1、胎心監(jiān)護(hù),1,胎心率電子監(jiān)護(hù)(簡稱胎心監(jiān)護(hù))是對胎兒生理學(xué)連續(xù)觀察的方法。胎心率是胎兒心功能狀態(tài)的反映，而心功能又受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，因此胎心監(jiān)護(hù)圖形可提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的狀態(tài)，臨床上把胎心監(jiān)護(hù)作為估價胎兒宮內(nèi)安危的可靠依據(jù)。,2,胎心監(jiān)護(hù)臨床應(yīng)用的指征 產(chǎn)前監(jiān)護(hù)： 主要是高危妊娠，高危胎兒，如妊娠高血壓綜合癥，慢性高血壓，糖尿病嚴(yán)重貧血，心臟病，慢性呼吸道疾病，早產(chǎn)、過期妊娠雙胎胎膜早破、羊水過少，宮內(nèi)發(fā)育遲緩，不良產(chǎn)史，高齡初產(chǎn)等 產(chǎn)時監(jiān)護(hù) 除上述產(chǎn)前監(jiān)護(hù)指征外，羊水胎糞污染，產(chǎn)程延長，胎心聽診異常，臀位，產(chǎn)時可能感染，催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮,3,第一節(jié) 胎心監(jiān)護(hù)圖形的基本知識,4,監(jiān)護(hù)

2、的 分類,從監(jiān)護(hù)的 途徑可分為：外監(jiān)護(hù)（間接法、外源法）和內(nèi)監(jiān)護(hù)（直接法、內(nèi)源法） 外監(jiān)護(hù)：經(jīng)腹壁記錄FHR和子宮收縮時的壓力. 內(nèi)監(jiān)護(hù)：使用胎兒頭皮電極記錄FHR，使用宮內(nèi)導(dǎo)管測定宮內(nèi)壓力。 胎心監(jiān)護(hù)的基本項目 1 宮縮間隙期或產(chǎn)前無宮縮時的FHR （1）心率次數(shù) （2）基線變異性（BBV) 2宮縮時胎心率變化 （1）無變化 （2）心率加速 （3）心率減速 ED 、 VD 、 LD 、 PD 3宮縮波形：靜止壓，強(qiáng)度，頻率，持續(xù)時間。,5,胎兒監(jiān)護(hù)的常用術(shù)語,胎心率基線（FHR)：是指產(chǎn)前無宮縮時或?qū)m縮間隙時在一定時間內(nèi)的胎心率曲線，正常值為120160bpm 基線變異性（BBV)：反映了每

3、一跳至后一跳的時間的時距的變化，換算成bpm，這種瞬間的心跳的變化，致正常的胎心基線出現(xiàn)某種程度的擺動，基線擺動的幅度正常為625bpm，稱之為短程變異?；€擺動頻率是加在基線上的周期性變化的小峰次數(shù)，正常為36周期 /分鐘,稱之為長期變異。 胎心率基線變化：與宮縮無關(guān)的胎心率變化，包括胎心率過速，胎心率過緩。 周期性胎心率變化：與宮縮有關(guān)的胎心率變化，亦就是伴隨著宮縮而出現(xiàn)的胎心率加速或減速。,6,FHR波谷：減速波最低的胎心率 宮縮頻率：以兩次宮縮曲線的峰值之間計算， 自然臨產(chǎn)2-4次/10分鐘. 宮縮強(qiáng)度：宮縮波高峰的值 宮縮持續(xù)時間：宮縮開始至宮內(nèi)壓回到靜止壓 時間，一般為40秒-90

