1、重癥急性胰腺炎的診斷與治療,一、概 述,急性胰腺炎（acutepacreatitis,AP）是多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征,伴可不伴其他器官功能改變的疾病. 臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)，大多數(shù)患者的病情呈自限性；20%30%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5%10%。,二、術(shù)語(yǔ)和定義,臨床用術(shù)語(yǔ) 其他術(shù)語(yǔ),（一）臨床術(shù)語(yǔ),1. AP,臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛（偶無(wú)腹痛），血清淀粉酶活性增高正常上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者。可有或無(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。,2. 輕癥AP (MA

2、P),具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分3，或APACHE-8，或CT分級(jí)為A、B、C。,3. 重癥AP(SAP),具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭；功能障礙或?qū)σ后w補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分3；或APACHE- 8；CT分級(jí)為D、E。,4. 建議（1）,對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為暴發(fā)性胰腺炎（fulminaate pancreatitis),或早期重癥AP。其定義為：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：

3、腎功能衰竭（血清肌酐176.8mol/L);呼吸衰竭(PaO2mmHg); 休克(收縮壓 80 mmHg,持續(xù)15 min);凝血功能障礙PT小于正常人的70%、和/或APTT 45s；敗血癥（T 38.5、 WBC 16.0109 /L 、剩余堿4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性）；全身炎癥反應(yīng)綜合癥.,4. 建議（2）,臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。,4. 建議（3）,臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP（膽

4、源性、重型、ARDS），AP（膽源性、輕型）。,4. 建議（4）,AP 臨床分級(jí)診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)；臨床科研用多采用于APACHE-積分和CT分級(jí)。,(二) 其他術(shù)語(yǔ),急性液體積聚：發(fā)生于病程早期,胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚,并缺乏完整包膜. 胰腺壞死：增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織. 假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚,內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周后。 胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。,三、AP 病 因,(一) 常見(jiàn)病因,膽石癥(包括膽道微結(jié)石) 酒精 高脂血癥,（二）其他病因,壺

5、腹乳頭括約肌功能不良 藥物和毒物 逆行性胰膽管造影(ERCP)后 十二指腸乳頭旁憩室 外傷性 高鈣血癥 腹部手術(shù)后 胰腺分裂 壺腹周圍癌 胰腺癌,血管炎 感染性(柯薩奇病毒,腮腺炎病毒,AIDS病毒,蛔蟲(chóng)癥) 自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合征) 1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。,（三）特發(fā)性,經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性胰腺炎，約占5%7%未能找到病因。,四、AP病因調(diào)查,詳細(xì)詢問(wèn)病史：家族史、既往史、酒精攝入史、服藥史等，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。 基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定、肝功能、血脂、血糖、血鈣；腹部B超檢查。 深入檢查：病毒測(cè)定，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)志物測(cè)定（C

6、EA、CA19-9）；CT掃描（必要時(shí)增強(qiáng)CT），ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)）胰腺外分泌功能檢測(cè)等。,五、AP 診斷流程,（一）AP臨床表現(xiàn),1. 臨床癥狀,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。 此外，AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔積液的出現(xiàn)與AP的嚴(yán)重度密切相關(guān)并提示預(yù)后不良；少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性

7、腦病的表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。,2. 體征,體征上，輕癥者僅為輕度壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Tuner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門脈高壓，脾腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。,3. 全身炎癥反應(yīng)綜合征,全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemicinflammatory response sydrome，SIRS）的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)是： 心率90次/min； 肛溫38 血白細(xì)胞12109/L或未成熟粒細(xì)胞10%； 呼吸20次/min或PCO232.33mmHg； 如滿足上述兩項(xiàng)并排除其

8、他已知因素，即可以診斷。 SIRS見(jiàn)于SAP急性反應(yīng)期和胰腺壞死繼發(fā)感染期。,腹腔間隔室 綜合征,腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)此詞由Kron于1980年首次使用。ACS是指任何原因引起的腹腔壓力升高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎等內(nèi)臟及腹壁和顱內(nèi)損害，從而出現(xiàn)的一系列病理生理綜合征。 SAP時(shí),腹腔內(nèi)壓(IAP)增加,當(dāng) 25 cm H2O 時(shí) ,就會(huì)引發(fā)臟器功能損害,出現(xiàn)ACS。本綜合征常是暴發(fā)性急性胰腺炎的重要合并癥及死亡原因之一。,（二）輔助檢查,1. 血清淀粉酶,強(qiáng)度血清淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情

