腦梗死的護(hù)理查房參加人員：全體護(hù)士（見(jiàn)簽到表）向龍萍護(hù)士長(zhǎng)： 今天我們進(jìn)行腦梗死的護(hù)理查房，討論一下腦梗死的有關(guān)知識(shí)及護(hù)理，首先請(qǐng)張玲簡(jiǎn)要匯報(bào)病情。責(zé)任護(hù)士張玲： 病情介紹： 患者 喻有清 男 68歲于2016年10月12日12點(diǎn)15分半因多發(fā)性腦梗死在局麻下行氣管切開(kāi)后由手術(shù)室平車送入我科。入科查體T36 、脈搏80次/分、 呼吸 26次/分 、 血壓102/67mmHg、 SPO2 97%?；颊吣壳吧裰境驶杳誀钔鬃髠?cè)2MM對(duì)光反射存在，右眼外傷表現(xiàn)對(duì)光反射消失。右側(cè)肢體存在不自主動(dòng)作

2、，躁動(dòng)不安不能配合，氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸，SPONT模式，雙肺呼吸音粗，未及干濕性啰音，心率齊，未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。病理反射未引出。既往史：患者平素口吐涎沫。有高血壓病史，最高血壓達(dá)220/100mmHg，服用絡(luò)活喜和厄貝沙坦分散片控制血壓，血壓控制不祥。1999年有兩次腦出血，曾行手術(shù)治療。2004年有腦出血病史，有多次腦梗死病史，有頭部血管瘤病史。否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)心臟病史。右眼外傷失明，有前列腺手術(shù)史，對(duì)青霉素過(guò)敏。目前診斷：急性腦梗死繼發(fā)性癲癇、高血壓3級(jí) 極高危、 吸入性肺炎 I型呼吸衰竭、 低鉀血癥、腦出血后遺癥期診療計(jì)劃： 1、監(jiān)測(cè)BP、HR、SP

3、O2、管理血壓，保證腦灌注； 2、呼吸機(jī)支持，酌情脫機(jī)； 3、脫水降顱內(nèi)壓：甘露醇； 4、腦保護(hù)治療持續(xù)冰枕，降低腦耗氧量；依達(dá)拉奉，奧拉西坦； 5、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理減少躁動(dòng)不安的危害 6、抗感染：頭孢替唑； 7、抑酸護(hù)胃：泮托拉唑； 8、管理血壓、血糖； 9、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡及對(duì)癥支持治療。護(hù)理診斷：1低效性呼吸形態(tài)。2有窒息的危險(xiǎn)。3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)。4便秘。5皮膚完整性受損。6軀體移動(dòng)障礙。7潛在并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等護(hù)理診斷與護(hù)理措施：一、低效呼吸形態(tài)與肺通氣肺換氣功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo):恢復(fù)正常呼吸形態(tài)。 1、評(píng)估患者的呼吸形態(tài)紊亂的程度 2、觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。 3、遵

4、醫(yī)囑使用呼吸機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)差數(shù)。 4、吸痰前后給與純氧吸入。效果評(píng)價(jià)：脫機(jī)治療，氣切處導(dǎo)管給氧。能維持氧合。二、窒息的危險(xiǎn)與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo):呼吸平穩(wěn),呼吸道通暢無(wú)明顯的痰鳴音 1、營(yíng)造良好的治療環(huán)境,溫度保持在18/22度,濕度50%/60%，保持病室空氣新鮮。 3、評(píng)估痰液粘稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給與翻身、拍背、吸痰； 4、按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作； 6、遵醫(yī)囑合理使用化痰藥物 效果評(píng)價(jià)：?jiǎn)芸扔辛?，氣切處?dǎo)管吸痰，痰液稀薄，易吸出。三、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 1、靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；如蛋

5、白質(zhì)脂肪乳，氨基酸等 2、提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 3、提供多種維生素、果汁胃管注入。 4、監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況效果評(píng)價(jià)：能達(dá)到機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)，體重沒(méi)有減輕。胃殘余監(jiān)測(cè)正常。4、 便秘:與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)便秘。 1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間 2、給與高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食 3、給與腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 4、遵醫(yī)囑使用開(kāi)塞露灌腸效果評(píng)價(jià)：緩解便秘癥狀五、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生 1、2小時(shí)翻身，使用氣墊床 2、保持床單元清潔、干燥、無(wú)褶皺，避免局部刺激 3、給與骨隆突出處皮膚按摩

6、4、加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力 5、加強(qiáng)生活護(hù)理效果評(píng)價(jià)：皮膚完整。六、軀體移動(dòng)障礙，與腦血栓神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng) 1、做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。 2、幫助患者洗澡進(jìn)食 3、保持軀體功能體位，防止局部受壓過(guò)久。 4、被動(dòng)、主動(dòng)肢體功能鍛煉。效果評(píng)價(jià)：肌張力增強(qiáng)，肌肉無(wú)萎縮。七、潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，尿管相關(guān)性泌尿感染與機(jī)械通氣，與放置尿管，深靜脈置管過(guò)久機(jī)體抵抗力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生 1、嚴(yán)格無(wú)菌操作、呼吸機(jī)的管理。 2、保持各管路通暢在位、各種敷貼干燥、無(wú)污染、及時(shí)更換 3、做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染 4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生三管感染。向龍萍護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)理診斷和措施下面還有誰(shuí)要補(bǔ)充的。陳念護(hù)士：患者躁動(dòng)使用約束帶時(shí)要注意觀察約束部位皮膚，加強(qiáng)交接班。王蘭護(hù)師：生活自理能力缺陷落實(shí)晨晚間護(hù)理護(hù)理，做好三