4、秒. 宮縮靜止壓：宮縮間隙時的宮內(nèi)壓，一般 為8-20mmHg,7,胎心率基線改變 胎心率基線是指產(chǎn)前無宮縮時，或?qū)m縮間隙時，在一定時間內(nèi)(至少10分鐘)所記錄的胎心率曲線。,8,1胎兒心動過速 胎心率160bpm,9,原因： 胎兒未成熟。 胎兒宮內(nèi)感染。 胎兒心臟畸形及傳導(dǎo)異常。 孕婦發(fā)燒、貧血、甲亢、過度焦慮緊張。 藥物影響。 胎兒缺氧早期。,10,臨床意義： 不伴隨有異常波形表示胎兒未受損 當(dāng)心動過速進(jìn)行性加劇或伴BBV平坦，重度VD. LD之一，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。 處理： 查明原因，異常波結(jié)合高危因素按胎兒宮內(nèi)窘迫處理。,11,2胎兒心動過緩 胎心率120bpm,12,原因： 孕婦低體

5、溫、低血壓、抽搐。 麻醉。 藥物影響。 過期妊娠。 催產(chǎn)素用量過大或過快引起子宮收縮過強(qiáng)所致。 胎兒缺氧。 臍帶異常：脫垂、持續(xù)受壓。 胎兒先心或傳導(dǎo)障礙。,13,臨床意義： 伴隨好的BBV，不低于100bpm，提示無窘迫。 伴BBV消失或LD，提示胎兒缺氧，處于窘迫晚期，接近死亡。 持續(xù)過緩考慮先心。 處理： 單純過緩不處理。伴異常波應(yīng)查明原因給復(fù)蘇，如吸氧、變換體位、輸液、分娩處理。,14,3胎心率基線變異性 正常的胎心率基線出現(xiàn)某些程度的擺動，反映了每一跳至后一跳之間的時距變化，是由于交感神經(jīng)和付交感神經(jīng)相互之間不斷平衡的結(jié)果。 基線變異性是胎兒儲備功能和正常神經(jīng)控制的指示與胎兒的結(jié)果有

6、密切的關(guān)系。,15,分類： 寂靜型基線平坦，擺動幅度05bpm， 提示嚴(yán)重缺氧或受鎮(zhèn)靜劑影響。,16,狹小型擺動幅度610bpm，提示胎兒睡眠或受抑制。,17,波浪型擺動幅度1125bpm，周期4-6/分， 正常足月胎兒的波型。,18,突變型擺動幅度25bpm，提示臍帶受壓或羊水過少。,19,臨床意義： 正常的基線變異反映胎兒情況良好. 基線變異減小或消失可能伴有胎兒缺氧。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制、藥物影響、胎兒先心或無腦兒、未成熟兒、睡眠狀態(tài)。 基線變異增加可能有羊水過少、臍帶受壓。,20,4正弦波型 一種特殊波型。有規(guī)律的長程變異，而短程變異消失，有波浪型的基線，有較固定的擺動周期，幅度為515

7、bpm。常見于母子血型不合，胎兒嚴(yán)重貧血，嚴(yán)重缺氧和酸中毒。,21,周期性胎心率變化 是伴隨宮縮而出現(xiàn)的胎心率改變。 1無變化：伴隨宮縮胎心率基線沒有變 化。 2胎心率加速：伴隨宮縮出現(xiàn)的胎心率增 加，無病理意義。 3胎心率減速：按減速波型出現(xiàn)與宮縮的關(guān)系可分 為早期減速、變異減速、晚期減速、延長減速、 聯(lián)合減速。,22,識別減速波的要點：(ED,LD,VD,PD) 胎心率減速開始與宮縮開始的時間關(guān)系。 宮縮最高峰與減速最低點的關(guān)系，波谷在高峰時或高峰后。 胎心率減速幅度，亦就是從FHR下降到最低數(shù)。 減速恢復(fù)與宮縮結(jié)束的時間關(guān)系。 減速波形與宮縮曲線的關(guān)系： 一致性，ED,LD與宮縮波形相一

