1、科學(xué)合理安全輸血,紅興隆中心醫(yī)院輸血科 范再興,概述,血型是人類血液的主要特征之一, 表達(dá)了血液諸多成分抗原的遺傳性狀 血型分類: A B O血型 Rh(D)血型（我國99.6%為Rh陽性，0.4%為Rh陰性） 其它紅細(xì)胞血型系統(tǒng) 輸血是搶救、治療的一個(gè)手段，是治療過程的一個(gè)環(huán)節(jié),血液成份,血細(xì)胞成分： 紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板 血漿成分： 水、無機(jī)鹽、白蛋白、球蛋白、各種凝血因子,輸血目的,輸血目的,提高血液的攜氧能力,糾正止凝血功能異常,除這2個(gè)目的以外的輸血即為不合理輸血,目前臨床輸血現(xiàn)狀,我國用血量每年平均以10%的速度遞增 志愿無償獻(xiàn)血尚未成為公民的自覺行動(dòng) 獻(xiàn)血網(wǎng)點(diǎn)偏少， 血站所能采

2、到的血液有時(shí)難以滿足臨床需求，“血荒”時(shí)有所聞 公眾對(duì)公益事業(yè)公信度的質(zhì)疑,目前臨床輸血現(xiàn)狀,輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，特別是輸血后 引起的肝炎和艾滋病時(shí)有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！ 個(gè)別臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，不重視節(jié)約用血 自體輸血、控制性降壓等血液保護(hù)技術(shù)尚未普遍開展,目前臨床輸血現(xiàn)狀,紅細(xì)胞輸注指征偏寬 術(shù)前備血帶有隨意性 搭配性輸血較為普遍 （紅細(xì)胞與血漿搭配輸注） 有專家指出，濫用血漿何時(shí)了？ “冷鏈”保護(hù)意識(shí)差,目前臨床輸血現(xiàn)狀,單采血漿站減少 血液制品供應(yīng)減少 濫用血漿補(bǔ)充血容量和營養(yǎng),目前臨床輸血現(xiàn)狀,很多醫(yī)院的輸血流程不規(guī)范，配血報(bào)告單陳舊(項(xiàng)目不全) 手術(shù)科室不按臨床輸血技術(shù)規(guī)范

3、附件三 “手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血 臨床輸血管理委員會(huì)未發(fā)揮應(yīng)有的作用 Rh(D)陰性及其他稀有血型患者普遍缺少 應(yīng)急用血措施,警示：,輸血具有潛在風(fēng)險(xiǎn) 合理輸血能夠救命，不合理輸血?jiǎng)t可能奪去患者的生命 因此，應(yīng)對(duì)患者的臨床病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估， 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，不可輕率進(jìn)行輸血！,全血,全血是指從健康人體內(nèi)采集并添加了保養(yǎng)液的一定量的血液制品 全血未經(jīng)任何加工處理，并保持非凝固狀態(tài)，其最初含有的各種血液成分與人體內(nèi)的血液基本相同。,全血輸注的缺點(diǎn),血液在離體后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，血液成分的性質(zhì)發(fā)生變化 全血是“全血不全” 紅細(xì)胞：2-6 保存期:35天 血小板：22-24 振

4、蕩保存3-5天 白細(xì)胞：20 24小時(shí)以內(nèi) 凝血因子：-20以下 保存期一年 全血的保養(yǎng)液是圍繞紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，其它的成分得不到保存 隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)，紅細(xì)胞的活性也在不斷減弱。,全血輸注的缺點(diǎn),大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷 全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重 全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多 全血中除紅細(xì)胞外，其余成分含量低， 有些已喪失功能，療效差 全血是寶貴的社會(huì)資源，盲目輸注全血 是資源浪費(fèi),不宜輸注全血者,1.心功能不全或心力衰竭 2.血容量正常的慢性貧血患者 3.需長(zhǎng)期反復(fù)輸血者 4.對(duì)血漿過敏者 5.已產(chǎn)生抗血小板或白細(xì)胞抗體 6.可能接受組織器官移植者,成分輸血定義,將全血分離，制備