9、不呈相關(guān)性?；颊呤欠耖_(kāi)放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起血清淀粉酶增高。,2. 血清脂肪酶,血清脂肪酶測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí)，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。血清脂肪酶活性與疾病的嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)。,3. 其他血清標(biāo)志物,C反應(yīng)蛋白（CRP）：發(fā)病后72小時(shí)CRP150mg/L提示胰腺組織壞死可能。敏感性達(dá)67%100%，具有簡(jiǎn)單而快速的優(yōu)點(diǎn)。 血清白介素6： 130

10、u/ml有早期診斷價(jià)值，動(dòng)態(tài)測(cè)定其水平增高提示預(yù)后不良。,4. 影像學(xué)診斷,(1) B型超聲波檢查,B超是診斷胰腺疾病的重要手段。在發(fā)病初期2448h行B超檢查，可初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，了解胰腺有無(wú)壞死、滲出、腫塊、囊腫、結(jié)石、鈣化、胰管擴(kuò)張等、了解膽道有無(wú)結(jié)石、蛔蟲(chóng)和膽管擴(kuò)張等。但B超常因急性胰腺炎時(shí)的上腹部脹氣而影響觀察，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確的判斷。,(2) CT 檢 查,推薦CT檢查作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。 根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)，分為AE 級(jí)。 A級(jí)：正常胰腺。 B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。 C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，

11、胰周輕度滲出。 D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 AC級(jí)：臨床上為MAP；D、E級(jí)：臨床上為SAP。,Balthazar CT分級(jí)系統(tǒng),胰腺壞死范圍積分為：胰腺壞死30，加2分； 50，加4分；50，加6分。 根據(jù)以上兩方面所得積分評(píng)定三級(jí)嚴(yán)重度： 級(jí)：03分；級(jí)：46分；級(jí)：7 10分,5. 建議,必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷AP中的地位.持續(xù)性上腹痛、血清淀粉酶增高、影象學(xué)改變，排除其他疾病，可以診斷本??； 臨床上不再應(yīng)用“中度AP”，或“重癥傾向”； 臨床上應(yīng)注意一部分急性胰腺炎患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP的可能

12、性。因此必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE- 指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過(guò)28kg/m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP150mg/L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。,六、臨床嚴(yán)重度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),APACHE 評(píng)分 Ranson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 C反應(yīng)蛋白（CRP） CT分級(jí) 體重指數(shù)(BMI) 胸膜滲出,1.Ranson標(biāo)準(zhǔn)：,Ranson(1974)提出預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重性的指標(biāo)11項(xiàng)(表1) 具備的指征項(xiàng)目越多，則死亡率亦越高。02項(xiàng)指標(biāo)死亡率為0.9%，34項(xiàng)指征死亡率為16%，56項(xiàng)指征死亡率為40%，78項(xiàng)指征為100%。3項(xiàng)陽(yáng)性為

13、SAP。Ranson評(píng)分分起初是建立在酒精性胰腺炎的基礎(chǔ)上的,故對(duì)膽源性胰腺炎的評(píng)價(jià)并不滿意，為此后來(lái)特別制定了膽源性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)(表2)。該標(biāo)準(zhǔn)為臨床判斷SAP提供了方便，是目前應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)。,表1、Ranson標(biāo)準(zhǔn)（酒精性）,入院時(shí) 入院后48小時(shí) 1.年齡55歲 1.HCT下降10% 2.白細(xì)胞數(shù)16109/L 2.BUN升高1.79mmol/L 3.血糖11.2mmol/L 3.血清鈣2mmol/L 4.血清LDH350IU/L 4.動(dòng)脈血PO28kPa 5.血清GOT250IU/L 5.堿缺乏4mmol/L 6.估計(jì)體液丟失6L,表2、Ranson標(biāo)準(zhǔn)（膽源性）,入院時(shí) 入院后

