1、,國家高級卒中中心建設(shè)與管理 方法與成效,何 明 利 連云港市腦科醫(yī)院,1,項(xiàng)目概述,創(chuàng)建內(nèi)容,綠色通道,實(shí)施效果,發(fā)展規(guī)劃,2,項(xiàng)目概述,3,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,4,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,5,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,6,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,7,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,8,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,9,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,10,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,11,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,12,我國腦卒中發(fā)病與干預(yù)概況,13,什么是卒中中心？,卒中中心是組織化管理卒中醫(yī)療模式，是將傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療，肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種

2、綜合的治療系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)對卒中的高效、規(guī)范救治的相對獨(dú)立的診療單元，目的是提供給卒中患者最佳醫(yī)療服務(wù)，包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和“成本-效果”合適的措施。,14,建立卒中中心的意義,15,腦卒中發(fā)展過程干預(yù)靶點(diǎn),危險(xiǎn)因素干預(yù),三高加多鐘危險(xiǎn)因素,社區(qū)管理,二級預(yù)防,恢復(fù)期干預(yù),急性期救治,早期干預(yù),一級預(yù)防,血運(yùn)重建,動靜脈溶栓、機(jī)械取栓橋接多學(xué)科配合有序完成,卒中單元,抗聚、抗凝、腦保護(hù)、對癥、早期康復(fù),康復(fù)治療,神經(jīng)功能、語言、吞咽、心理、認(rèn)知康復(fù),出院后管理,定期隨訪、基礎(chǔ)疾病治療、抗聚抗凝治療,病人頤養(yǎng),生活護(hù)理、慢病監(jiān)控、并發(fā)癥與血管事件診治,數(shù)據(jù)管理,16,我院創(chuàng)建卒中中心的原因,

3、因人而治,一人定制方案，但無團(tuán)隊(duì)協(xié)作,創(chuàng)新缺乏,缺乏數(shù)據(jù)規(guī)范，更無總結(jié)創(chuàng)新,分科而治,各科分診，但無溶栓,因時(shí)而治,只抓病人當(dāng)前，不管整體過程,政 治 任 務(wù),17,卒中中心建設(shè)目標(biāo),建立全市性的卒中信息數(shù)據(jù)平臺；提升卒中科研、教育水平,為復(fù)雜少見特殊的卒中患者提供多學(xué)科、高技術(shù)的醫(yī)療服務(wù),規(guī)范卒中醫(yī)療服務(wù)流程，改善卒中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,為大多數(shù)患者提供標(biāo)準(zhǔn)化診療、康復(fù)、隨診等一條龍服務(wù),總體目標(biāo),最終實(shí)現(xiàn)卒中發(fā)病率、致殘和死亡比例均明顯降低。,1,2,3,4,18,創(chuàng)建內(nèi)容,19,中國卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),卒中中心,高級中心,示范中心,二級及以上醫(yī)院資格 各行政區(qū)一個(gè),三級醫(yī)院以上資格 全國100個(gè)

4、,國家頂級醫(yī)院 全國5至10個(gè),20,中國卒中中心服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),卒中中心,二級及以上醫(yī)院資格 各行政區(qū)一個(gè),1. 能實(shí)施卒中急性期規(guī)范化救治。 2. 急性缺血性卒中靜脈溶栓率不低于2%。 3. 能執(zhí)行規(guī)范化的卒中一、二級預(yù)防。 4. 能開展早期卒中康復(fù)治療。 5. 能在45分鐘內(nèi)出具全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、快速凝血試驗(yàn)，血生化檢查結(jié)果。 6. 能保證全天候開展心電圖、胸片檢查。 7. 能保證全天候開展頭顱CT平掃。 8. 執(zhí)行卒中規(guī)范化防治的總體達(dá)標(biāo)率在65%以上。 9. 建立卒中患者專業(yè)數(shù)據(jù)庫，由專人負(fù)責(zé)并定期上傳卒中病例信息至中國卒中數(shù)據(jù)中心，卒中病例數(shù)據(jù)上傳率85%。 10. 能對缺血性卒中患者使用卒

