1、細(xì)菌的耐藥機制與對策 江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 金兆辰,細(xì)菌耐藥指細(xì)菌在抗菌藥物濃度高于人類接受的治療劑量濃度下能生長繁殖。（細(xì)菌種的固有特性；通過變異或基因轉(zhuǎn)移獲得） 每一種抗菌藥物進入臨床后遲早會發(fā)生細(xì)菌對它的耐藥，細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性是自然界的抗生現(xiàn)象，也是自然界的普通規(guī)律。,細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生是細(xì)菌基因突變積累的結(jié)果。抗菌藥物選擇性壓力（Slective pressure）起篩選優(yōu)勢菌的作用，是細(xì)菌耐藥性發(fā)生的主要源動力。一種抗菌藥物的使用可造成細(xì)菌對其他藥物耐藥的共選擇，一種細(xì)菌可通過多種機制對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。,細(xì)菌耐藥的遺傳學(xué)基礎(chǔ),Inherent (Natural) Resista

2、nce 固有（天然）耐藥 Acquired Resistance 獲得（繼發(fā)）性耐藥 Vertical evolution mutation: （突變）10-8 antibiotic selection（選擇） Horizontal evolution conjugation（接合） transduction（轉(zhuǎn)導(dǎo)） transformation（轉(zhuǎn)化） transposition （轉(zhuǎn)座）,一、細(xì)菌耐藥性的機制 二、臨床上受關(guān)注的耐藥菌與治療 三、預(yù)防和減少細(xì)菌耐藥的對策,一、細(xì)菌耐藥性的機制 主要有四種： （1）細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種水解酶或鈍化酶來水解（滅活）或修飾（結(jié)構(gòu)改變）進入細(xì)菌的抗菌

3、藥物，使其失去生物活性。 （2）抗菌藥物作用的靶酶（如青霉素結(jié)合蛋白和 DNA促旋酶）結(jié)構(gòu)改變或數(shù)目改變，而使其與抗菌藥物的親和力下降，以及抗菌藥物作用的靶位（如核糖體和核蛋白）發(fā)生突變或被細(xì)菌產(chǎn)生的某種酶修飾而使抗菌藥物無法發(fā)揮作用。,（3）細(xì)菌細(xì)胞膜和細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)改變使其通透性下降，使抗菌藥物無法進入胞內(nèi)，細(xì)菌體內(nèi)藥物攝取量減少而濃度低下。 （4）細(xì)菌細(xì)胞膜上具有一種依賴于能量活動的主動外排（active efflux）機制，能夠?qū)⒁呀?jīng)進入胞內(nèi)的藥物泵至細(xì)胞外。 此外，細(xì)菌分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物將自身包繞形成細(xì)菌生物被膜（bacteria biofilm），也是導(dǎo)致耐藥的另一原因。,（一

4、）細(xì)菌產(chǎn)生水解酶或鈍化酶 1、-內(nèi)酰胺酶（BLA） BLA通過與-內(nèi)酰胺環(huán)上的羰基共價結(jié)合，水解酰胺鍵使-內(nèi)酰胺抗生素開環(huán)失活。這是細(xì)菌對-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥的主要原因。,迄今為止報道的-內(nèi)酰胺酶已超過400種。1990年Ambler根據(jù)酶分子結(jié)構(gòu)的不同將酶分為A、B、C、D4類。1995年Bush等將BLA分為4組（見表1）。不同的-內(nèi)酰胺酶水解的底物（抗菌藥物）不同，但可以有交叉。一種細(xì)菌可以產(chǎn)生多種-內(nèi)酰胺酶。,2、氨基糖苷類抗菌藥物鈍化酶 該類酶的作用機制是對抗菌藥物分子中某些保持抗菌活性所必須的基團進行修飾（如催化氨基糖苷類藥物氨基或羥基的共價修飾），使其與作用靶位核糖體的親和力