14、48小時(shí) 1.年齡70歲 1.HCT下降10% 2.白細(xì)胞數(shù)18109/L 2.BUN升高0.72mmol/L 3.血糖11.2mmol/L 3.血清鈣2mmol/L 4.血清LDH400IU/L 4.動(dòng)脈血PO28kPa 5.血清GOT250IU/L 5.堿缺乏5mmol/L 6.估計(jì)體液丟失4L,CT分級(jí),A級(jí)：正常胰腺。 B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。 C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D級(jí)：除C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。 E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 AC級(jí)：臨床上為MAP；D、E級(jí)：臨床上為SAP。,7

15、APACHE 評(píng)分,這Knaus創(chuàng)立的急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACH），這是一項(xiàng)根據(jù)生理測(cè)量值改變，年齡和以往健康情況來(lái)評(píng)估疾病嚴(yán)重性的方法。 APACHE評(píng)分系統(tǒng)用于疾病最初的嚴(yán)重程度和以后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率的大小。評(píng)分是由急性生理計(jì)分（APS）、年齡計(jì)分和慢性健康計(jì)分相加的總和所得。8分或8分以上為重癥病例，但許多分?jǐn)?shù)較低卻有并發(fā)癥產(chǎn)生的病例也應(yīng)屬于重癥。,急性生理學(xué)評(píng)估系統(tǒng),APS +4+3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4直腸體溫（） 41 39-40.9 38.5-38.9 3

16、6-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.929.9 動(dòng)脈血壓（kPa） 21 17-21 15-179-14 6.5-9 6.5心 率 180 140-179110-139 70-109 50-69 49呼吸頻率 5035-49 25-34 12-24 10-11 6-9 5氧合作用a:FiO20.5A-aDO2500350-490 200-349200b:FiO20.5PaO2 70 61-70 55-60 55動(dòng)脈pH 7.7 7.6-7.697.5-7.59 7.33-7.49 7.25-7.32 7.15-7.24 7.15血鈉（mmol/L） 180160-1791

17、55-159150-154 130-149 120-129 111-119 110血鉀（mmol/L）7 6-6.9 5-5.9 3.5-4.5 3-3.4 2.5-2.9 2.5肌酐（mg/dl）3.5 2.0-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 0.6 （急性腎衰時(shí)雙倍記分）血細(xì)胞比容（%） 6050-50.946-49.930-45.9 20-29.9 20白細(xì)胞計(jì)數(shù) 40 20-39.915-19.9 3-14.9 1-2.9 1 （109/L） Glasgow昏迷計(jì)分* 15-實(shí)際記分 B.年齡計(jì)分（age point）：44歲，0；4554歲，2；5564歲，3；6574歲，5

18、；75歲，6。C.慢性病計(jì)分：病人曾有嚴(yán)重器官功能衰竭或免疫功能抑制者 a.非手術(shù)或急診術(shù)后-5分；b.選擇性手術(shù)-2分*參照腦外傷昏迷的計(jì)分法,C反應(yīng)蛋白（CRP）,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血CRP水平,發(fā)病后48hCRP 150mg/L為SAP的指標(biāo).,其他指標(biāo),BMI： 28kg/m2 胸膜滲出：尤其是雙側(cè)胸腔積液,七、AP的臨床處理,1.發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù),三大常規(guī)及糞便隱血測(cè)定 肝、腎功能測(cè)定、血糖及血清電解質(zhì)測(cè)定 心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)及中心靜脈壓測(cè)定 血?dú)夥治黾靶仄?動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變 記錄24 h尿量和出入量變化 常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕/消失

19、、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)/或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以碳水化合物為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要。,2. 補(bǔ) 液,補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。包括晶體和膠體物質(zhì)以及維生素和微量元素。 補(bǔ)液量及速度應(yīng)根據(jù)病人的心功能、尿量（一般維持在0.5ml/kg/h)、生命體征及24h紅細(xì)胞壓積情況等綜合考慮。中心靜脈壓（CVP）對(duì)指導(dǎo)輸液量及速度具有積極意義，但應(yīng)考慮各種影響因素，如胸腔大量積液、呼吸機(jī)應(yīng)用、明顯腹脹等。同時(shí)應(yīng)注意低鉀、低鈣和高血糖。,3.鎮(zhèn) 痛,疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下，可注射鹽酸呱替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用

