1、食道癌護理查房,食道,食道（Esophagus），亦稱食管，人和動物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時是呈現(xiàn)扁平狀，當有食物通過時便會擴大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進行像波浪般蠕動，強制將食物推入胃中，此外食道還會分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過而不具有消化或呼吸的功能。,食道癌,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌

2、、浸潤癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因為如此，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對于吞咽不暢或有異物感的患者應盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。,病因,食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。,（1）飲食因素： 亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認的一種致癌物，大量攝入含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。發(fā)霉變質(zhì)的食物中含有大量黃曲霉毒素，尤其是發(fā)霉的花生、棉籽、玉米中含量較高。 暴飲暴食。 常食

3、粗糙、堅硬的食物，進食過快、進食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復損傷可以造成粘膜增生間變，最后導致癌變。 喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。 （2）煙、酒刺激：長期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關。吸煙者患食管癌的相對危險性比不吸煙者大1.311.1倍?？茖W家們還發(fā)現(xiàn)，有咀嚼煙草和嗅鼻煙習慣的人食管癌發(fā)病率更高；每日飲6瓶啤酒者食管癌的發(fā)病率是不飲酒者的2.3倍。,（3）營養(yǎng)素缺乏：營養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可以使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。尤其是維生素及微量元素鋁、鎂、鋅、鐵、銅的缺乏。 （4）遺傳因素：人群的

4、易感性與遺傳和環(huán)境條件有關。食管癌主要集中發(fā)生在10的家族中。 （5）食管的局部損傷：長期喜進燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細胞形成者癌變危險性更大。食管炎也好發(fā)于中胸段食管。食道慢性炎癥或久治不愈，或反復發(fā)生。 （6）發(fā)病性別因素：男性多于女性，男女發(fā)病率比例為1.32.7：1. （7）發(fā)病年齡：30歲以下患此病較少，30歲以上隨年齡增長而發(fā)病率增加，5069歲為發(fā)病高峰。,癥狀早期癥狀,中晚期癥狀,進行性咽下困難：進行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。 食物反流：常在咽下困難加重時出現(xiàn)，反

5、流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。 其他癥狀：當癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞；侵犯膈神經(jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動脈則可產(chǎn)生致命性出血。,食道癌的擴散和轉移方式,食管壁內(nèi)擴散食道癌旁上皮的底層細胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴散方式之一。癌細胞還常沒食管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤。 直接浸潤鄰近器官食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘺；也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘺，引起大出血而致遠。下段食道癌?？衫奂百S門及心包。 淋巴轉移比較常見，約占病例的2/3。淋巴轉移部

6、閏依次為給隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。 血行轉移多見于晚期患者。最常見轉移至肝(約占1/4)與肺(約占1/5)，其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網(wǎng)膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。,診斷,x線鋇餐造影； 脫落細胞學，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查； 纖維光學內(nèi)鏡檢查等。 隨著科技進展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應用于臨床。,治療,（一）手術治療：外科手術是治療食管癌的首選方法。 （二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術，應以放療為首選。 （三）藥物治療：1.化學藥物治療,目

7、前雖應用于本病的化學藥物較多，但確有療效者不多。； 2.中藥治療; 3.生物基因治療,病例介紹,床號：1245床 姓名：何鳳蘭 性別：女 年齡：54歲 職業(yè)：農(nóng)民 主訴：進食哽噎感伴消瘦兩月 診斷：食道癌,四史 五方面 六心理社會 七體格檢查 護理診斷 護理措施,四史,現(xiàn)病史：患者訴兩月前無明顯誘因下出現(xiàn)進食哽噎感，以進食干飯為著，進食半流質(zhì)不明顯，偶有噯氣，無反酸，無嘔血、黑便，無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，初未予重視及任何治療，兩月來癥狀呈漸進性加重，現(xiàn)進食半流質(zhì)亦有哽噎感。為進一步治療，于2012-08-02 08時20分入院。,既往史：否認糖尿病、冠心病，否認傳染病史，否認藥物、食物過敏史；