5、明顯降低，兩者的結(jié)合減少，而導(dǎo)致耐藥。,如：氨基糖苷?；D(zhuǎn)移酶（AAC）： 以乙酰輔酶A為供體，乙?；被擒疹愃幬镏械哪承┌被?腺苷轉(zhuǎn)移酶(ANT) 磷酸轉(zhuǎn)移酶(APH),以ATP為供體，作用于藥物的某些羥基，使其磷酸化。,3.MLS(macrolides-lincosamids- streptogramins) 類鈍化酶 大環(huán)內(nèi)酯、林可霉素、鏈陽菌素類抗生素是一類在化學(xué)結(jié)構(gòu)上差異很大，但對細(xì)菌的作用機制基本相同的藥物。 紅霉素鈍化酶可水解紅霉素和竹桃霉素的大環(huán)內(nèi)脂 結(jié)構(gòu)。 林可霉素鈍化酶，可使林可霉素和克林霉素藥物分子的3位羥基磷酸化或核苷?；?鏈陽霉素A?；D(zhuǎn)移酶（Saa基因編碼）

6、鏈陽霉素B?；D(zhuǎn)移酶（Sbh基因編碼）,（二）抗菌藥物作用的靶酶或靶位改變 1、青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的改變 PBPs是一組位于細(xì)菌內(nèi)膜，具有催化作用的酶，參與細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，形態(tài)維持和粘肽結(jié)構(gòu)調(diào)整等功能。同時PBPs又是-內(nèi)酰胺類抗生素的作用靶位，-內(nèi)酰胺類抗生素通過與PBPs結(jié)合抑制其功能而干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，從而達到殺滅細(xì)菌的作用。,細(xì)胞壁,PBP,PBP,細(xì)菌細(xì)胞壁的合成有賴于PBP(青霉素結(jié)合蛋白)的存在,1,2,3,4,5,細(xì)菌細(xì)胞,細(xì)胞膜,細(xì)胞漿,PBPs 參予細(xì)菌細(xì)胞壁的合成, 金葡菌含有5種PBP（PBP14，PBP3） 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的產(chǎn)生主要是因為

7、金葡 菌具有了新的PBPPBP2a，PBP2a對-內(nèi)酰胺類抗生 素親和力很低，但具有其他PBPs的功能。 編碼PBP2a的基因為mecA，同時輔助基因femA和 mecR影響mecA的表達。 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS，包括 MRSE） 與金葡菌有相似的PBP類型，PBP2a也是其耐 藥的主要機制。,肺炎鏈球菌（SP）有6種PBP，5種高分子量PBP （PBP1a、1b、2x、2a、2b）為-內(nèi)酰胺類抗生 素的致命作用靶位。另一種PBP3具有羧肽酶活性。 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的PBP1a、2x、2a 和2b與-內(nèi)酰胺類抗生素的親和力下降 PBP2b、2x的改變與低水

8、平青霉素耐藥有關(guān) PBP1a、2b和2x的改變產(chǎn)生青霉素高耐株。 如僅有PBP1a、2x改變，而無PBP2b改變，則產(chǎn)生頭 孢噻肟高耐而對青霉素僅呈低耐和中介水平狀態(tài)的SP。,2、MLS類抗生素作用靶位改變 MLS類藥物作用于細(xì)菌核糖體50s大亞基，使肽鏈 延 伸終止和蛋白質(zhì)合成可逆性的停頓。 耐藥菌甲基化酶核糖體50s亞基的23srRNA腺嘌呤 甲基化抗菌藥物不能與其結(jié)合耐藥。 大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和鏈陽霉素的作用部位相 仿，故此種耐藥機制可使耐藥菌對該3類抗生素 同時耐藥，稱MLS耐藥。,3、氟喹諾酮類藥物作用靶位改變 氟喹諾酮類藥物在細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)的作用靶位是型 拓?fù)洚悩?gòu)酶，包括DNA促旋酶

9、和拓?fù)洚悩?gòu)酶。 氟喹諾酮類藥物嵌入斷裂DNA中間DNA拓 撲異構(gòu)酶喹諾酮類復(fù)合物抑制細(xì)菌DNA復(fù)制、 轉(zhuǎn)錄 殺菌。 拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變，產(chǎn)生對藥物的低水平耐藥。 拓?fù)洚悩?gòu)酶和DNA促旋酶均改變，產(chǎn)生高耐藥 菌株。,4、萬古霉素作用靶位的改變 萬古霉素和革蘭陽性菌細(xì)胞壁上肽糖前體的羥基末 端D丙氨酸D丙氨酸結(jié)合成復(fù)合體，阻斷細(xì) 胞壁的生物合成，致細(xì)菌死亡。 耐萬古霉素腸球菌（VRE）的糖肽前體末端改 變?yōu)镈丙氨酸D乳酸鹽，萬古霉素不能 與之相結(jié)合，而不能抑制VRE的細(xì)胞壁合成。,5、其他藥物靶位改變 結(jié)核桿菌、金葡菌、大腸桿菌耐鏈霉素是細(xì)菌核 糖體靶位改變，阻止藥物與細(xì)菌結(jié)合。 對四環(huán)素類抗菌藥物