5、中量表（NIHSS）進(jìn)行評估。 11. 能對卒中患者常見并發(fā)癥進(jìn)行救治的必要措施。 12. 能對卒中患者常規(guī)進(jìn)行液體和營養(yǎng)狀況評估。 13. 門診醫(yī)生能積極倡導(dǎo)并推廣卒中防控5措施，規(guī)范干預(yù)高血壓、糖尿病、血脂異常等卒中危險(xiǎn)因素 14. 制定社區(qū)卒中健康教育與預(yù)防計(jì)劃，開展本區(qū)域內(nèi)的群眾健康宣教工作。,21,中國卒中中心服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),高級中心,三級及以上醫(yī)院資格 全國100個(gè),1. 急性缺血性腦血管病靜脈溶栓率不低于4%。癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄患者手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)低于5%和3%。 2. 康復(fù)治療師在患者入院2448小時(shí)內(nèi)對患者進(jìn)行基本功能評定，盡早開始康復(fù)治療。 3. 能夠24小時(shí)提供醫(yī)學(xué)影像檢查

6、診斷服務(wù)，對卒中患者實(shí)施CT或MRI優(yōu)先檢查；可開展CT和MRI的灌注成像、血管成像等檢查。 4. 能夠進(jìn)行全腦血管造影（24小時(shí)/7天）和血管功能評估。 5. 能夠采用神經(jīng)外科、血管外科和介入治療等技術(shù)手段治療或預(yù)防各種類型卒中。 6. 能夠向各級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診患者及提供遠(yuǎn)程會診，實(shí)現(xiàn)卒中信息數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 7. 執(zhí)行卒中規(guī)范化防治的總體達(dá)標(biāo)率在75%以上。,22,中國卒中中心服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),示范中心,國家頂級醫(yī)院 全國5-10個(gè),1. 能夠規(guī)范開展血管功能評估、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、頸動脈血管成形和支架植入手術(shù)及動脈內(nèi)溶栓、碎栓、取栓等先進(jìn)的卒中干預(yù)診療技術(shù)。 2. 急性缺血性卒中靜脈溶栓率不低于6

7、%。 3. 執(zhí)行卒中規(guī)范化防治的總體達(dá)標(biāo)率在85%以上。 4. 能開展針對卒中診療的基礎(chǔ)與臨床研究、藥物研發(fā)和教學(xué)培訓(xùn)等工作。,23,卒中中心創(chuàng)建內(nèi)容,人群健康宣教 卒中篩查制度 出院指導(dǎo)規(guī)范 卒中患者隨訪制度 卒中患者宣教制度,急診救治流程 靜脈溶栓治療流程 介入治療流程 外科治療流程 知情同意書（溶栓、介入、外科） 適應(yīng)癥及禁忌癥 時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄表,聯(lián)合例會制度 多學(xué)科會診制度,卒中中心組織架構(gòu)圖 卒中中心工作模式架構(gòu)圖 救治小組成員構(gòu)成及職責(zé) 中中心管理工作會議制度 及質(zhì)控指導(dǎo)方案,制度流程,管理文件,綠色通道,多科協(xié)作,二級預(yù)防,24,卒中中心業(yè)務(wù)指標(biāo),院內(nèi)篩查2000例/年 社區(qū)篩查4

8、000例/年,CAS 30例/年 動脈瘤填塞30例/年 AVM栓塞20例/年,CEA20例/年 動脈瘤夾30例/年,靜脈溶栓80例/年 機(jī)械取栓30例/年,業(yè)務(wù)指標(biāo),血運(yùn)重建,神經(jīng)介入,外科手術(shù),高危篩查,25,我院卒中中心建設(shè)計(jì)劃與進(jìn)度,建成國家腦卒中篩查與防控基地醫(yī)院和示范基地醫(yī)院。,完成方案、組織構(gòu)架、管理制度和工作流程建設(shè)，并使大部分考核指標(biāo)達(dá)標(biāo)。,全部出色完成考核指標(biāo)，全面達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)。,26,綠色通道,27,綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求,28,綠色通道時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求,進(jìn)入通道占急性卒中比率,醫(yī)患溝通成功率,特殊干預(yù)占總住院卒中比率,血運(yùn)復(fù)通比率,溶栓占總住院腦梗死比率,8%,75%,70%,

