1、,第 八 章營養(yǎng)支持病人的護(hù)理,第一篇總 論,第一節(jié)概 述,人體三大營養(yǎng)素代謝,糖代謝 蛋白質(zhì)代謝 脂肪代謝,饑餓時的機(jī)體代謝變化,胰島素 肌肉氨基酸動員 饑餓血糖 胰高血糖素 糖原分解 促生長激素 糖異生 糖生成 兒茶酚胺 機(jī)體蛋白分解 減弱 減弱 脂肪水解脂肪分解供能 尿氮排出 注：外源性葡萄糖供給可緩解蛋白質(zhì)的分解,創(chuàng)傷、感染 高血糖 腎上腺皮質(zhì)激素 胰島素 糖生成 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 胰高血糖素 糖原分解 促生長激素 糖異生 機(jī)體蛋白分解 兒茶酚胺 脂肪分解 高代謝 尿氮排出 機(jī)體消耗能量（BEE） 注：外源性葡萄糖供給不能緩解蛋白質(zhì)的分解,創(chuàng)傷感染時的機(jī)體代謝變化,營養(yǎng)不良的分類,消瘦

2、型營養(yǎng)不良：能量缺乏型,熱量攝入不足引起。 低蛋白型營養(yǎng)不良：蛋白攝入不足或丟失過多，而熱量攝入正常或較多引起。 混合型營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足。,營養(yǎng)狀態(tài)的評定方法,病史 人體測量指標(biāo) 體重 體質(zhì)指數(shù) 肱三頭肌皮褶厚度 臂肌圍（或上臂中部周徑） 電生理阻抗 實驗室指標(biāo) 肌酐/身高指數(shù)或肌酐/體重指數(shù) 血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白 氮平衡 整體蛋白質(zhì)更新率 免疫指標(biāo) 淋巴細(xì)胞總數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗 T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力,營養(yǎng)支持的指征,近期體重下降大于正常體重的10%； 血清白蛋白30g/L； 連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食； 已明確為營養(yǎng)不良； 可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高

3、危病人。,人體的能量需求計算,基礎(chǔ)能量消耗（BEE） 男性=66.5 + 5H + 13.8W 6.8A 女性=655 + 1.9H + 9.6W 4.7A 注：H：身高（cm） W：體重（kg） A：年齡（歲）BEE：(kcal) 實際能量消耗（AEE） AEE = BEEAFIFTF 注：AF：活動因素。完全臥床時為1.1,臥床加活動為1.2,正?；顒訒r為1.3。 IF：手術(shù)、創(chuàng)傷因素。中等手術(shù)為1.1，膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4等。 TF：發(fā)熱因素。正常體溫為1.0，每升高1增加0.1。 靜息能量消耗:利用儀器直接或間接測得。 簡易估算：基本需要量為30-35kcal/kg.d,營

4、養(yǎng)支持的種類,分兩類： 胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN） 胃腸外營養(yǎng)（PN） 具體營養(yǎng)支持方法 全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN） 全胃腸外營養(yǎng)（TPN） EN+PN,第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng),EN的適應(yīng)證,有營養(yǎng)支持指征，有胃腸功能者： 胃腸功能基本正常 吞咽和咀嚼困難者 意識障礙昏迷、無進(jìn)食能力者 高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人。 慢性消耗性疾病 胃腸道功能不良 如短腸綜合征、消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎等。,EN的禁忌證,腸梗阻 活動性消化道出血 嚴(yán)重腸道感染 腹瀉 休克,經(jīng) 口 途 徑 插 管 途 徑 （鼻胃管、鼻腸管、胃造口插管、 空腸造口插管、經(jīng)腸瘺口插管）,EN 的 途 徑,分 次 給 予

5、連續(xù)輸注,EN的投給方式,完全膳食 要素膳：以蛋白水解產(chǎn)物或氨基酸為氮源。 非要素膳：以整蛋白或多聚體為氮源。 不完全膳食 營養(yǎng)組件：糖類、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素及礦物質(zhì)組件。 復(fù)合營養(yǎng)素食品。 特殊膳食 肝衰、腎衰、先天性苯丙酮尿癥等膳食種類。,EN營養(yǎng)劑種類,機(jī)械性并發(fā)癥 堵管或脫管 粘膜損傷：鼻咽部和食管粘膜損傷或管道壓迫十二指腸、空腸穿孔和瘺 感染性并發(fā)癥 誤吸吸入性肺炎 腹膜炎：空腸造瘺管滑入游離腹腔及營養(yǎng)液流入而引起。 消化道并發(fā)癥 腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。 代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖等。 體液紊亂,EN的并發(fā)癥,吸收利用過程符合生理（可以發(fā)揮肝臟合成和解毒作用）。 預(yù)防腸