10、耐藥是因為可溶性蛋白與細(xì) 菌核糖體結(jié)合，保護核糖體，從而阻止多西環(huán)素、 米諾環(huán)素對細(xì)菌蛋白合成的抑制作用。,（三）細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變 細(xì)菌細(xì)胞外膜上的某些特殊蛋白外膜蛋白 （OmP），構(gòu)成了跨越細(xì)胞膜的水溶性物質(zhì)擴散 通道。 （如Porin蛋白） 某些細(xì)菌由于膜孔蛋白的通道較少或較小，使某 些抗菌藥物不能進入菌體內(nèi)部（“內(nèi)在性耐藥”或 “固有性耐藥”）。如銅綠假單胞菌。 原具有高通透性外膜的細(xì)菌可通過降低外膜的通 透性而產(chǎn)生耐藥性。 編碼膜孔蛋白基因突變使其表達量降低。 基因突變致膜孔蛋白通道關(guān)閉或消失（高耐株）。,例 如： 亞胺培南主要能通過銅綠假單胞菌的孔蛋白通道Opro擴散至菌體內(nèi)，孔

11、蛋白通道Opro缺失使銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥。 粘質(zhì)沙雷氏菌高度耐藥與其外膜蛋白OmP1，或OmP2和OmP3的減少缺失及產(chǎn)內(nèi)酰胺酶有關(guān)。,（四）細(xì)菌的主動外排系統(tǒng) 又稱外排泵系統(tǒng)（efflux pump system）或主動藥物轉(zhuǎn)運（active drug efflux）系統(tǒng)。根據(jù)其超分子結(jié)構(gòu)、機理和順序的同源性分為： 1、主要易化超家族（major faciliator superfamily, MFS）； 2、耐藥結(jié)節(jié)分化家族（resistance-nodulation divison (RND) family）包括能夠泵出鎘、鈷和鎳離子的轉(zhuǎn)運蛋白；,3、葡萄球菌多重耐藥家族（sta

12、phylococcal multidrug resistance (SMR) family），由較小的含有四個跨膜螺旋的轉(zhuǎn)運器組成； 4、ATP組合盒（ATP-binding cassette (ABC)）轉(zhuǎn)運器，包括兩個轉(zhuǎn)膜蛋白和兩個ATP結(jié)合亞單位。,存在于革蘭陰性菌中的大多數(shù)主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)為MFS系統(tǒng)和RND系統(tǒng)。這一轉(zhuǎn)運系統(tǒng)與輔助蛋白如EmrA、AcrA、EnvC等相連接，而這種輔助蛋白與外膜的通道蛋白相連接。 轉(zhuǎn)運器在細(xì)胞膜的雙層結(jié)構(gòu)中輔獲藥物分子并將其泵出（見圖）。,兩性藥物,外膜,質(zhì)膜,胞質(zhì),外膜通道,輔助蛋白,外排轉(zhuǎn)運器,耐藥機制外排泵,Adapted with permissi

13、on from Livermore DM. Clin Infect Dis 2002;34:634-640.,Efflux System Pump (Mex B),MexABOprM （1993） MexCDOprJ （1996） MexEFOprN （1997） MexXYOprM （1999） MexJKOprM （2002） MexGHIOpmD（2002）,（五）細(xì)菌生物被膜（BF）的形成 細(xì)菌BF是指細(xì)菌粘附于固體或有機腔道表面，形成微菌落，并分泌細(xì)胞外多糖蛋白復(fù)合物（藻酸鹽多糖），將自身包裹其中形成的膜狀物,其間有孔道維持細(xì)菌代謝。與浮游菌相比,BF細(xì)菌對抗生素的抗藥性可提高10-