9、50%,考核指標(biāo),OET,發(fā)病到達(dá)急診科時(shí)間60Min,DCT,入急診科到CT報(bào)告時(shí)間15Min,DET,入急診科到檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間25Min,DNT,入急診科到開始靜脈溶栓時(shí)間60Min,DOT,入門到開始手術(shù)時(shí)間120Min,4%,29,急性缺血性卒中時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓與血管內(nèi)治療流程,DNT,10 Min,50 Min,60 Min,急診牽頭的工作任務(wù),神內(nèi)牽頭的工作任務(wù),發(fā)病3.5H前循環(huán)或發(fā)病3.55H前循環(huán)或 11H后循環(huán)疑似卒中患者,急診醫(yī)師 神經(jīng)功能初評 卒中病人登記 呼叫溶栓組會診 簡易卒中病例 頭顱CT檢查單 套餐檢驗(yàn)單 填寫TCRF表,急診護(hù)士 生命體征檢測 急診ECG、FBS

10、 建立靜脈通道 抽取血樣 填寫TCRF表 送血樣入檢驗(yàn)科 送病人入CT室,急診影像師頭顱CT平掃+顱頸CTA檢查（20 Min初步報(bào)告）；急診檢驗(yàn)師行血常規(guī)+PT+INR（25 Min）、腎功、電解質(zhì)檢查（35 Min）；靜脈溶栓醫(yī)師到達(dá)（10Min）行NIHSS評分、溶栓指征評估、醫(yī)患溝通、決定治療方向、填寫TCRF（30Min）。,急診室溶栓,血管內(nèi)治療,不開通血管,收住NICU,效果好,效果差,藥滴完評估,30,急性缺血性卒中時(shí)間窗內(nèi)血管內(nèi)治療流程,31,一、急診搶救室值班護(hù)士職責(zé)： （1）在急診搶救室隨時(shí)備存2人份（50mg和20mg各2支）阿替普酶。 （2）病人到達(dá)急診科10 Min

11、內(nèi)完成生命體征檢測、急診ECG、快速BS、建立靜脈通道、完成抽血樣，并將血樣及時(shí)送到急診檢驗(yàn)室，將病人移送CT室。 （3）在繼后的30 Min內(nèi)完成監(jiān)護(hù)設(shè)施準(zhǔn)備、溶栓藥品準(zhǔn)備和催繳費(fèi)用； （4）當(dāng)醫(yī)生決定決定行靜脈溶栓時(shí)，移送病人回急診搶救室，當(dāng)醫(yī)師下達(dá)溶栓醫(yī)囑后2 Min內(nèi)開始阿替普酶靜推與靜滴。 （5）當(dāng)醫(yī)生決定血管內(nèi)治療后，于10 min內(nèi)將病人移送DSA室。 （6）協(xié)助病人完善住院手續(xù)，將靜脈溶栓后或直接入院的患者移送NICU。 （7）負(fù)責(zé)催收病人在急診溶栓中產(chǎn)生的全部費(fèi)用。,各類人員崗位職責(zé),32,二、急診搶救室值班醫(yī)師職責(zé)： （1）病人掛號后，在10 Min內(nèi)完成患者初評，并登記病

12、人，完成簡要卒中病歷，開具溶栓檢驗(yàn)套餐和溶栓影像套餐，同時(shí)完成靜脈溶栓醫(yī)師呼叫，同步記錄TCRF。 （2）溶栓醫(yī)師決定病人入院時(shí)，開具入院證。,各類人員崗位職責(zé),33,三、缺血性腦卒靜脈溶栓組醫(yī)師職責(zé)： （1）接到急診搶救室值班醫(yī)師電話后，于10 Min內(nèi)趕到CT室。 （2）完成病史采集和首次NIHSS評分，于急診頭顱CT初步報(bào)告和急診檢驗(yàn)口頭報(bào)告出具后，立即啟動患者溶栓指征評估。 （3）如決定病人靜脈溶栓，當(dāng)場簽定靜脈溶栓知情同意書，如考慮病人靜脈-血管內(nèi)橋接治療，可同時(shí)溝通簽訂血管內(nèi)治療知情同意書。 （4）靜脈溶栓：當(dāng)患者被送回急診搶救室時(shí)，及時(shí)下達(dá)靜脈溶栓醫(yī)囑。靜脈滴注阿替普酶后，在保障