8、致。 可變性，VD波形是多變的。 必須觀察一系列的FHRUC波，才能確立減速波的性質(zhì)，只依靠12次波形是不可靠的。 偶然的病理圖形不論是VD或LD都無意義，反之 頻發(fā)的不論哪一種都要引起足夠的重視。,23,1)早期減速(ED),24,波型特點： 胎心率減速與宮縮同時開始，或開始于宮縮早期。 減速的最低點在宮縮高峰時，或相差時間15。 宮縮結(jié)束，胎心率很快回到基線，減速時間90。 減速下降幅度40bpm，一般減速最低點不低于 100bpm。 基線變異性正常。 可反復(fù)發(fā)生，常發(fā)生在宮口開大4cm以上。 給母親吸氧或改變體位時圖形不變。 發(fā)生原因：胎頭受壓。 發(fā)生機(jī)制：顱內(nèi)壓力 腦內(nèi)血流激活付交感神

9、經(jīng)FHR 臨床意義：無病理意義。 處 理：不需要處理。,25,2)變異減速(VD),26,波型特點： 發(fā)生與宮縮有關(guān)，但在時間上無固定關(guān)系，可早亦 可晚，亦可能與宮縮同步。 突然出現(xiàn)，回到基線也較突然。 沒有一致的波型，每次的波型都不一樣，常呈V型。 減速時胎心率常低于100bpm，根據(jù)其減速幅 度和持續(xù)時間，其可分為三度：,27,輕度：FHR波谷80bpm，不管持續(xù)時間，或減速 時間30秒，不管FHR波谷水平。,28,中度：FHR 波谷在 70-80bpm，持續(xù)時間30 60 。,29,重度：FHR波谷在60 ，可為“U”型 或“W型。,30,基線變異性正常或增加。 不一定反復(fù)出現(xiàn)，常見于第

10、二產(chǎn)程產(chǎn)婦向下屏氣時。 改變體位和給氧時，圖形改善或消失。 發(fā)生原因：臍帶受壓，胎盤與胎兒間循環(huán)受 阻。,31,發(fā)生機(jī)制： 臍靜脈受壓 臍A. V受壓 臍A. V開放 臍靜脈回胎心血流減少 臍帶血流阻斷 臍帶血流恢復(fù) 胎兒流出的血持續(xù) 血壓下降 血壓上升 相對血壓低下 交感神經(jīng)興奮 壓力感受器反射 交感神經(jīng)興奮 心率加快 迷走神經(jīng)興奮 心率加快 心率下降,32,臨床意義：輕度VD，胎兒多數(shù)正常。 中度VD約30新生兒評分7分。 重度VD約70新生兒評分7分。 處 理：改變母親體位、吸氧、停用催產(chǎn)素加速靜脈輸液，陰道檢查，排除臍帶脫垂。重度VD波應(yīng)盡快手術(shù)結(jié)束分娩。,33,3)晚期減速(LD),

11、34,波型特點： 與宮縮不同步，一般在宮縮開始30 秒或高峰或高峰后 15出現(xiàn)。 減速恢復(fù)較慢，在宮縮結(jié)束后30 以上回到基線。 減速下降幅度一般40bpm。 基線變異減小或消失。 可反復(fù)發(fā)生于每次宮縮，可在臨產(chǎn)的任何階段見到。 吸氧后能改善，使圖形消失。,35,36,發(fā)生原因：胎盤功能不良 發(fā)生機(jī)制： 宮縮過強(qiáng)或母體低血壓 胎盤功能不良 絨毛間隙血流減少 母兒交換減少 胎兒缺氧 心肌缺氧 刺激化學(xué)受體 缺氧性代謝 受抑制 迷走神經(jīng)反應(yīng) FHR下降 酸中毒,37,臨床意義：晚減間斷出現(xiàn)且變異性正常，如 能糾正、不導(dǎo)致嚴(yán)重后果；晚減 頻繁出現(xiàn)，基線變異減小或消失 即是不 祥之兆。 處 理：積極處