14、1000倍。 耐藥機制： 1、細(xì)菌BF可起屏障作用，限制抗菌藥物滲透。 2、BF吸附細(xì)菌產(chǎn)生的藥物水解酶，促進抗菌藥物水解。,3、BF內(nèi)的細(xì)菌代謝低下生長相對靜止，對抗菌藥物不敏感。 4、BF的存在阻止了機體對細(xì)菌的免疫力，產(chǎn) 生免疫逃逸現(xiàn)象，減弱機體免疫力與抗菌藥物的協(xié)同殺菌作用。 形成細(xì)菌BF的常見致病菌有：銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌等。,耐藥機制細(xì)菌生物被膜,滲透限制 。 吸附細(xì)菌產(chǎn)生的水解酶 。 生長速度的影響，休眠菌。（persisters） 抑制白細(xì)胞功能 。,細(xì)菌BF相關(guān)感染主要有兩類： 生物醫(yī)學(xué)材料相關(guān)感染：如導(dǎo)管、插管、生物材 料移植物相關(guān)感染。 細(xì)菌生物被膜?。悍?/p>

15、囊性纖維化、支氣管擴張、 慢性骨髓炎等。,耐藥菌的發(fā)生和發(fā)展是由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，特別是無指征濫用的后果。細(xì)菌在抗菌藥物的選擇性壓力（Selective pressure）下產(chǎn)生耐藥菌。,抗生素耐藥的發(fā)生,抗生素耐藥的發(fā)生,敏感菌株,二、臨床上受關(guān)注的耐藥菌及治療對策 （一）產(chǎn)AmPC酶的耐藥菌 AmPC酶為Bush分類中類BLA的典型代表，是染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶，由ampc基因編碼。近年發(fā)現(xiàn)有質(zhì)粒介導(dǎo)的AmPC酶。分為誘導(dǎo)酶和非誘導(dǎo)酶。 多數(shù)革蘭陰性桿菌都能產(chǎn)生AmPC酶，但通常情況下產(chǎn)酶量很少，并不形成耐藥。但如果細(xì)菌調(diào)節(jié)基因amPD無義突變造成去阻遏，AmPR以激活子的形式激活A(yù)m

16、PC酶持續(xù)高水平表達，稱為去阻遏內(nèi)酰胺酶合成。（見圖）,陰溝腸桿菌染色體型AmpC酶的產(chǎn)生機制,+,-,AmpR,ampC,AmpC,-lactamas,PBPs,AmpG,細(xì)胞壁碎片,中間產(chǎn)物,AmpD,內(nèi)膜,外膜,認(rèn)識AmpC酶,+:對ampC基因有激活作用 -:對ampC基因有遏制作用,高產(chǎn)AmPC酶細(xì)菌對絕大多數(shù)內(nèi)酰胺抗生素耐藥。第一代、二代、三代頭孢菌素和單環(huán)類及頭霉素對高產(chǎn)AmPC酶的突變株均無效。含酶抑制劑的復(fù)合制劑亦無效。,高產(chǎn)AmP酶耐藥菌感染的治療 1、目前治療效果最好的是碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南等。 2、第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）有明顯的抗菌作用。 3、氨

17、基糖苷類、呼吸喹諾酮類可有一定敏感性，可根據(jù)藥敏結(jié)果選用。 4、內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑不應(yīng)使用。,（二）產(chǎn)ESBLs耐藥菌 超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大部分屬Bush分 類中的2be類，由質(zhì)粒介導(dǎo)。 主要由肺炎克雷件桿菌和大腸桿菌產(chǎn)生，也可由 變形桿菌.沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等產(chǎn)生。 產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是醫(yī)院內(nèi)感染的主要致病菌之一。 根據(jù)基因同源性和水解酶不同，ESBLs可分為 TEM系列、SHV系列、CTX-M系列、OXA系列及 其他亞型。, TEM型和SHV型酶可被克拉維酸、舒巴坦、三 唑巴坦所抑制。 CTXM型和TOHO型酶可被三唑巴坦所抑制 OXA型酶的活性不完全被克拉維酸等酶抑制