13、患者安全的前提下，可將患者帶回NICU，嚴(yán)格遵照繼續(xù)完成溶栓治療與病情觀察。當(dāng)阿替普酶靜滴結(jié)束時(shí)，立即進(jìn)行NIHSS復(fù)評，如患者病情明顯改善（NIHSS積分較溶栓前降低4分，或總分降至0分），繼續(xù)完成靜脈溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)程序。,各類人員崗位職責(zé),34,三、缺血性腦卒靜脈溶栓組醫(yī)師職責(zé)： （5）血管內(nèi)治療：如靜脈溶栓后病人病情無顯著改善（NIHSS評分較溶栓前降低3分或增加）或患方要求靜脈-血管內(nèi)橋接治療，或患者未溶栓而決定直接血管內(nèi)治療時(shí)，在簽訂血管內(nèi)治療知情同意書的同時(shí)，呼叫缺血性卒中動脈介入聽班醫(yī)師緊急會診，并同時(shí)呼叫DSA值班技師。 （6）如患者無血管開通治療指征，直接將病人收住到神經(jīng)內(nèi)科。

14、,各類人員崗位職責(zé),35,附：缺血性腦卒靜脈溶栓組醫(yī)師應(yīng)掌握的專業(yè)知識： 中國卒中中心建設(shè)指南.pdf 中國卒中中心標(biāo)準(zhǔn) 中國急性期缺血性腦卒中診治指南 中國腦卒中一級預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范 缺血性卒中的分型診斷和分層治療,各類人員崗位職責(zé),中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南 中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范 中國缺血性腦卒中血脂管理指導(dǎo)規(guī)范 中國腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范 中國高血壓防治指南2016年修訂版,36,四、缺血性腦卒血管內(nèi)治療組醫(yī)師職責(zé)： （1）動脈介入聽班醫(yī)師接到靜脈溶栓醫(yī)師電話后，于10min內(nèi)到場會診。 （2）于20 min內(nèi)完成介入指征復(fù)評、再次醫(yī)患溝通，并根據(jù)需要呼叫麻醉師、填

15、寫TCRF，開具入院證。 （3）于10 min內(nèi)與急診科護(hù)士一起護(hù)送病人到DSA室。 （4）按照血管內(nèi)治療流程完成血管內(nèi)治療（根據(jù)病情，行單純動脈內(nèi)灌注阿替普酶，或/和機(jī)械取栓，或/和血栓吸出，或/和血管成形+支架植入）。手術(shù)時(shí)間一般控制在120分鐘以內(nèi)。手術(shù)完畢帶病人到NICU觀察處理。,各類人員崗位職責(zé),37,五、CT值班醫(yī)師職責(zé)： 接到急診搶救室值班醫(yī)師的頭顱CT檢查套餐申請單和病人入室后，立即進(jìn)行頭顱CT平掃+CTA檢查，并于20 Min內(nèi)出具初步CT平掃+CTA檢查報(bào)告，于35 min內(nèi)完成其正式報(bào)告。 六、急診檢驗(yàn)科醫(yī)師職責(zé)： 接到急診科搶救室值班護(hù)士送達(dá)的血液標(biāo)本后立即進(jìn)行檢驗(yàn)，

16、于25 min內(nèi)出具血常規(guī)+PT+INR口頭報(bào)告，于35 Min內(nèi)提交全部檢驗(yàn)報(bào)告。,各類人員崗位職責(zé),38,七、DSA值班技師職責(zé)： 接到動脈介入醫(yī)師呼叫后，于30min內(nèi)趕到DSA室，并完成血管內(nèi)治療全部準(zhǔn)備工作。 八、麻醉師職責(zé)： 接到動脈介入醫(yī)師呼叫后，于30min內(nèi)趕到DSA室，并完成相應(yīng)的病人麻醉工作。,各類人員崗位職責(zé),39,為實(shí)現(xiàn)卒中急性期規(guī)范化救治，確保腦卒中救治質(zhì)量和安全，特制定如下腦卒中救治流程管理制度。 1. 按照卒中患者救治流程設(shè)置的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，每一環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員需要在規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)內(nèi)完成流程設(shè)置的任務(wù)。對不能在規(guī)定時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成本職工作者，視情節(jié)輕重將予以院內(nèi)網(wǎng)公示、記不