12、理，盡快分娩。,38,4）延長減速（PD）,39,波形特點：1 胎心率下降 30bpm 持續(xù)時 間 2分30秒恢復(fù)到基線。 2 常發(fā)生于宮縮持續(xù)時間過長或催產(chǎn) 素應(yīng)用不當(dāng)。 發(fā)生原因：臍帶因素，羊水過少，孕婦仰臥位， 宮縮過強(qiáng)過頻。 臨床意義：PD偶發(fā)伴有良好的BBV，則提示胎兒 情況良好，若BBV減少或消 失，提示胎兒缺氧，需積極處理。如 PD反復(fù)出現(xiàn)又無明顯原因或出 現(xiàn)于 重度VD后，或出現(xiàn)于反復(fù)發(fā)作 的LD后，常為胎兒死亡前的波形。 處理： 吸氧、改變體位、調(diào)整或停止催產(chǎn) 素、積極處理。,40,5）聯(lián)合減速：一種以上的周期性FHR變化同 時發(fā)生稱之為聯(lián)合周期性胎心率 波型。常見有VD+L

13、D、ED+VD 確定這種波形時要具備其波形 特點，并按照最不祥的波形處 理。,41,聯(lián)合減速,42,43,胎心率不齊：,44,宮縮波形 正常的宮縮波形呈鐘形，臨產(chǎn)時最有效而合適的宮縮為10分鐘3-4次，持續(xù)秒，強(qiáng)度為mmg，靜止壓為 520mmHg。,45,宮縮乏力的記錄特點： 宮縮強(qiáng)度30mmHg 宮縮持續(xù)時間40 宮縮周期 46cm時 630 78cm時 6 910cm時 4 靜止壓力低于正常值 宮縮過強(qiáng)記錄特點 宮縮強(qiáng)度 75mmHg 宮縮持續(xù)時間 90 宮縮周期 30 靜止壓力高于 1520mmHg,46,各種異常波形及臨床意義,宮縮頻率降低 宮縮頻率增加 宮縮幅度增加 宮縮幅度減低

14、持續(xù)時間短 持續(xù)時間延長 二聯(lián)、三聯(lián)宮縮 成對的宮縮 松弛過緩 峰頂端曲線不規(guī)則 上升或下降波形的不規(guī)則 高張性子宮收縮增加靜止壓力,47,意義： 急產(chǎn)、滯產(chǎn)影響母兒交換 異常波致FHR變化處理： 1） 吸氧 7-8立升/分。 2）改變體位。 3）停用催產(chǎn)素、換平衡鹽靜脈 點滴。 4）宮縮過強(qiáng)時抑制宮縮。 5）經(jīng)上述處理無效根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展行剖腹產(chǎn)。,48,49,50,51,52,第二節(jié) 產(chǎn)前胎心率試驗,53,胎兒死亡中約23發(fā)生于產(chǎn)前，而產(chǎn)前胎兒死亡絕大多數(shù)發(fā)生于胎盤功能不良的高危妊娠中。胎心監(jiān)護(hù)的目的就是讓高危孕婦在治療疾病的同時，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下讓胎兒達(dá)到良好的生長發(fā)育，做到在胎兒受損傷前娩出以

15、減少產(chǎn)前死亡。,54,一、無負(fù)荷試驗(Non-stress test簡稱NST) 1基本原理 觀察無宮縮時，胎動和胎心率變化之間 的關(guān)系，以了解胎盤功能及胎兒氧的儲備能 力。 2適應(yīng)癥 其為非侵犯試驗，適用于懷孕周后 的所有孕婦。 3試驗結(jié)果及臨床意義,55,1)NST有反應(yīng)型 胎心率基線正常、穩(wěn)定。 有正常的變異性。 分鐘內(nèi)有二次或以上伴有胎心率加速的胎動。 加速的幅度15bpm，持續(xù)時間15。 胎兒醒睡周期明顯，約2040分鐘間隔交替。 這樣的結(jié)果提示胎兒宮內(nèi)生長情況良好，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較成熟，無缺氧。,56,57,2)NST無反應(yīng)型 胎心率基線在正常范圍。 基線變異性減小或消失。 10