20、嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654-2等，因前者會(huì)收縮奧狄氏括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。,4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,禁食、胃腸減壓 生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張?jiān)谥匕Y急性胰腺炎治療中應(yīng)用。奧曲肽用法：首次劑量推注0.1 mg，繼以25 g 50g/h維持治療。生長(zhǎng)抑素制劑用法：首次劑量250 g，繼以250 g /h維持；停藥指證為：臨床癥狀改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。一般使用5-7d。 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張?jiān)?/p>

21、重癥急性胰腺炎時(shí)使用。 主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用，可選用抑肽酶、加貝酯等。,5.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用,由于微循環(huán)障礙在急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑(Lexipafant)、TNF-抗體（infliximab）、重組IL-10、丹參制劑等。,6. 抗生素的應(yīng)用,對(duì)于非膽源性的MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染：壞死組織的繼發(fā)感染、假性囊腫繼發(fā)感染及后期的胰腺膿腫。胰腺感染的診斷主要靠臨床癥狀和穿刺組織的細(xì)菌培養(yǎng)。 致病菌主要來(lái)源：腸道細(xì)菌移位、

22、膽道細(xì)菌逆行和血液播散。胰腺感染的致病菌主要為G-菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 應(yīng)用抗生素的原則：抗菌譜為G-菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏等。,6. 抗生素的應(yīng)用,首選方案:亞胺培南(泰能)或喹諾酮類+甲(替)硝唑; 次選方案:第三代頭孢菌素+甲(替)硝唑; 療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素或根據(jù)CT引導(dǎo)下的壞死組織染色或組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素,療程為7 14 d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。一旦確定不再有感染的依據(jù),則可停用抗生素. 要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染的診斷，根據(jù)藥敏選用抗生素。在應(yīng)用廣譜抗生素中應(yīng)觀察有無(wú)繼發(fā)真菌感染.,無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋的發(fā)熱合并下列情況應(yīng)考慮真菌感染存在： 胃腸

23、道功能長(zhǎng)時(shí)間不能夠恢復(fù)(5天) 突然意識(shí)改變或者突然視力障礙(要排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和代謝紊亂) 廣譜抗生素治療無(wú)效的高熱(要除外細(xì)菌耐藥) 無(wú)凝血功能障礙的胃腸道、呼吸道、泌尿道等部位的出等 可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)應(yīng)該對(duì)口腔粘膜、咽部、痰、尿、便、血、膽汁、創(chuàng)口分泌物、導(dǎo)管等標(biāo)本進(jìn)行真菌涂片找真菌和真菌培養(yǎng)。,7. 抗真菌感染,7. 抗真菌感染,廣譜抗生素使用超過(guò)5d也應(yīng)使用抗真菌藥物來(lái)預(yù)防真菌感染。 氟康唑?yàn)橐痪€用藥(可以靜脈滴注100-200mg /d)。 兩性菌素B為二線用藥，其主要副作用為尿特別多和低血鉀，它主要用于毛霉菌感染及特別嚴(yán)重復(fù)雜的霉菌感染，用法為第一天1-2mg靜脈滴

24、注，然后據(jù)病情每日增加2-3mg，在5-7天達(dá)到治療量(16-25mg/ d)。,8.營(yíng)養(yǎng)支持,先行腸外營(yíng)養(yǎng)，一般7 10 d， SAP患者熱量需要為8000 10000 kJ/d，50% 60%來(lái)自糖，15% 20%來(lái)自蛋白，20% 30%來(lái)自脂類，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):待血淀粉酶恢復(fù)正常、腹痛消失、腸功能恢復(fù)考慮實(shí)施。將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能量密度為4.2J/ml，如能耐受則逐步加量。應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。先給予要素飲食，從小劑量開(kāi)始，20 30 ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最

25、大可達(dá)100 ml/h。 進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白、腎功能及血常規(guī)等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量。,9.免疫增強(qiáng)劑應(yīng)用,對(duì)于重 癥病例,可選擇性應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑.,10. 預(yù)防和治療腸道衰竭,對(duì)于SAP患者，應(yīng)密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化。 及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等； 給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群： 應(yīng)用谷氨酚胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障。 同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。 病情允許下，盡可能盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。,11. 中醫(yī)中藥,單味中藥

