1、病例分享 常州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 謝薇,目錄,第一部分 病例介紹,病例分享,病史介紹 一般情況： 男性，62歲 ，2016年6月17號(hào)入院 主訴： “突發(fā)左肢無力5小時(shí)” 現(xiàn)病史： 5小時(shí)前突發(fā)左肢無力，伴反應(yīng)遲鈍，言語不清 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示：右頂枕葉血腫，左小腦占位，腦膜瘤？ 病程中無頭痛，無惡心嘔吐，無意識(shí)喪失，無肢體抽搐，無大小便失禁,病例分享,病史介紹 既往史、個(gè)人史： 有高血壓病史十余年，平素服用氨氯地平降壓治療，血壓控制可，有房顫病史2年余，未服藥治療，否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，無外傷史，無藥物食物過敏史，無手術(shù)輸血史 生于原籍，無長期外地居住史，

2、吸煙30余年，每天一包，不飲酒，已婚，育有1女，配偶體健。有兩兄弟因胃腸道腫瘤病逝。,病例分享,查體 一般查體：房顫律，未聞及病理性雜音，肺腹（-） 專科查體： 雙瞳等大等圓，光反應(yīng)存在，左側(cè)中樞性面舌癱，頸軟，無抵抗，左肢肌力4級(jí)，右肢肌力5級(jí)，左側(cè)病理征陽性，右側(cè)病理征陰性。,病例分享,診斷及治療計(jì)劃 診斷： 定位：左頂枕葉 定性：高血壓腦出血？動(dòng)靜脈畸形？動(dòng)脈瘤？ 診療計(jì)劃： 1、吸氧、脫水、止血、抑酸、腦保護(hù)等治療 2、完善常規(guī)檢查及頭顱CTA檢查明確出血性質(zhì),病例分享,輔助檢查,血常規(guī),病例分享,輔助檢查,生化,病例分享,輔助檢查,凝血功能,病例分享,輔助檢查,緩慢房顫,心電圖,兩肺

3、慢性支氣管炎改變，心影增大,胸片,肝囊腫，膽、胰、脾未見明顯異常，雙腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張,腹部B超,病例分享,輔助檢查,頭顱CTA（2016-06-21）：右頂葉片狀高密度影，周圍見低密度水腫帶，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈-大腦前中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈未見明顯動(dòng)脈瘤，血管走形未見明顯異常。,病例分享,輔助檢查,頭顱CT（2016-07-14）：右頂葉血腫吸收期改變,頭顱CT（2016-06-28）：右頂葉腦內(nèi)血腫，較前吸收,病例分享,治療經(jīng)過,經(jīng)治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，左肢肌力恢復(fù)至5-級(jí)，血腫較前吸收，好轉(zhuǎn)出院,病例分享,第二次入院病史介紹 一般情況： 男性，62歲 ，2016年8月9

4、號(hào)入院 主訴： “頭痛伴左肢無力加重一周” 現(xiàn)病史： 2016年6月17日“腦出血”，遺留左側(cè)肢體輕偏癱，可自行行走活動(dòng) 一周前患者出現(xiàn)頭痛，為全腦脹痛，持續(xù)性，呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有惡心嘔吐、左肢無力加重 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示：右側(cè)頂葉血腫吸收期改變，局部腦水腫明顯 病程中患者無意識(shí)喪失，無肢體抽搐，無大小便失禁,病例分享,查體 一般查體：房顫律，未聞及病理性雜音，肺腹（-） ?？撇轶w： 雙瞳等大等圓，光反應(yīng)存在，左側(cè)中樞性面舌癱，頸軟，無抵抗，左肢肌力4級(jí)，右肢肌力5級(jí)，左側(cè)病理征陽性，右側(cè)病理征陰性。,病例分享,診斷及治療 診斷： 定位：左頂枕葉 定性：顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤？反常性水腫？ 診療計(jì)劃

5、： 1、減輕水腫、控制血壓、腦保護(hù)治療 2、完善常規(guī)檢查及頭顱CT增強(qiáng)檢查明確病變性質(zhì),病例分享,輔助檢查,血常規(guī),病例分享,輔助檢查,生化,病例分享,輔助檢查,腫瘤標(biāo)志物,病例分享,輔助檢查,房顫，RV52.5mv,心電圖,兩肺紋理增多，附見肝臟多發(fā)囊腫,胸部CT,病例分享,輔助檢查,右側(cè)頂葉轉(zhuǎn)移灶,頭顱增強(qiáng)CT,病例分享,輔助檢查,影像診斷： 1、考慮右側(cè)顳頂部膠質(zhì)瘤伴出血可能 2、左枕部占位，腦膜瘤可能,頭顱MRI（2016-08-15）,病例分享,治療經(jīng)過,入院后予脫水降顱壓、鎮(zhèn)痛、控制血壓及補(bǔ)液支持治療，患者頭痛仍進(jìn)行性加重，結(jié)合頭顱磁共振檢查結(jié)果，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯，中線移位，腦外科