18、劑 抑制。 產(chǎn)ESBL細(xì)菌對所有青霉素類，第一、二、三代、 頭孢菌素及單環(huán)類抗菌藥物耐藥。,產(chǎn)ESBLs菌感染的治療 1、碳青霉烯類仍是最有效藥物（亞胺培南、美洛培南等）,為首選。 2、對不同內(nèi)酰胺類/酶抑制劑的耐藥情況不同。哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等體外活性尚好，可考慮選用。 3、頭霉素類（頭孢美唑、頭孢西?。┮嘤幸欢ǖ拿舾行?。但我國耐藥率達40%。 4、近期的研究表明第四代頭孢菌素馬斯平 (頭孢吡肟)對產(chǎn)ESBLs菌有一定療效,但是否應(yīng)用于產(chǎn)ESBLs菌尚有爭議。,（三）產(chǎn)碳青霉烯酶的耐藥菌 多數(shù)為金屬酶，屬于Bush分類中第3類內(nèi)酰胺酶，是一組活性部位為金屬離子（Zn）的酶類

19、。分為3個亞類。 另一類碳青霉烯酶屬Bush分類中的2f類，其活性部位具有絲氨酸結(jié)構(gòu)。這些酶可被克拉維酸所抑制，對亞胺培南的水解作用強。 產(chǎn)碳青霉烯酶菌株的增加，將給臨床抗感染治療帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,金屬酶分3類 A亞類酶：水解底物廣泛，除碳青霉烯類外，尚能 水解青霉素及頭孢菌素類。 B亞類酶：僅水解碳青霉烯類抗生素，但對其他青 霉素頭孢菌素類的水解率極低。 C亞類酶：其水解底物的種類和A亞類酶相似，但水 解頭孢菌素類抗生素的能力遠(yuǎn)強于水解 碳青霉烯類。 AB兩亞類酶的共同特點是：不能水解氨曲南。,產(chǎn)碳青霉烯酶耐藥菌感染的治療 主要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗的結(jié)果選用抗生素。 1、金屬酶中的A、B亞類酶

20、對氨曲南較敏感，可與替卡西林/克拉維酸聯(lián)合使用。 2、體外試驗B亞類對頭孢拉啶等頭孢菌素類的水解率極低，可選用。 3、多粘菌素B或E對部分耐碳青霉素類抗生素細(xì)菌有效，可選用。,（四）甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）和MRCNS 20世紀(jì)80年代以來革蘭陽性球菌在醫(yī)院感染病原體 中的比例顯著上升，其中主要是MRSA（MRCNS） 和腸球菌。 MRSA易引起醫(yī)院內(nèi)爆發(fā)流行，常在呼吸科和ICU。 MRSA（MRNCS）常攜帶多種耐藥基因，表現(xiàn)為多重耐藥，不僅對所有內(nèi)酰胺類、同時可對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素和慶大霉素等耐藥。 MRSA產(chǎn)外毒素率顯著高于MSSA。,MRSA（MRCNS）感染的治療

21、惡唑烷酮類的利奈唑胺作為首選用藥。其藥代動力學(xué)優(yōu)點 明顯：口服生物利用度高（達100%），血漿蛋白結(jié)合率低 （31%左右），分布范圍廣，上皮組織及肺組織中的濃度高 （大于或等于血漿濃度），腎功能不全時不需要調(diào)整劑量， 輕度肝功能異常也不需要調(diào)整劑量。 萬古霉素（或去甲萬古霉素）也是可選用藥物之一。 替考拉寧對MRSA的抗菌活性與萬古霉素相似，但對部分 MRCNS的作用不如萬古霉素。 鏈陽菌素類中Synercid（奎如普汀/達福普汀復(fù)合制 劑）。 氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星）、磷霉素、利福平對 MRSA部分有效，可作為重癥感染的聯(lián)合用藥。,（五）關(guān)于耐萬古霉素的金葡菌： 1997年日本首先報

22、道發(fā)現(xiàn)第一株萬古霉素中介水平耐藥金葡菌（VISA），2002年7月美國CDC確證并公布了世界第1例真正的VRSA（萬古霉素MIC 129g/ml）。 VISAVRSA：2006年美國NCCLS對其定義為萬古霉素對葡萄球菌的MIC值4g/ml為敏感（VSSA），4-8g/ml為中介（VISA）；16g/ml為耐藥（VRSA）。 VISAVRSA的耐藥機制主要為金葡菌的細(xì)胞壁增厚，此外調(diào)節(jié)基因（tacA基因和agr基因）的改變，PBPs的改變，水解酶和自溶酶活性的降低也是參與機制。,關(guān)于異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌,異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌（hVISA）是VISA的前體，是指原代細(xì)菌對萬古霉素敏感（M