5、成各種高濃度、 高純度的血 液成份制品。 根據(jù)病情需要有針對(duì)性地輸注不同 的血液成份，稱為成份輸血。,成分輸血的優(yōu)點(diǎn),高效、針對(duì)性強(qiáng) 安全 ：輸血反應(yīng)較輕、較小 易于保存 節(jié)約血液資源,國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況,上海： 紅細(xì)胞35.18% 血小板30.99% 血漿29.52% 冷沉淀3.97% 白細(xì)胞0.13% 全血0.21% 日本：(2005) 紅細(xì)胞35.26% 血小板46.93% 血漿17.77% 全血0.04% 美國： 紅細(xì)胞42.89% 血小板39.96% 血漿11.96% 冷沉淀4.69% 全血0.5%,現(xiàn)代輸血的理念,各類血液成分的適應(yīng)癥、指征和輸注量 相關(guān)病例的輸血治療 成分輸血

6、 科學(xué)、合理用血,紅細(xì)胞輸注,可供臨床選擇的紅細(xì)胞制品： 1. 懸浮紅細(xì)胞:移去上層血漿加入添加 劑 2. 少白細(xì)胞紅細(xì)胞（過濾去白） 3. 洗滌紅細(xì)胞反復(fù)用生理鹽水洗滌 4. 冰凍紅細(xì)胞 20%甘油 -120 40%甘油-65以下 5. 輻照紅細(xì)胞 25-30Gy r-射線照射,紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥,因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向 組織供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血 慢性貧血,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及量,小劑量失血 中度失血 大量失血 重癥失血 估計(jì)失血量(ml) 4000 占全身血量 80 輸血指征 + + + 輸血?jiǎng)┝?3-5單位 5-15單位 15單位 其它制品 晶體溶液 晶體溶液 晶體

7、+膠體 晶體+膠體 膠體溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀 血小板 血小板 臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3： Hb100g/L可以不輸 Hb70g/L 應(yīng)考慮輸 Hb70100g/L根據(jù)心肺代償功能、 有無代謝率增高及年齡等因素決定,紅細(xì)胞輸注療效的評(píng)估,輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)該查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值 血紅蛋白恢復(fù)率,Wt x V x(期望Hb值輸注前Hb值),輸入Hb總量,100,療效評(píng)估：血紅蛋白恢復(fù)率80% 顯效 血紅蛋白恢復(fù)率50-79% 有效 血紅蛋白恢復(fù)率2049 效果不佳 血紅蛋白恢復(fù)率20 無效,注：Wt 患者體重(Kg) V 每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，

8、嬰幼兒0.08L/Kg .BW 每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)(200ml全血制備),急性大量失血的患者輸血,一、急性失血患者的病理生理： (一)失血量和休克分度 臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，無休克癥狀。 20% 早期休克 30% 明顯休克 40% 重度休克 大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量40%血容量 診斷的難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀 治療的關(guān)鍵在于及時(shí)擴(kuò)容（而不是輸血）,急性大量失血的患者輸血,(二)失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移 1、 血流重新分布：轉(zhuǎn)向心和腦 （保護(hù)性自身輸血） 2、組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移 （保護(hù)性自身輸血） 失血1000ml，最初達(dá)120ml

9、/h，漸減慢 失血2000ml，5001000ml/第1h,急性大量失血的患者輸血,二、急性失血患者的擴(kuò)容治療 平均擴(kuò)容效果略小于1 范圍：擴(kuò)容250750ml 平均擴(kuò)容效果略小于5 范圍：擴(kuò)容 范圍：擴(kuò)容300600ml (休克病人早期擴(kuò)容不能用分子量大的膠體液) 早期用等滲含鈉液,急性大量失血的患者輸血,休克病人未充分補(bǔ)充晶體液之前，不宜補(bǔ) 充膠體液： 有些膠體液的COP血漿，把組織間隙的水分吸入 到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容,加重組織間隙脫水 人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子 利尿，醫(yī)生會(huì)誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足 失血量30%血容量，加用膠體液 “晶”與“膠”的比例：2:1或3:1 的比例,急性