8、 個人史：生于本地，否認長期外地居住史，否認吸煙、飲酒； 家族史：否認家族中遺傳疾病及類似病史。,五方面,飲食：稀飯、爛面條為主，食量偏少 睡眠：睡眠可，每天約6小時 二便：正常 自理能力：正常 健康意識：一般,六心理社會,精神狀態(tài)：一般 心理狀態(tài)：焦慮 社交能力：希望與人交往 對疾病認識：不了解疾病相關知識 經(jīng)濟狀況：良好，有農(nóng)保 家庭關系：和睦,體格檢查,T：36.5 P：60次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg 步入病房，神志清楚，查體合作，步態(tài)正常，全身皮膚及黏膜正常，雙側鎖骨上淋巴結未觸及腫大，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，無明顯啰音，心前區(qū)無隆起，心律齊，腹軟，全腹無

9、壓痛反跳痛，肝脾肋下未及移動性濁音，雙下肢無水腫。,實驗室檢查,胃鏡檢查：賁門口小彎粘膜呈凹凸不平樣改變，見大小約22cm的潰瘍，表面覆蓋污穢物及血痂，質(zhì)地硬，觸之易出血。,護理問題,術前護理問題 術后護理問題,術前護理診斷,P1 知識缺乏 與食管癌手術前準備的有關知識。 P2 焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關。,P1 知識缺乏 與食管癌手術前準備的有關知識,2010-08-02 16：00 目標：患者能知道相關知識 I1: 1、應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食； 2、注意口腔衛(wèi)生； 3、呼吸訓練：深呼吸和有效咳嗽:病人進行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，然后縮唇(撅嘴)，

10、緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣35秒，身體前傾，從胸腔進行23次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。,4、完善術前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項，并協(xié)助其完成檢查。 5、胃腸道準備：術前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術前12小時起禁食，4小時起禁水，以防因麻醉或手術引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。 2010-08-05 17:00 O1: 患者知曉相關知識并能自行做深呼吸和有效咳嗽。,P2焦慮 與獲知癌癥、擔心手術有關,2012-08-02 16:00 目標：患者焦慮減輕 I2： 1、介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感； 2、

11、介紹住院章制度、責任護士、病區(qū)護士長、管床醫(yī)生及科主任； 3、用通俗易懂的語言講解與疾病有關的知識及手術治療的重要性，介紹手術前、中和后的注意事項；,4、經(jīng)常與病人交流和溝通，及時發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對癥實施心理疏導，建立良好的護患關系。 2012-08-05 16:00 O2 ：患者焦慮癥狀減輕,術后護理診斷,P3 有窒息的危險 與全麻術后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無力有關； P4 有生命體征改變的危險 與手術創(chuàng)傷有關； P5 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關； P6 有引流不暢的危險 與管道脫出、堵塞有關； P7 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關； P8 體溫升高 與

12、手術創(chuàng)傷有關； P9 營養(yǎng)失調(diào) 與不能進食有關； P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關,P3 有窒息的危險 與全麻術后嘔吐、喉頭水腫有關,2012-08-06 17:00 目標:患者不發(fā)生窒息 I3: 1、術后松解衣領、頭偏向一側，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。 2、及時清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 3、遵醫(yī)囑術后給氧。 4、術后隨時觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。 5、觀察有無紫紺的情況。,2012-08-09 17:00 O3:口腔分泌物能及時清除，患者未發(fā)生窒息,P4 有生命體征改變的危險 與手術創(chuàng)傷有關,2012-08-06 17:00 目標：患者生命體征平穩(wěn)

