1、腦梗塞護(hù)理查房,內(nèi)二科 梁云,目 錄,1腦梗塞概述 2患者病情介紹 3患者的主要治療措施 4護(hù)理診斷 5護(hù)理措施及護(hù)理評(píng)價(jià) 6健康教育 7出院指導(dǎo),概述,病因 腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn) 而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。 腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于4570歲中老年人。,分類 腦栓塞 ：各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈 腦血栓： 顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹

2、窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓，,先兆癥狀 腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很輕微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視 。,臨床表現(xiàn) 常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。,治療措施 早期溶栓 腦保護(hù)治療 調(diào)整血壓 抗血小板聚集治療 防止腦水腫 高壓氧艙治療,患

3、者 李春琴，女，42歲，西醫(yī)診斷：急性腦梗死 中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）風(fēng)陽上擾 主訴：突發(fā)頭暈伴右側(cè)肢體活動(dòng)乏力4天于2017-02-10入院。 患者入院前4天在無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，無視物旋轉(zhuǎn)，同時(shí)伴右側(cè)肢體無力，曾在我院門診診治，上訴癥狀持續(xù)未緩解，遂由家屬送來我院治療。 體檢：T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 142/104mmHg，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，肌張力尚可。 2月11日19:00測T37.5 2月14日19:00測T37.5 2月20日15:00測T37.8 ,病情介紹,既往史,疾病史：既往高血壓3年，最高180/110mmHg，曾自行停服降壓藥，有血糖偏高史，未口

4、服藥物。否認(rèn)冠心病、腦血管病、精神病史。 過敏史：否認(rèn)食物藥物過敏史。 傳染病史：有肝炎病史，否認(rèn)結(jié)核、等傳染病史。 手術(shù)外傷史：否認(rèn)手術(shù)、外傷。,實(shí)驗(yàn)室檢查,2017-2-9:輔檢生化示 GLU11.5mmol/L,CHO7.26mmol/L,TG2.44mmol/L 2017-2-11:生化示 GLU10.2mmol/L,CHO6.86mmol/L,TG2.05mmol/L總膽汁酸16.2umol/L,尿素1.5mmol/L,肌酐34.0umol/L糖化血紅蛋白示：70 2017-2-18:生化示 GLU8.1mmol/L,CHO5.27mmol/L,TG3.24mmol/L總膽汁酸26.

5、4umol/L,尿素1.8mmol/L,肌酐26.0umol/L,實(shí)驗(yàn)室檢查,2017-2-9我頭顱CT示：左側(cè)腦室旁白質(zhì)及左額葉梗塞樣病變可能。 頸椎CT示：頸椎退行性變 2017-2-10省立醫(yī)院MRI示：多灶性腦梗塞（左側(cè)額葉病灶新近伴內(nèi)部少量出血） 2017-2-18復(fù)查頭顱CT示：左腦梗塞樣病變,護(hù)理診斷,1.軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān) 2.便秘：與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān) 4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān) 5.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí) 6.自理能力缺陷：與肢體無

6、力有關(guān),7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān) 8. 有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān),護(hù)理診斷,護(hù)理診斷 1.軀體移動(dòng)障礙: 與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動(dòng)不靈有關(guān) 護(hù)理措施 1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。 2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。 3）按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。 4）告知患者前半年鍛煉的正要性。 護(hù)理評(píng)價(jià) 至2月20日患者肢體肌力較前改善。,護(hù)理診斷 2.便秘：與長期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 護(hù)理措施 1）行順時(shí)針腹部按摩，適當(dāng)增加活動(dòng)

7、量以刺激腸蠕動(dòng) 2）鼓勵(lì)患者多飲溫開水，每天至少喝15002000ml的液體 3）增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。 4） 建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便 5） 要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。 6） 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。 7）必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 8）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者排便隔日一次基本正常。,護(hù)理診斷 3.營養(yǎng)失調(diào)：體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施 1、根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白

8、質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。 2、講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。 3、囑患者遵醫(yī)囑正確服用降糖藥，不可隨意增加或減量。 4、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔以增進(jìn)食欲。 5、定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者進(jìn)食情況好，體重?zé)o明顯變化,護(hù)理診斷 4.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后及用藥費(fèi)用有關(guān) 護(hù)理措施： 加強(qiáng)心理護(hù)理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人能自己合理安排時(shí)間做力所能及的事情

9、，適當(dāng)鍛煉，保證有充足的睡眠。,護(hù)理診斷 5.知識(shí)缺乏:缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，講解高血壓，糖尿病對(duì)健康的危害； 2）指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物； 3）日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品； 4）告訴病人有關(guān)降壓藥及降糖藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會(huì)病人定時(shí)測量血壓，血糖的方法； 5）定期門診復(fù)查，氣候變化要注意保暖防止感冒。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞、高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理診斷 6.自理能力缺陷：與肢體

10、無力有關(guān) 護(hù)理措施 1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。 2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 3、呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)。 4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進(jìn)餐，入廁，在家屬的攙扶下能夠床邊活動(dòng)。,護(hù)理診斷 7.有受傷的危險(xiǎn)：與突發(fā)眩暈，或意識(shí)改變有關(guān) 護(hù)理措施： 1、保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。 2、按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位

11、，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。 3、洗澡時(shí)間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。 4、講解發(fā)生眩暈的病因、誘因，指導(dǎo)患者避免誘因的方法，如自我調(diào)適，保持心理平衡，避免急躁、發(fā)怒等不良情緒刺激，改變體位時(shí)動(dòng)作緩慢，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，防止摔倒。 5、外出時(shí)要有人陪伴。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象,護(hù)理診斷 8. 有低血糖的危險(xiǎn)：與飲食及胰島素使用不當(dāng)有關(guān) 護(hù)理措施： 1、遵醫(yī)囑定時(shí)服用降糖藥，不得隨便停服、漏服或調(diào)整劑量 2、進(jìn)食規(guī)律，食物搭配均勻，定時(shí)定量進(jìn)餐 3、教會(huì)病人使用血糖儀檢測血糖 4、適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng) 5、告知患者可

12、隨身攜帶糖塊 護(hù)理評(píng)價(jià) 至2月21日患者未發(fā)生低血糖,健康指導(dǎo),1 心理指導(dǎo) 要穩(wěn)定情緒，振奮精神，提高生活樂趣，持之以恒投身健康鍛煉。 2 飲食指導(dǎo) 以低脂、低膽固醇、低鹽（高血壓者）、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動(dòng)物內(nèi)臟及忌食糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。 控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 適當(dāng)飲茶。因?yàn)椴柚泻袃翰璺影?、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導(dǎo)致血壓升高。 3 休息、活動(dòng)指導(dǎo) 急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應(yīng)取平臥位，頭部不宜抬高。 病情許可及早進(jìn)行床上、床邊及下床活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢。 4 服用降壓藥時(shí)，要定時(shí)服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥。定時(shí)檢測血壓。 5. 遵醫(yī)囑定時(shí)