10、大量失血的患者輸血,大量輸血時(shí)病理性出血(滲血)的常見原因： 一、低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫(35)(大量輸入低溫庫存血造成體溫下降)血小板降低或功能受損、凝血因子活性出血 二、持續(xù)性低血壓和低灌注（補(bǔ)液擴(kuò)容太遲、太慢、太少！) 低血壓和低灌注持續(xù)30min1h組織缺氧和酸中毒凝血系統(tǒng)激活DIC。,急性大量失血的患者輸血,三、肝病 凝血因子合成AT、蛋白C、蛋白S合成 纖溶亢進(jìn)（抑制物合成） 脾功能亢進(jìn)，血小板 大量輸庫存血或紅細(xì)胞出血更加嚴(yán)重。 四、稀釋性血小板 大量失血并輸入大量庫存血稀釋性血小板 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí),自身血剩余量分別為37%、15% 和5%。 輸血

11、量 1.5個(gè)自身血容量時(shí)血小板 血小板50109/L伴微血管出血應(yīng)輸血小板。,急性大量失血的患者輸血,五、稀釋性凝血因子 輸血量 2個(gè)自身血容量凝血因子出血。 PT或APTT正常對(duì)照1.5倍應(yīng)輸FFP。 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，1015ml/kg。 文獻(xiàn)報(bào)道：稀釋性血小板比稀釋性凝血因子更為多見。,慢性貧血紅細(xì)胞輸注,慢性貧血起病慢，機(jī)體能逐步適應(yīng) 慢性貧血的原因： 1.紅細(xì)胞生成減少 2.紅細(xì)胞破壞過多 3.慢性失血,慢性貧血紅細(xì)胞輸注,輸血原則和指征 1.血紅蛋白小于40g/L，或血細(xì)胞比積小于0.2 2.貧血嚴(yán)重但癥狀不明顯，但需手術(shù)或待產(chǎn)孕

12、 婦 3.某些遺傳性血液病患者，在生長(zhǎng)發(fā)育期為保 證正常的生長(zhǎng)發(fā)育需輸血 4.一般應(yīng)輸濃縮紅細(xì)胞 不需要恢復(fù)血紅蛋白至正常水平，以緩解臨床癥狀為目的,紅細(xì)胞輸注效果不佳或無效的對(duì)策,活動(dòng)性出血灶： 控制出血灶 貧血病因未除： 加強(qiáng)病因治療 免疫血液學(xué)因素： 專家會(huì)診,粒細(xì)胞輸注,輸注粒細(xì)胞引起不良反應(yīng)的可能性大，因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 適應(yīng)證: 中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少0.5109/L 發(fā)熱24-48小時(shí)并抗生素治療無效 骨髓造血功能短期內(nèi)能夠恢復(fù) 療效判斷：以患者體溫是否下降、感染是否控制來判斷，不以粒細(xì)胞數(shù)值升高來判斷,血小板輸血,可供選擇的血小板制品： 常規(guī)濃縮血小板 多人份合并濃縮血小板 單采

13、血小板 少白細(xì)胞血小板,血小板輸注適應(yīng)癥,血小板生成障礙 急性血小板減少 血小板功能失常,血小板輸注指征,外科 血小板計(jì)數(shù) 100109 /L 無須輸注 血小板計(jì)數(shù)(50-100)109 /L 根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定 血小板計(jì)數(shù)50109/L 考慮輸注,血小板輸注指征,內(nèi)科 血小板計(jì)數(shù) 100109 /L 無須輸注 血小板計(jì)數(shù) (10-50)109 /L 酌情輸注 應(yīng)根據(jù)臨床出血情況決定 血小板5109/L 立即輸注,血小板輸注療效評(píng)估,血小板輸注回收率 PPR= 輸注前后血小板換算成10 F 血小板通過脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液的矯正系數(shù) 脾功能正常者F=0.62 無脾患者F=0.9