23、IC2g/ml），但子代中含有少量對萬古霉素中介耐藥性（MIC4g/ml）的亞群，這部分細(xì)菌亞群對更高濃度的萬古霉素耐藥。應(yīng)用萬古霉素選擇性培養(yǎng)基可以從原代菌株中選擇出對萬古霉素MIC4g/ml的變異株。,異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌(h-VISA),萬古霉素耐藥金葡菌感染的治療,利奈唑烷：通過與50S的核糖體亞基結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，發(fā)揮抑菌作用。應(yīng)選為首選用藥。有明顯的藥代動力學(xué)優(yōu)勢，與萬古霉素之間無交叉耐藥。 達托霉素：濃度依賴性抗生素，有長的抗生素后效應(yīng)，對的活性強于萬古霉素，但近有發(fā)現(xiàn)達托霉素和萬古霉素之間有一定的交叉耐藥。 替加環(huán)素：屬于甘氨環(huán)素類藥物，具有廣譜抗菌活性，對革蘭陽性

24、或陰性菌，特別是耐藥革蘭陽性菌有強大的活性。在近4年的研究中，其MIC沒有上升，沒有耐藥產(chǎn)生。 泰利霉素：屬于酮大環(huán)內(nèi)酯類。是抗菌譜廣的新一類抗菌藥，可口服，生物利用度高。 鏈陽菌素類：Synercid(喹如普丁/達福普丁),（六）耐藥肺炎鏈球菌（DRSP） DRSP指對青霉素及其他-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類等耐藥的肺炎鏈球菌。 2001年美國NCCLS關(guān)于青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）的標(biāo)準(zhǔn)為：MIC 2g/ml為耐藥（R）；0.12-1.0g/ml為中介（I）；0.06g/ml為敏感（S）。 DRSP感染的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)迅速增加。1998-2000年全球范圍研究顯示， PRSP的發(fā)生率為

25、18.2%, 肺炎球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率為24.6%。2005年我國五家醫(yī)院檢測顯示PISP和PRSP的分離率分別為25.0%和21.2%。, PRSP的耐藥機制主要是細(xì)菌PBPs改變。 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥機制： 修飾細(xì)菌23S核糖體的抗生素作用靶位。 細(xì)菌胞膜的主動外排泵功能加強。 肺炎鏈球菌對氟喹諾酮類抗生素耐藥機制類 似于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。,PRSP感染的治療 1、對PISP感染大劑量青霉素仍有效，亦可選用頭孢曲松、頭孢噻肟及呼吸喹諾酮類。 2、對PRSP感染可選用呼吸喹諾酮類或頭孢曲松。但利奈唑胺和萬古霉素效果最為確切。,（七）耐萬古霉素腸球菌(VRE ) 近年來腸球菌屬

26、細(xì)菌所致感染有不斷增加趨勢，尤其是VRE 已成為醫(yī)院感染的重要致病菌。VRE在美國ICU的分離率已 從1996年的17.9%增加到2004年的31.3%。我國報道的 VRE分離率低于國外（10%）。 對人類致病的腸球菌主要是糞腸球菌和屎腸球菌。 腸球菌固有耐藥性強，亦易被誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥,故常對多種抗菌 藥物呈多重耐藥。,腸球菌耐藥的機制,藥物 固有耐藥: 青霉素 頭孢菌素 克林霉素 氨基糖甙類 SMZco 獲得性耐藥: 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素 林可酰胺類 氯霉素 氨基糖甙類 青霉素 萬古霉素 喹諾酮類,特點 相對耐藥,耐受性 PBP4,5,6親和力下降 低水平耐藥 低水平藥耐 體內(nèi)藥耐 轉(zhuǎn)座子,質(zhì)粒