6、會(huì)診后考慮顳頂部膠質(zhì)瘤可能性大，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科去骨瓣減壓治療,病例分享,手術(shù)經(jīng)過,剪開硬腦膜后，腦壓高，腦皮層高出骨窗緣，見腦皮層黃染，上引流靜脈血栓形成，蛛網(wǎng)膜銳性剪開后見水腫液體持續(xù)滲出，靜脈后方切開皮層1cm探及一1.5cmx1.5cm囊性黃色病變，邊界清，切除送病理,病例分享,診斷,最終診斷,右頂枕皮層靜脈血栓 右頂腦內(nèi)血腫吸收期 左枕腦膜瘤 高血壓病 房顫 腦出血后遺癥,病例分享,動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT,08-19,08-22,08-26,08-31,予抗凝、腦保護(hù)等對(duì)癥支持治療后頭痛癥狀緩解，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT水腫逐漸吸收，好轉(zhuǎn)出院，予今年8月份在神經(jīng)外科行顱骨修補(bǔ)術(shù)，無不適主訴,第二部分 孤

7、立性皮層靜脈血栓,孤立性皮層靜脈血栓,皮層靜脈血栓形成類型 伴發(fā)于顱內(nèi)靜脈竇血栓形成：顱內(nèi)靜脈竇血栓形成時(shí)，血栓逆行進(jìn)展波及皮層靜脈，多見 孤立皮層靜脈血栓形成：沒有靜脈竇參與，少見,孤立性皮層靜脈血栓,病因 解剖因素：靜脈無平滑肌，缺乏彈性，無瓣膜，血流紊亂 遺傳性：抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏 全身性疾?。簢?yán)重脫水、產(chǎn)褥期、腎病綜合征、感染 局灶性疾?。耗X瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、局部感染 某些藥物：避孕藥、類固醇激素、抗腫瘤藥物,孤立性皮層靜脈血栓,臨床表現(xiàn) 1、急性或亞急性起病，起病急者癥狀常重 2、復(fù)雜多變，無特異性 頭痛、癲癇、TIA樣發(fā)作多見 局部神經(jīng)癥狀體征（與血栓形成的部位有關(guān)）

8、也有表現(xiàn)為孤立的認(rèn)知障礙、精神狀態(tài)紊亂 嚴(yán)重者意識(shí)障礙,頭顱CT：受累靜脈高密度影（束帶征、線樣征）,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-直接征象,A 為 GRE 示皮層靜脈呈低信號(hào)（箭頭） B 為 SWI 示相應(yīng)部位有更多低信號(hào)皮層靜脈顯影,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-直接征象,A 、B 為同一病人 DSA 檢查靜脈期 ，A 為病變側(cè) ，B 為正常側(cè) ，二者相比 ，病變側(cè)中央?yún)^(qū)皮層靜脈缺乏 （箭頭） C 為另一患者 DSA 檢查靜脈期 ，頂部皮層靜脈截?cái)嗾鳎^）,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-直接征象,患者女 ，72歲 ，類 TIA 樣發(fā)作 A 為 MRI T1右側(cè)額部腫脹 、腦回消失，局部為

9、等信號(hào)，實(shí)質(zhì)內(nèi)疑有一條狀高信號(hào)影 B 為增強(qiáng)掃描 ，栓塞的皮層靜脈顯影，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)髓靜脈顯影，提示靜脈回流延遲,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-直接征象,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-間接征象,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-間接征象,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-間接征象,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-間接征象,孤立性皮層靜脈血栓,影像表現(xiàn)-間接征象,孤立性皮層靜脈血栓,治療及預(yù)后 糾正病因、抗凝、對(duì)癥抗癲癇、降顱壓 急性期過后華法林治療，用藥時(shí)間據(jù)病情可使用3-6-12 個(gè)月或更長 感染性顱內(nèi)靜脈血栓形成早期使用敏感抗菌藥物，如不明確某種細(xì)菌時(shí)，選用廣譜抗生素治療 在病因不清的靜脈血栓且未找到明顯的感染證據(jù)時(shí)，是否抗感染治療值得探討 預(yù)后與年齡、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和迅速發(fā)展的顱高壓等因素有關(guān)，感染性恢復(fù)差,第三部分 病例分析,孤立性皮層靜脈血栓,病例分析 第一次腦出血部位位于腦葉，只考慮到動(dòng)脈原因，未考慮靜脈原因，未行MRV及SWI相關(guān)檢查，早期發(fā)現(xiàn)異常靜脈影 周圍異常水腫未重視 使用甘露醇后患者癥狀緩解，卻加重靜脈血液停滯，從而促使靜脈血栓繼續(xù)形成，出現(xiàn)局灶性腦水腫 未行蛋白S、蛋白C、抗磷脂抗體等檢查，追蹤病因,孤立性皮層靜脈血栓,總結(jié) 目前國內(nèi)外無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 單靠臨床表現(xiàn)不夠，確診需影依靠影像甚至腦組織病理學(xué)診斷 當(dāng)臨