14、1 脾腫大患者F=0.23,(輸注后血小板計(jì)數(shù)輸注前血小板計(jì)數(shù))W0.07,輸入血小板總數(shù)(10 11)F,11,血小板輸注療效評(píng)估,無脾臟疾病或脾功能正常時(shí)： 輸注1小時(shí) PPR0.60 或輸注24小時(shí)PPR0.5 效果顯著 輸注1小時(shí)PPR0.3-0.60 或輸注24小時(shí)PPR0.2-0.5 輸注有效 輸注1小時(shí)PPR0.3 或輸注24小時(shí)PPR0.2 輸注無效,血小板輸注無效的原因和預(yù)防,原因： 非免疫性：脾亢、高熱、感染、DIC等 免疫性： HLA、血小板免疫性抗原、ABO RH系統(tǒng)原因?qū)е碌目乖贵w 免疫反應(yīng) 發(fā)生的幾率：（30-70）% （其中80%是HLA同種免疫） 預(yù)防： 嚴(yán)格

15、控制預(yù)防性輸注 選擇機(jī)采單一血小板 選擇機(jī)采少白細(xì)胞血小板,對(duì)輸注無效的處理：,選擇合適的供血者： HLA相配合的血小板 血小板特異性抗原相合的供血者 靜脈注射丙種球蛋白 血漿置換（例：免疫性血小板減少性疾?。?血漿輸注,血漿制品: 新鮮冰凍血漿(FFP) 采血后6小時(shí)內(nèi)制成的冰凍血漿在-30下可保存一年，多數(shù)凝血因子保持與新漿近似 普通冰凍血漿 （FP）： 到期的FFP繼續(xù)在-20下冰凍保存，5年有效，但缺乏F和FV因子,新鮮冰凍血漿(FFP)的特點(diǎn),該制品是取新鮮全血于68小時(shí)內(nèi)離心 將血漿分出，并迅速冰凍成塊。 這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所 有的凝血因子。 多數(shù)血站將FFP制成制成

16、200ml、100ml、 50ml的不同規(guī)格。,常見血漿輸注適應(yīng)癥,獲得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血漿置換 注: 1、血漿不是維持血液膠體滲透壓、 擴(kuò)充血容量的最佳途徑 2、糾正低蛋白血癥的首選制劑是 白蛋白,血漿輸注劑量,補(bǔ)充凝血因子：1520 ml/Kg.BW 血漿置換 ：按治療需要酌定,血漿置換療法,血漿置換療法非常廣泛成功應(yīng)用于治療血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟疾病以及自身免疫性和代謝紊亂等疾患。,血漿置換術(shù),適應(yīng)癥 自身免疫性疾病 (重癥肌無力、肺腎綜合征、SLE、 急進(jìn)性腎炎等) 藥物、毒物、毒素中毒 (洋地黃、有機(jī)磷等、內(nèi)毒素) 急性肝、腎功能衰竭,血漿置換適應(yīng)癥：,

17、血液?。?ABO血型不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板減少性疾病 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 妊娠期紅細(xì)胞同種異體免疫 輸血引起的急性溶血,血漿置換適應(yīng)癥：,其它及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?重癥肌無力 格林巴利 高粘滯度綜合癥 中毒性肝炎 新生兒溶血病,血漿置換術(shù)原理：,移除血漿中的致病因子 （抗體、毒素、代謝產(chǎn)物等） （導(dǎo)入正常的血漿成分、凝血因子等）,血漿置換量：,置換全身血漿 清除率60% 置換全身血漿量2倍 清除率80% 全身血漿(ml)=體重(kg)70(1-Hct) 常規(guī)： 1-3L次 每次間隔1-2天 35次為一療程,血漿置換的不良反應(yīng)及處理措施,枸櫞酸（檸檬酸鹽）反應(yīng)： 主要表現(xiàn)血鈣降低 措施：補(bǔ)充鈣離子 栓塞性脈管炎 措施：嚴(yán)格無菌操作,血漿（FFP）的不合理應(yīng)用,FFP和全血一樣，具有傳播艾滋病乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳播疾病的危險(xiǎn)。 不適當(dāng)和無效輸注禁忌！ 此種輸注只會(huì)置患者于嚴(yán)重的輸血傳播疾病的危險(xiǎn)之中，卻不能