17、良行醫(yī)記錄、乃至待崗等處理。 2. 成立缺血性腦卒靜脈溶栓組，成員組成有孫永安（組長）、蔡增林、何效兵、李在坡、徐丙超、徐蓓。靜脈溶栓組按照值班表實(shí)行24小時(shí)輪流值班，確保通訊通暢，及時(shí)到位。 3. 成立缺血性卒中動脈介入組，成員組成有孫勇（組長）、徐英達(dá)、黃正千。動脈介入組按照值班表實(shí)行24小時(shí)聽班，確保通訊通暢，及時(shí)到位。,腦卒中救治流程管理制度,40,4. 實(shí)行意向溝通成功率考核制度，對長期溝通率低者予以嚴(yán)處。 4.1 缺血性卒中前循環(huán)梗死靜脈溶栓意向溝通成功率不低于50%，后循環(huán)血管內(nèi)治療率不低于30%。 4.2 出血性卒中動脈介入醫(yī)師顱內(nèi)動脈瘤介入治療意向溝通成功率不低于30%。 4

18、.3 實(shí)行腦卒中流程管理工作例會制度 每月舉行一次例會，由蔡孫永安醫(yī)師總結(jié)匯報(bào)靜脈溶栓流程執(zhí)行過程中存在問題，孫勇醫(yī)師總結(jié)匯報(bào)血管內(nèi)治療流程執(zhí)行過程中存在問題，王富元醫(yī)師總結(jié)匯報(bào)出血性卒中流程執(zhí)行過程中存在問題定期舉行例會，通過會議討論形成解決方案，付諸實(shí)施、實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。,腦卒中救治流程管理制度,41,5.卒中患者救治登記制度 5.1 急診搶救室對接診的所有卒中患者進(jìn)行登記，并認(rèn)真完成簡易卒中病歷。 5.2 全路徑相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真填寫急性缺血性腦卒中時(shí)間控制記錄表（TCRF）。如患者住院，TCRF和簡易卒中病歷將隨病歷保存，如患者不住院TCRF和簡易卒中病歷由急診保存，以備考核。 5.3

19、急診科指定專人對住院卒中患者進(jìn)行登記管理。 該制度于2016年9月份開始試運(yùn)行，10月份正式實(shí)施。,腦卒中救治流程管理制度,42,實(shí)施效果,43,完成腦卒中篩查任務(wù)6000例,2017年1-10月工作完成情況,2017上半年工作完成情況,2017年度每月靜脈溶栓例數(shù)進(jìn)階,2017上半年工作完成情況,2017年度每月靜脈溶栓質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)階,2017上半年工作完成情況,2017年度每月目標(biāo)指標(biāo)變化,【機(jī)械取栓案例】劉XX，78歲、因突然失語、右側(cè)偏癱6小時(shí)入院。立即行DSA造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈閉塞（A）。給予機(jī)械取栓，取出3厘米長的血栓（C）。取栓后病人神志轉(zhuǎn)清，偏癱明顯改善，再行DSA檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦中動脈成功再灌注（B）。,成功病例展示,頭顱CTA：雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部多發(fā)硬斑塊；雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始處混合斑塊；左頸內(nèi)動脈起始處局部狹窄（較嚴(yán)重）。,經(jīng)左側(cè)頸部入路成功撥出約3CM左右的 內(nèi)膜，術(shù)后病人恢復(fù)良好。,成功病例展示,我院6月份靜脈溶栓排名全國第九位，綜合實(shí)力排名全國百強(qiáng)（第67位）,7月份靜脈溶栓排名全國第十位，綜合實(shí)力排名全國百強(qiáng)（第64位）,發(fā)