13、 I4： 1、術后遵醫(yī)囑予護、心電監(jiān)護、吸氧，保持平臥位； 2、密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時測量生命體征并及時記錄； 3、1小時巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強巡視并及時匯報醫(yī)生； 4、及時觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)； 2012-08-08 09:00 04:停護改護，患者生命體征穩(wěn)定。,P5 低效型呼吸形態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關,2012-08-06 17:00 目標：患者能及時清除呼吸道分泌物 I5： 1、麻醉清醒后指導患者深呼吸及有效咳嗽； 2、遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物； 3、術后第二天予霧化吸入，霧化吸入時取半臥位，結束后鼓勵 患者咳嗽咳痰； 4、保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干

14、燥； 5、協(xié)助患者拍背咳痰。 2012-08-13 O5：患者能及時清除呼吸道分泌物,P6 有引流不暢的危險 與管道脫出、堵塞有關,2012-08-06 17:00 目標：管道不出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象 I6： 1、保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置； 2、引流量大于600ml及時更換引流瓶； 3、外出檢查時，必須夾閉引流管； 4、管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請旁人匯報醫(yī)生，防止空氣進入胸腔引起氣胸； 5、翻身時必須妥善固定引流管。,2012-08-13 17:00 O6:管道未出現(xiàn)脫出和堵塞的現(xiàn)象,P7 有皮膚完整性受損的可能 與長期臥床有關,2012

15、-08-06 17:00 目標：患者住院期間不發(fā)生壓瘡 I7： 1、術后予水墊墊于臀部下面； 2、術后六小時后指導患者可以翻身，活動四肢； 3、每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥； 4、保持床單位清潔無屑，及時更換床單位。 2012-08-13 17:00 O7：患者未出現(xiàn)壓瘡,P8 體溫升高 與手術創(chuàng)傷有關,2012-08-07 18:00 T：38.0 目標：患者經(jīng)處理后，體溫正常 I8： 1、告知患者及家屬術后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起； 2、保持病室溫度處于22左右； 3、松開棉被，冷毛巾敷于額頭； 4、體溫高于38.5以上，可協(xié)助患者溫水擦?。?201

16、2-08-09 10:00 O8：患者體溫正常,P9 營養(yǎng)失調(diào) 與不能進食有關,2012-08-08 10:00 目標:患者 I9： 1、術后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每兩小時一次，夜間十點后可以停止； 2、遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳。,P10 有下肢深靜脈血栓的危險 與長期臥床有關,2012-08-08 10:00 目標：患者不發(fā)生下肢深靜脈血栓 I10： 1、術后6小時后，指導患者床上活動四肢； 2、遵醫(yī)囑下床活動，活動量逐漸增加； 3、遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預防血栓的形成。 2012-08-13 17:00 010：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,健 康 教 育,1、精神 保持樂觀的

17、精神狀態(tài)，以促進身體恢復。 2、飲食 進食應少量多餐，細嚼慢咽，術后7日開始進流質(zhì)，15日進半流質(zhì)，30日后進普食。應進食營養(yǎng)豐富且易于消化的食物，并添加肉、魚、蛋、奶、蔬菜、水果等。術后忌煙酒、忌刺激性飲食，進食不宜過快、過飽，避免大塊纖維素及食團吞咽。 3、活動 術后一個月內(nèi)應避免較劇烈的活動，以后逐漸增大活動量，做一些力所能及的家務勞動，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個月后可恢復工作（非體力）。 4、洗浴 拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。 5、疼痛 術后13月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側肩關節(jié)活動不便，這些多為正常術后反應，可口服止疼藥或對癥治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應請醫(yī)生治療。,6、術后癥狀及不適 返流 表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術后很常見的一種現(xiàn)象，可用以下方法預防和治療。 a、休息時不要平臥，胸部墊高，進食后不要馬上躺下休息。睡眠時宜頭高足低位，避免向健側臥位以防返流。 b、藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。 進食后胸悶，氣促 多由進食后胸胃擴張所致?？蓽p少每次進食量，隨時間推移此癥狀會逐漸減輕至消失。 吞咽困難 術后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)