27、介導(dǎo) 轉(zhuǎn)座子,質(zhì)粒介導(dǎo) 高水平,轉(zhuǎn)座子或質(zhì)粒 可轉(zhuǎn)移的乙?；D(zhuǎn)移酶 高水平,轉(zhuǎn)座子或質(zhì)粒 轉(zhuǎn)座子,質(zhì)粒介導(dǎo) 質(zhì)?；蛉旧w 質(zhì)粒介導(dǎo),1、細(xì)胞壁堅厚，通透性較低是腸球菌屬固有耐藥的主要機制,亦易被誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥； 2、細(xì)菌產(chǎn)生一種特殊的與青霉素親和力減低的PBP5，是其對青霉素類耐藥的主要機制； 3、對氨基糖苷類高耐是其產(chǎn)氨基糖苷類鈍化酶，中介是由細(xì)胞壁滲透障礙所致； 4、對氟喹諾酮類耐藥涉及藥物靶位-拓?fù)洚悩?gòu)酶的改變和藥物的主動外排機制 5、VRE的發(fā)生機制是細(xì)菌胞壁肽聚糖前體末端改變?yōu)镈丙氨酸D乳酸鹽，致萬古霉素不能與其結(jié)合。,VRE根據(jù)耐藥基因的改變分6型： VanA型對萬古霉素和替考拉寧均

28、呈高度耐藥。 VanB型對萬古霉素低水平耐藥，對替考拉寧敏感。 VanC型對萬古霉素和替考拉寧均為天然耐藥。 VanD型對萬古霉素天然耐藥，對替考拉寧低水平耐藥。 VanE型對萬古霉素低水平耐藥，對替考拉寧敏感。 VanG型也對萬古霉素低度耐藥，對替考拉寧敏感。,VRE感染的治療 VanA型： 如菌株對青霉素和氨基糖苷類均具一定敏感則以氨芐 西林或甲氧西林與慶大霉素聯(lián)用。 如菌株對青霉素耐藥，則可用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián) 用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星。 VanB型：可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)用。 VanE和VanG型：也可應(yīng)用替考拉寧聯(lián)合氨基糖苷類或環(huán) 丙沙星 抗革蘭陽性菌新藥治療VRE感

29、染的臨床資料正在積累之 中，如利奈唑胺、達托霉素、奎奴普汀/達福普汀等。,（八）多重耐藥和泛耐藥菌問題 多重耐藥（MDR）菌指對包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉素類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖甙類、其他（如四環(huán)素、氯霉素、利福平等）在類的7類抗菌藥物中的至少5類耐藥的細(xì)菌。 關(guān)于泛耐藥（PDR）菌尚無確切的定義，通常是指對常用抗菌藥物（青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉素類、單環(huán)類、喹諾酮類、氨基糖甙類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)脂類等），或上述7類抗菌藥物全部耐藥的細(xì)菌，主要是銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，有時也指對萬古霉素耐藥的金葡菌和腸球菌。,細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機制有多種，若多種機制(如產(chǎn)生滅活酶、靶位改變

30、、胞膜通透性降低、外排泵作用)同時啟動將產(chǎn)生MDR或PDR。 不同種細(xì)菌，革蘭陽性和革蘭陰性菌細(xì)胞內(nèi)的質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子、整合子等上可有耐藥基因，可籍結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)座進行細(xì)菌之間耐藥基因的交換、轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生MDR或PDR菌。如體外證明VRE的耐藥基因可以輕易的整合到金葡菌中，從而產(chǎn)生一種幾乎無藥可治的PDR株，令人擔(dān)擾。,多重耐藥和泛耐藥菌感染的治療,多重耐藥菌感染的治療主要根據(jù)藥敏試驗的結(jié)果。 泛耐藥菌感染的治療也應(yīng)參考藥敏試驗的結(jié)果。 PDR鮑曼不動桿菌可選用頭孢哌酮/舒巴坦、米諾 環(huán) 素、多粘菌素和替加環(huán)素。常需要聯(lián)合用藥。 PDR銅綠假單胞菌可選用頭孢哌酮/舒巴坦、多粘菌 素或替加環(huán)素。

31、 耐萬古霉素的金葡菌可選用利奈唑脘、替加環(huán)素、達 托霉素、synercid（喹如普丁/達福普?。?。 耐萬古霉素的腸球菌可參考藥敏試驗結(jié)果（如前述）。,（九）細(xì)菌BF相關(guān)感染的治療 1、在BF形成初期應(yīng)用滲透性較強的抗菌藥物，如氟喹諾酮類、碳青霉烯類抗生素。 2、對已形成的BF，可將十四、十五元大環(huán)內(nèi)酯類、磷霉素、克林霉素與敏感抗生素聯(lián)合使用，有一定療效。 3、藻酸鹽單克隆抗體、藻酸鹽裂解酶，藻酸鹽血清抗體等生物制劑有一定應(yīng)用前景。,新興致病菌（Emerging Pathogens）,革蘭陰性桿菌： 超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 克雷伯氏菌 大腸桿菌 I 型酶(Amp-C) 陰溝桿菌 產(chǎn)氣腸