16、分鐘內(nèi)無胎動或少于二次胎動。 胎動后無加速或加速的幅度15bpm，持續(xù)時間 15。 經(jīng)各種刺激后仍無胎動或無胎心率明顯加速。,58,提示生理性睡眠期，受藥物抑制，病理性缺氧，無腦兒，房室傳導(dǎo)阻滯。 3）NST不滿意型：基線記錄斷裂，描筆晃動。,59,二、有負(fù)荷試驗(ContractiOn StreSS test CST oxytocin chal 1enge test OCT) 1基本原理 當(dāng)宮縮時，胎兒處于暫時缺氧狀態(tài)，將胎兒暴露于缺氧條件下，觀察胎心率的變化，了解胎兒的儲備能力，預(yù)測胎兒能否耐受臨產(chǎn)過程。 2適應(yīng)癥 所有可影響胎兒胎盤功能的高危妊娠。 NST無反應(yīng)型。 3禁忌癥 各種原因不

17、適合陰道分娩者。,60,4結(jié)果評定 陰性：十分鐘內(nèi)有三次持續(xù)40秒以上，適當(dāng)強(qiáng)度的 宮縮而無晚減。,61,陽性：由自然或催產(chǎn)素引起的大部分宮縮時出現(xiàn)胎心 率的晚期減速。,62,可疑：雖有晚減出現(xiàn)，但不頻繁(50)，需在24小 后重復(fù)試驗。 不滿意：雖有宮縮，但其強(qiáng)度、持續(xù)時間和頻率未達(dá) 到試驗標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)于24小時后重復(fù)試驗。,63,5臨床意義 陰性結(jié)果意味著胎兒在宮內(nèi)生長情況良好，不必加 以干擾，亦可預(yù)測胎兒能度過正常的臨產(chǎn)過程。 陽性結(jié)果提示胎盤功能不良，胎兒有慢性宮內(nèi)缺氧 存在，胎兒損傷率可達(dá)57。 可疑、不滿意結(jié)果應(yīng)于24小時后復(fù)試。,64,6處理 (1)CST或OCT陰性，則間隔一周復(fù)試

18、。 (2)CST或OCT陽性，立即停用催產(chǎn)素，必要時給予宮 縮抑制劑，吸氧、輸液、變換體位。 如胎兒已成熟 ， 應(yīng)考慮終止妊娠。 如胎兒未成熟，則不能單獨依據(jù)其陽性結(jié)果，可根據(jù)多項 指標(biāo)綜合判斷胎兒在宮內(nèi)情況，分娩方式多以剖宮分 娩為宜。,65,7注意事項 作OCT時應(yīng)從小劑量開始逐漸增加，直到宮縮符 合標(biāo)準(zhǔn)。 當(dāng)宮縮過強(qiáng)，出現(xiàn)延長減速或持續(xù)性晚減時， 應(yīng)立即停用催產(chǎn)素，按胎兒宮內(nèi)窘迫緊急處理。 試驗結(jié)束后停用催產(chǎn)素，應(yīng)監(jiān)護(hù)到子宮活動消 失。,66,因缺氧引起的FHR波形 1.LD、不典型VD 2.BBV消失或減小 3.PD 4.正弦波 5.心動過速 6.心動過緩,67,急性胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷 1.警告信號：1）輕度VD 2）FHR水平進(jìn)行性增加 3）心動過速160bpm 4）BBV進(jìn)行性減小 2.預(yù)兆不良信號： 1）VD1 分鐘，F(xiàn)HR波谷 60bpm，且進(jìn) 行性惡化。 2）任何幅度的LD，伴或不伴心動過速，如 果BBV