6、粘膜萎縮，維持屏障功能的完整性。 能被消化道粘膜細(xì)胞利用的營養(yǎng)素可直接被利用。 無嚴(yán)重并發(fā)癥。 價格低廉。,EN 的 特 點,預(yù)防誤吸 選擇合適的體位 估計胃內(nèi)殘留量：喂養(yǎng)前（或連續(xù)滴注時每4h）檢查胃內(nèi)殘留量，當(dāng)大于100150ml時，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時給予胃動力藥。 病情觀察與監(jiān)測 保護(hù)粘膜、皮膚 減少胃腸道不適 控制營養(yǎng)液的濃度和滲透壓 控制輸注量和速度 調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度 避免營養(yǎng)液污染 伴同藥物的應(yīng)用 保持喂養(yǎng)管在位、通暢 并發(fā)癥的處理。,EN病人的護(hù)理要點,第三節(jié) 腸外營養(yǎng),適 應(yīng) 證,有營養(yǎng)支持指征，不能從胃腸道進(jìn)食或胃腸道功能不能充分利用時。 因疾病或治療限制，不能經(jīng)胃腸道

7、攝食者 嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染胃腸功能抑制、消耗 消化道需休息或消化不良：如潰瘍性結(jié)腸炎等。 特殊病情：如急性出血壞死性胰腺炎等。 注：嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能紊亂或休克時，暫時不宜進(jìn)行PN。,中心靜脈置管（置管時間大于2周） 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 頸外靜脈 經(jīng)周圍靜脈插管至中心靜脈 周圍靜脈置管（置管時間小于2周）,P N 途 徑,PN營養(yǎng)液的成分,葡萄糖 脂肪 氨基酸 維生素,電解質(zhì) 微量元素 水,PN的輸注方法,全 營 養(yǎng) 混 合 液,單 瓶 輸 注,同時提供多種營養(yǎng)素，使生理效應(yīng)增加。 全封閉輸注，減少營養(yǎng)液污染。 操作簡便。 使高濃度低濃度，減少并發(fā)癥和副作用。 總滲透壓較低，

8、可以經(jīng)周圍靜脈輸注。,全合一營養(yǎng)液的優(yōu)點,PN的并發(fā)癥,與靜脈穿刺置導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管錯位或移位、靜脈炎、血栓栓塞、縱隔氣腫、皮下氣腫及其它機(jī)械性并發(fā)癥。 感染性并發(fā)癥 穿刺部位感染 導(dǎo)管性感染或膿毒癥 腸源性感染 代謝性并發(fā)癥 高血糖 低血糖 體液紊亂,PN的護(hù)理要點,心理護(hù)理 中心靜脈置管的護(hù)理 置管前護(hù)理：備皮、用物準(zhǔn)備。 置管時護(hù)理：體位、皮膚消毒、準(zhǔn)備局麻用物及輸液通路、觀察不良反應(yīng)、局部處理等。 置管后護(hù)理：穿刺點護(hù)理、導(dǎo)管的護(hù)理。 觀察病情：生命體征、出入量、穿刺點、導(dǎo)管、并發(fā)癥等。 輸液護(hù)理：維持水電解質(zhì)平衡，控制輸液速度，保證輸液通暢。 高熱病人的護(hù)理 全合一營養(yǎng)液的保存和輸注 并發(fā)癥的護(hù)理,環(huán)境要求 配置順序要求 電解質(zhì)、微量元素胰島素、水溶維生素G.S或AA。 磷酸鹽AA。 A+B營養(yǎng)袋。 脂溶維生素脂肪乳。 脂肪乳營養(yǎng)袋。 注：鈣與磷分開。電解質(zhì)與脂肪乳不能直接接觸。藥物不能加入。 嚴(yán)格無菌操作,全合一營養(yǎng)液的配置要求,小 結(jié),第一節(jié) 概述 營養(yǎng)不良分類、營養(yǎng)狀態(tài)的評定方法 營養(yǎng)支持指征 能量需求計算方法 第二節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng) 適應(yīng)證、禁忌證 途徑、投給方式 營養(yǎng)液種類 特點 并發(fā)癥、護(hù)理 第三節(jié) 腸外營養(yǎng) 適應(yīng)證 途徑 營養(yǎng)液成分、輸注方法 并發(fā)