26、如生大黃，與復(fù)方制劑如柴芍承氣湯加減被臨床實(shí)踐證明有效。禁食并不禁口服中藥。 可給予開(kāi)水50ml加中藥生大黃15-20g浸泡數(shù)分鐘后胃管內(nèi)灌注（注入后夾管1小時(shí)）或直腸內(nèi)滴注，2次/天。 柴芍承氣湯（柴胡10g、白芍10g、黃芩10g、枳實(shí)10g、厚樸10g、玄明粉10g沖、生大黃10g后下）150ml，口服2次/日，5-7天。 中藥皮硝全腹外敷，500g，2次/天，可促進(jìn)腹腔滲出液體的吸收和腹腔炎癥的局限。,12.急性膽源型胰腺炎（ABP)的內(nèi)鏡治療,推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的ABP，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在保守治療中病情惡化

27、的，應(yīng)在ERCP下行鼻膽管引流或EST（特別是年老體弱者）。,13. 全身并發(fā)癥的處理,(1) 防治急性呼吸窘迫綜合征,這是SIRS在肺部的表現(xiàn)。 當(dāng)病人呼吸困難時(shí)立即用面罩高流量吸氧；當(dāng)呼吸頻率大于35次/分、在吸氧流量達(dá)6升/分時(shí)PaO210.67kPa 而無(wú)左心功能不全時(shí)就要考慮急性肺損傷/ARDS的存在，可以開(kāi)始機(jī)械輔助通氣治療：應(yīng)用最佳呼氣末正壓（BestPEEP）給氧使得吸氧濃度40%時(shí)的PaO28kPa； 早期及時(shí)足量使用激素：可用甲基強(qiáng)的松龍160-640mg/d，輕者1-2天，重者連續(xù)3-5天； 當(dāng)肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓恢復(fù)正常時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)充膠體而限制液體輸入量。 必要時(shí)行氣

28、管鏡下肺泡灌洗術(shù)。,(2)防治急性腎功能不全,急性腎功能不全： 主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，當(dāng)肺動(dòng)脈嵌壓或中心靜脈壓恢復(fù)正常時(shí)，仍然少尿，應(yīng)該在補(bǔ)充膠體的情況下嚴(yán)格限制入水量 當(dāng)血BU每日上升30mg/dl、血鉀迅速升高或血鉀高于6.5mmol/L應(yīng)該進(jìn)行血液透析或者血液濾過(guò)透析,(3) 低血壓,與高動(dòng)力循環(huán)相關(guān)，處理包括密切的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)使用血管活性藥物。,(4) 防治彌漫性血管內(nèi)凝血,高凝期：凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間縮短、血小板粘附率和血液粘滯度增高，應(yīng)使用肝素（最好用低分子肝素）+血小板抑制藥物（潘生丁、低諾平等）； 消耗性低凝期：血小板減少、凝血酶原時(shí)間和

29、部分凝血活酶時(shí)間均延長(zhǎng)、纖維蛋白原減少、3P試驗(yàn)或DD二聚體陽(yáng)性，應(yīng)該使用肝素+補(bǔ)充凝血因子+輸注血小板； 繼發(fā)性纖溶期：早期3P試驗(yàn)陽(yáng)性、后期3P試驗(yàn)陰性、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間明顯縮短（ELT90mi）,應(yīng)該使用肝素+補(bǔ)充凝血因子+抗纖溶藥物治療。,(5) 上消化道出血,可應(yīng)用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。,(6) 防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙多發(fā)生在急性全身反應(yīng)期，常見(jiàn)原因有低磷血癥、代謝性/呼吸性堿中毒、細(xì)菌毒素中毒、真菌中樞感染、間質(zhì)性腦水腫、胰源性腦病等。 間質(zhì)性腦水腫：20%的甘露醇250-500ml加壓30-60min內(nèi)靜脈輸注，q4-6h?；?0%的甘露醇250ml與50%GS 60ml ，q3-6h交替使用1次。此外，在用20%的甘露醇后可以給予速尿iv或im,q1-1.5h。其他還可以戴冰帽、充分給氧