1、人感染H7N9禽流感診療,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。 早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。,H7N9禽流感的診療,廣東省疫情概況（截至2017年1月2日）,H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)。 2013年至今在16個地市58個縣區(qū)共報告212例，死亡80例，病死率38%。 2016年以來，10地市報告28例，死亡11例。其中11月以來，8地市15個縣區(qū)報告16例。

2、死亡7例：廣州、江門、肇慶各2例，揭陽1例。,發(fā)病水平高于既往同期水平，但病例特點無改變。 1.散發(fā)、中老年病例（41-82歲）男性多于女性 2.感染來源：11例接觸活禽，5例暴露于活禽市場，關(guān)聯(lián)市場環(huán)境檢出H7N9,近期本地16例H7N9疫情特點,禽類市場禽流感病毒污染狀況,目前，活禽市場監(jiān)測已覆蓋全省各縣區(qū)。除湛江未檢出H7N9外，其余各市均曾檢出陽性 2016年以來廣州、深圳、珠海、佛山、江門等15個市檢出病毒 風(fēng)險研判：我省當(dāng)前處于高發(fā)季節(jié)，預(yù)計2017年人禽流感發(fā)病水平高于2016年，將出現(xiàn)不同亞型禽流感的病例，但總體仍呈現(xiàn)散發(fā)特點。1-3月應(yīng)特別關(guān)注,病原學(xué),禽流感病毒屬正粘病毒科

3、甲型流感病毒屬。 顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。 依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為16個H亞型（H1H16）和9個N亞型（N1N9）。 除感染禽外，還可感染人、豬、馬和海洋哺乳動物。,病原學(xué),對熱敏感，對低溫抵抗力較強。 65加熱30分鐘或煮沸(100)2分鐘以上可滅活。 病毒在較低溫下可存活1周 在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,傳染源,目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒。,傳播途徑,具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境

4、傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。,高危人群,在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。,臨床表現(xiàn),潛伏期：一般為34天。 癥狀、體征和臨床特點：患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。?？焖龠M展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。,實驗室檢查,1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，可有血小板降低。 2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫

5、酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。,實驗室檢查,3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物），氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標本,胸部影像學(xué)檢查,發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。,診斷,根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。 在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流

6、感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。,重癥病例,符合下列任一條標準，即診斷為重癥病例： 1.X線胸片顯示為多葉病變或48小時內(nèi)病灶進展50% ； 2.呼吸困難，呼吸頻率24次/分； 3.嚴重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%； 4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官功能障礙綜合征）。,易發(fā)展為重癥的危險因素包括： 1.年齡60歲； 2.合并嚴重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等； 3.發(fā)病后持續(xù)高熱（T39

7、）3天及3天以上； 4.淋巴細胞計數(shù)持續(xù)降低； 5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高； 6.胸部影像學(xué)提示肺炎。 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。,重癥因素,-為何重癥較多 有些就診時已是重癥 有些癥狀嚴重時才去就診 首診未給于磷酸奧司他韋 抗病毒療程不夠 濫用激素掩蓋病情 癥狀不典型或基礎(chǔ)疾病掩蓋,重癥病例救治場所與設(shè)備,具備隔離條件的重癥醫(yī)學(xué)科（ICU） 如ICU不具備隔離條件，轉(zhuǎn)到具備隔離條件的病房： 1.必需保證供氧供氣等基礎(chǔ)條件 2.必需保證相關(guān)設(shè)備能正常使用,主要診療原則,-首診負責(zé)： 有典型流感癥狀者即使用磷酸奧司他韋 就地救治原則 轉(zhuǎn)院須經(jīng)評估

8、并取得行政許可 -加強重癥救治 各級定點醫(yī)院負責(zé),主要診療原則,-流感病例首診使用磷酸奧司他韋，無需等檢測病毒 把磷酸奧司他韋作為流感的首選抗病毒藥物 感冒應(yīng)該抗病毒，切勿濫用抗生素 -不要依賴病毒檢測 咽拭子經(jīng)常陰性，但插管后吸痰檢測經(jīng)常陽性 H7N9發(fā)展迅速，等待檢測結(jié)果容易耽誤治療 -各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一認識 各級醫(yī)院、診所，各科醫(yī)生的認識要到位 上級醫(yī)院（醫(yī)生）指導(dǎo)、督促下級 各科均可能有H7N9病例,H7N9禽流感的診療,抗病毒藥物使用原則。 對于臨床認為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過48小時也應(yīng)使用。,抗病毒用藥,（1）磷酸奧司他韋膠囊 成人劑量75mg每日2次，療程57天，重

9、癥病例劑量可加倍，療程可延長一倍以上。 1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥： 體重不足15Kg者，予30mg每日2次； 體重1523Kg者，予45mg每日2次； 體重不足2340Kg者，予60mg每日2次； 體重大于40Kg者，予75mg每日2次。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。,抗病毒用藥,（2）帕拉米韋：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)。 （3）扎那米韋：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。,用藥

10、問題,不要等檢測結(jié)果再用藥 1.不能也沒必要所有感冒病例都檢測病毒 2.能做到流感病例首診都使用磷酸奧司他韋 抗病毒療程 1.重癥需抗病毒2周或更長時間，病毒檢測才轉(zhuǎn)陰 2.檢測結(jié)果受多種因素影響 3.咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性,抗菌素的使用,不主張隨意“大包圍”式使用抗生素 抗生素使用指征： 1.明確存在繼發(fā)細菌感染 2.有繼發(fā)細菌感染充分證據(jù) 推測發(fā)生感染的部位和可能的致病微生物 1.既往病史，基礎(chǔ)疾病 2.發(fā)病后的治療情況 3.臨床細菌學(xué)檢查結(jié)果 根據(jù)病人的器官功能狀況選用抗生素,糖皮質(zhì)激素的使用,總原則： 1.不推存常規(guī)使用激素，不提倡激素的沖擊療法 2.輕癥不用，重癥酌情使用 可以考慮使用的情況 1.休克難以糾正，肺部滲出較多，進展快 2.原有需要使用激素的基礎(chǔ)疾病 3.臨床細菌學(xué)檢查結(jié)果,臨床病例的啟示,防范意識不高： 1.流行季節(jié)醫(yī)生失察 2.醫(yī)院防控機制啟動不及時 口頭重視、落實不到位 用藥不及時，藥品或劑型不全 醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不熟練 1.診斷水平不高 2.用藥不準