32、桿菌 弗勞地枸櫞酸桿菌 多重和泛耐藥的非發(fā)酵菌 綠膿桿菌 鮑曼不動桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌,革蘭陽性菌： 萬古霉素耐藥腸球菌(VRE) 甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA) 萬古霉素中介金葡菌 (VISA) 萬古霉素耐藥金葡菌（VRSA） 青霉素耐藥和多重耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP) 耐喹諾酮： 淋球菌 大腸桿菌 綠膿桿菌,細(xì)菌耐藥-全球性難題,三、預(yù)防和減少細(xì)菌耐藥的對策 優(yōu)化抗菌治療(Optimizing antimicrobial therapy)為更加有效治療感染的同時,預(yù)防和減少耐藥提供了良方。優(yōu)化抗菌治療不僅要求合理用藥，而且要使治療達到“最優(yōu)”。合理是優(yōu)化的基礎(chǔ)和前題，優(yōu)化則是合理的更高

33、境界。 優(yōu)化治療對象 優(yōu)化用藥效果 優(yōu)化藥物使用策略 優(yōu)化抗菌藥物管理,（一）優(yōu)化治療對象： 提高抗菌治療的“目標(biāo)性”，即選擇確實需要抗菌治療的患者。 對肺部感染（CAP和HAP）患者應(yīng)從宿主狀況如年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、肝腎功能、既往住院史、使用抗菌藥物史以及患者居住場所等充分分層，正確估計患者感染的可能病原體及耐藥性等，以選擇出合適的抗菌藥物。,（二）優(yōu)化用藥效果： 根據(jù)藥代動力學(xué)（PK）和藥效學(xué)（PD）特點合理使用抗菌藥物 1、濃度依賴性抗菌藥物 2、時間依賴性抗菌藥物 3、時間依賴性但抗生素后效應(yīng)（PAE）較長的抗菌藥物, 濃度依賴性抗菌藥物： 呈量/效關(guān)系，對致病菌的殺菌作用取決于

34、血藥峰濃度（Cmax），而與作用時間關(guān)系不密切。包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑、兩性霉素B等。 特點： 主要參數(shù)是Cmax/MIC 或AUC/MIC，當(dāng)Cmax/ MIC 810，或AUC/MIC 100-125時，抑菌活性最強。 通常有較長的PAE。 Sub-MIC時對致病菌仍有一定的抑制作用。,氨基糖苷類的Cmax/MIC為810時，臨床有效率可達90%，對于大多數(shù)氨基糖苷類藥物，只有將日劑量集中1次使用，才有可能達到較理想的Cmax/MIC。而且耳腎毒性顯著減少。 大多數(shù)氟喹諾酮類藥物，其AUC/MIC125是必要的，此時細(xì)菌清除率為82%。因此也推薦日劑量1次使用。, 時間依賴性抗

35、菌藥物： 呈時/效關(guān)系，抗菌作用與 CmaxMIC的時間密切關(guān)，而與Cmax的峰值關(guān)系較小。包括多數(shù)內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素等。 特點： 當(dāng)CmaxMIC后，其抑菌作用不隨濃度升高而顯著增 強，而是CmaxMIC的時間密切相關(guān)（ T MIC% ）。T MIC% 40%-50%，細(xì)菌清除率 可達85%。 可有較長的PAE或無PAE。 Sub-MIC的血藥濃度一般無顯著的抑菌作用。,T MIC的臨界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,不同的-內(nèi)酰胺類，最優(yōu)化的藥物暴露時間不同,TMIC：血藥濃度超過MIC的維持時間 TMIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即,TMIC,給藥間隔,MIC,時間,濃度,時間依賴型的抗生素PK/PD重要參數(shù),TMIC%50%,在24小時內(nèi)，當(dāng)頭孢菌素的血藥濃度高于對腸桿菌MIC的時間占60%70%以上，對金葡菌40%50%以上時才能取得較好的療效。因此頭孢